Gestion périopératoire des traitements chroniques
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Gestion périopératoire des traitements cardiovasculaires [email protected] Le comité des référentiels Recommandations Formalisées d’Experts Gestion périopératoire des traitements et dispositifs médicaux [email protected] Justification •Evolution de l’évaluation: Du diagnostic d’une pathologie……..à la prise en charge de patients traités •Gestion des traitements préopératoires repose sur Culture, dogme, littérature obsolète, cas cliniques, séries cliniques préopératoire >> postopératoire •Coût Organisationnel, Santé % de complications médicales Durée d ’arrêt des traitements: * 30 25 20 15 10 5 0 <1 jour 1-2 jours >3 jours Kennedy et al, Br J Clin Pharmacol 2000;49:353-62 Questions • Quel est le risque d’événement ? – À l’arrêt du traitement – Au maintien du traitement • Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ? • Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution, – Doit on faire appel à un spécialiste pour accord (collégialité)? • • Précautions ou modifications (Proposer une stratégie d’anesthésie et d’analgésie adaptée) – Programmée – En urgence • Proposer une stratégie de reprise du traitement – Délais – Voie d’administration (interruption du transit) Groupe I: Médicaments cardiovasculaires Bêta-bloquants Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matin de l’intervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible. DIPOM MaVS Metoprolol chez 497 patients de chirurgie vasculaire Metoprolol vs Placebo, Patients diabétiques, Chirurgie vasculaire Mortalité: OR [0,82-1,46], P=0,53 Morbi-mortalité cardiaque à 30 jours 20 15 NS % 5 0 Metoprolol Placebo Probabilité 10 Jours après randomisation Yang et al, Can J Anesth 2004 Juul and DIPOM trial group, BMJ 2006;332:1482 % des patients Objectifs de fréquence cardiaque 60 60 50 50 Ischémie myocardique 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 >80 70-80 <70 Fréquence cardiaque moyenne >10 5-10 <10 Variation absolue de la fréquence cardiaque Feringa HHH et al, Circulation 2006; 114(suppl I): I-344-I-349 Groupe I: Médicaments cardiovasculaires Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: ….Statines Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention. En cas d’interruption du transit intestinale, et en absence de forme parentérale disponible, Il est recommandé de les administrer par une sonde nasogastrique Lipid-Lowering Therapy and In-Hospital Mortality Following Major Noncardiac Surgery 200 Mortalité: Statine Gpe contrôle 2,13 3,15* OR = 0,62 [0,58-0,67] 180 160 140 Etude rétrospective n = 780 791 329 centres Survie J2 120 NNT 100 186 80 60 103 40 60 20 39 30 3 >3 0 0 1 2 Score de Lee Lindenauer PK - JAMA 2004;71:2092-99 IDM et mortalité (%) 50 40 30 Pas de traitement Bbloquant seul Statine seule Bbloquant et statine 20 10 0 0 1à2 >3 Facteurs de risque Kertai et al, Anesthesiology 2004;100:4-7 60 % de patients 50 Statines Contrôle 40 30 20 10 0 Normal Faible Modérée CPK postopératoire Sévère Groupe I: Médicaments cardiovasculaires IEC et Sartans Il est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constitue un traitement de fond de l’hypertension artérielle. Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque grave. Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte. Coriat, Anesthesiology, 1994 Bertrand, Anesth Analg, 2001 IEC A-AT1 Poursuivi Arrêté Poursuivi Arrêté 14 15 18 19 PAS préopératoire 142±9 141±7 145±22 145±12 PAS intubation 158±40 162±32 121±11 145±12 TT pour hypoTA 9* 4 19** 12 Ephédrine (mg) 10 10 15±9 10±10 Néosynéphrine (µg) na na 47±86 (n=5)* 0 HypoTA réfractaire (n) 0 0 6* 0 n * P < 0,05 ; ** P < 0,01 traitement poursuivi vs arrêté Comfere et al, Anesth Analg 2005:100:636-44 Groupe III: Pathologies Endocriniennes Antidiabétiques oraux: metformine Chirurgie mineure et actes non chirurgicaux à visée diagnostique ou thérapeutique sous anesthésies locorégionale ou générale (hors artériographie): Il n’est pas nécessaire d’arrêter la metformine la veille de l’intervention. En l’absence de complications, il est recommandé de poursuivre la metformine en postopératoire. En dehors de la chirurgie mineure, et en cas d’injection de produit de contraste iodé : Il est recommandé d’interrompre le traitement le matin de l’intervention. Elle sera réintroduite au minimum 48 heures après le geste en l’absence d’insuffisance rénale (créatininémie) et après reprise de l’alimentation (recommandations de grade B). Gestion périopératoire des patients porteurs de stents « Valeurs et préférences » Thrombose versus hémorragie Ischémie myocardique Tropo: 0,5 ng/ml AIT IDM IDM transmural Thrombose de stent AVC Décès Pansement Hématome Hématome de paroi Hb: 10 g/dl 1-4 CG >10 CG Infection Décès • Pathologie cardiovasculaire • Prévention primaire Geste invasif Neurochirurgie Artériopathie des membres inférieurs Prévention secondaire -Infarctus du myocarde -Accident vasculaire cérébral Orthopédie + Syndrome coronaire aigû Chirurgie cardiaque Chirurgie vasculaire Stent coronaire nu Stent coronaire pharmaco-actif • Risque thrombotique à l’arrêt ? • Risque hémorragique au maintien ? TAXUS TAXUS TAXUS TAXUS TAXUS I II IV V VI Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug