European Workgroup of Cardiac Intensivists

European Workgroup of Cardiac Intensivists (EWCI)
Etude prospective d’anesthésie chez les patients porteurs de stent(s) coronaire(s)
(à remplir pour chaque patient opéré et porteur de stent(s) coronaire(s))
1- PATIENT
Sexe
M
F
Date de naissance:
J
ATCD:
J
M
M
A
A
diabète
O
N
insuffisance cardiaque
O
N
arrythmie
O
N
chirurgie cardiaque
O
N
2- IMPLANTATION DE STENT(S)
Indication:
syndrome coronarien aigu oui
no
Angine de poitrine stable oui
no
Cochez
la case
Métallique nu
Date
Sirolimus
(Cypher)
Paclitaxel
(Taxus)
Autre
Diamètre x
Longueur (mm)
Artère
coronaire
(IVA, Cx, CD...)
n°1
n°2
n°3
n°4
n°5
3- ANESTHESIE
Date:
Intervention:
cardiaque
non cardiaque
pas de chirurgie
CEC
Type d’intervention :
off pump
Anesthésie:
programmée (CPA)
urgence
urgence relative
générale
ALR
locale
Agents antithrombotiques:
Cochez la case
aspirine (AAS)
ticlopidine
clopidogrel
Dose précédente/24h
Date d’arrêt
Date de reprise
Dose de reprise/24h
Substitution:
aucune
HBPM
flurbiprofène
autre
Antifibrinolytiques per-opératoires:
aucun
aprotinine
acide tranexamique
autre
autre
autre
4- INCIDENTS
Aucun
Hémorragie
Thrombose
Date:
Date:
Type:
Nécrose myocardique :
Transfusions
Nombre
antérieure
CGR
inférieure
PFC
postérieure
Plaquettes
VD
Choc cardiogénique
Reprise chirurgicale O
N
Traitement
Angioplastie percutanée
Inotropes
Assistance ventriculare
ECMO
Autre
5- EVOLUTION
favorable
séquelles
détaillez
décès
Date:
6- COMMENTAIRES
7- FEUILLE REMPLIE PAR (facultatif)
Nom :
Prénom :
e.mé l:
Centre :
Pays :
Date :