600 mg de clopidogrel au lieu de 300 mg donne un effet d’inhibition plus rapide et plus
cohérent. Nous avons envisagé des doses de charge de clopidogrel supérieures à 600
mg dans un certain nombre d’études et, pour une dose de charge unique, il semble
qu’un peu plus soit accompli lorsqu’on augmente la dose, mais d’autres études
suggèrent que la répétition de doses de, disons, 600 mg risque de mener à des effets
incrémentaux sur 2 jours. Des doses de clopidogrel de maintenance supérieures, de
150 mg par jour comparées à 75 mg par jour parviennent aussi à des niveaux moyens
d’inhibition supérieurs. Il se pose encore des problèmes chez les patients qui répondent
mal, même avec les doses de charge et de maintenance supérieures de clopidogrel, qui
n’échappent pas complètement au problème de variabilité de réponse, et cela a trait
tout autant à des facteurs génétiques, tels que l’allèle de perte de fonction CYP 2C19*2,
et aussi à des facteurs cliniques ayant trait à l’activité des enzymes CYP dans le foie
qui convertissent le clopidogrel dans son métabolite actif. Les états maladifs tels que le
diabète et l’insuffisance rénale, impactent la réponse au clopidogrel même lorsqu’on
utilise les doses plus élevées étudiées.
La pratique communément utilisée au Royaume-Uni à présent, en termes d’inhibition du
P2Y12, varie selon le type de patient, à savoir un patient souffrant d’un infarctus du
myocarde (IM) à élévation de ST faisant l'objet d’une intervention coronarienne
percutanée (PCI) primaire, et dans ce groupe, il se présente une augmentation de
l’utilisation d'une dose de charge de prasugrel et habituellement, une dose de
maintenance suivant l’endoprothèse coronarienne pour les patients souffrant d’un
infarctus du myocarde à élévation de segment ST (STEMI), tandis que chez la
population ACS sans élévation de ST, la plupart de ces patients recevront une dose de
charge de clopidogrel de 300 mg, souvent augmentée à un total de 600 mg de
clopidogrel avant une angiographie coronarienne, et ceux qui pourront faire l’objet d’une
intervention d’endoprothèse coronarienne pour le traitement de leur syndrome
coronarien aigu.
L’action rapide du prasugrel et du ticagrelor constituent clairement des bénéfices
majeurs dans le traitement des patients STEMI faisant l’objet d’une PCI primaire et je
suis d’avis que ces aspects du traitement les positionnent clairement en tant qu’options
préférentielles à l’avenir, comparées au clopidogrel, en regard à la variabilité de la
réponse. Les nouveaux agents possèdent clairement des avantages, en termes de
traitement continu jusqu’à 1 an ; au-delà d'un an, nous aurons besoin d'études plus
approfondies pour explorer les niveaux d'efficacité et de sécurité de ces médicaments,
et ceux liés à la prolongation de la thérapie.
Chez les patients ACS sans élévation de ST, nous avons clairement une bonne
évidence provenant de PLATO des bénéfices de l’utilisation du ticagrelor dès le début
et aussi des bénéfices de la prolongation de son utilisation pendant une période
pouvant atteindre 1 an, comparé au traitement au clopidogrel, ce qui réduit la mortalité
et la probabilité d’infarctus du myocarde. Je pense qu’il s’agit là de motifs poussant
fortement à considérer cette thérapie. Nous devons penser aux patients qui sont exclus
des essais cliniques et qui peuvent courir un risque élevé d’inhibition du P2Y12 de haut
niveau, et il s’agit réellement de patients chez lesquels se présente un risque augmenté