eluting stents Subacute stent thrombosis Antiplatelet therapy discontinuation Renal failure Bifurcation lesion Diabetes LVEF (10% decrease) Stent length (1mm increase) Late stent thrombosis Antiplatelet therapy discontinuation Bifurcation lesion LVEF (10% decrease) Hazard Ratio 161 10 6 5,8 1,1 1,03 Hazard Ratio 57 8 1,1 Iakovou et al, JAMA 2005;293:2126-30 Eisenstein et al, JAMA 2007; 297: E1-E9 Les stents nus, actifs, …??.... Périopératoire Wilson S et al. JACC 2003;42:234 1236 patients présentant un SCA 4.1% Arrêt de l’Asa < 1 mois 10 ± 1.9 jours après l’arrêt 20% des cas: thrombose d’un stent classique (15,5 mois +/- 6,5) Ferrari et al, JACC 2005;45:456-9 • 30 patients: – résection pulmonaire • • • • Stents nus 47% coronaropathie asymptomatique Aspirine maintenue (66%) Arrêt clopidogrel préop 3 thromboses de stents J31 J44 J90 60 50 40 % 30 20 10 0 <30 jours 31-60 jours 61-90 jours Brichon et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006 doi:10.1016 1000 Arrêt périopératoire: aspirine et clopidogrel Arrêt spontané: aspirine et clopidogrel Arrêt spontané: clopidogrel, maintien aspirine 100 2 ans 6 mois 1 an 10 6 semaines Délai entre l'arrêt des AAP et la thrombose de stent (jours) Thromboses de stents actifs dans la littérature (2002-2006) 1 10 100 Délai entre la pose et la thrombose de stent (jours) 1000 • • 1999-2005: 574 patients stentés pour SCA Chirurgie non cardiaque dans les 2 ans : – n=192 (33%) – 93 BMS/99 DES Schouten et al, 2007;49:122-5 Risque hémorragique de l’intervention (à évaluer avec le cardiologue) Risque de thrombose du stent Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Majeur Modéré (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Majeur Intermédiaire Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC si impossible : si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Mineur Maintien aspirine et clopidogrel Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Risque de thrombose d’EC pharmaco-active Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirineclopidogrel ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible POSTENT Vichova Z, Godet G, Attof Y, Cannesson M, Lehot JJ, HC Lyon, ARCOTHOVA, GH Pitié Salpétrière • Multicentrique international • 215 patients – Chirurgie non cardiaque – 156 SA – 175 SN • 7 thromboses de stents 3,25% – 1 SA – 6 SN entre 6 et 12 mois entre 4 mois et 6 ans • • • • Rétrospectif Suivi de 2 ans post PCI 349 patients, DES Chirurgie non cardiaque • Comp Ischémiques – – – – – Décès STEMI nonSTEMI Thr Stents Revascularisation 4,6% • Fdr: Arrêt des AAP RECO • Multicentrique national • 270 patients (50% consécutifs) – – – – Chirurgie non cardiaque 127 SA 175 SN 100 S? • 1 thrombose de stent possible – 1 S? (à 5 ans) • 5,2 % événements CV Arrêt avec substitution Arrêt sans substitution Continue un AAP 100% 80% 60% 40% 20% 0% ASA + CLO CLO seul ASA SEUL Arrêt total AAP 60% <12mois >12mois 40% 20% 0% O 1-5 6-10 jours 11-15 >15 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bêta-bloquant AAP Statine IEC www.cfar.org Risque hémorragique sous AAP Le temps « Intensité du risque » Interruption du traitement ? ? hémorragique temps 12 "Life threatening and other major" 10 "TIMI major" "GUSTO severe/life threatening" 8 % 6 4 2 0 <5 jours >5 jours Interruption du clopidogrel avant PAC Fox KAA et al, Circulation 2004; 110: 1202-1208 (Data supplement) Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4 Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4 Conclusions •Il nous faut des données •Les patients stentés sont des coronariens •Les stents nus ne doivent pas être sous estimés •Il nous faut des données •Efforts sur la collégialité •Il nous faut des données •Il nous faut des données •Il nous faut des données •Il nous faut des données Gestion périopératoire des AVK Valves mécaniques • Risque annuel: 4% • Risque théorique sur 4 jours: 0,04% • Incidence observée: 0,4% (Incluant arrêt simple et anticoagulants) Dunn AS, Arch Intern Med 2003;163:901-8 n= 246 Valve mécanique n= 349 Fibrillation auriculaire n=230 Maladie thrombo-embolique veineuse 180 HNF 721 HBPM Thérapeutique 75% Prophylactique 25% Spyropoulos et al, J Thromb Haemost 2006; 4:1246-52 O’Donnell et al, Ann Int Med 2007;146:184-7 Valves mécaniques Risque élevée Risque modéré Toutes valves mécaniques • • • Le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire. Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques en deux injections quotidiennes, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques Un relais par HBPM en une seule injection n’est pas recommandé Fibrillation auriculaire Score CHADS2 8 7 6 Insuffisance cardiaque Congestive Hypertension Age 75 ans Diabète Prévention Secondaire: AIT-AVC 1 1 1 1 2 5 Warfarine Pas d'ACO %4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 ou 6 Fibrillation auriculaire Risque élevée Antécédents thromboemboliques Valvulopathies • • • Risque modéré Toute autre situation Chez les patients à risque thrombo-embolique élevé, le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire. Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques en deux injections quotidiennes, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques Chez les patients à risque modéré, le traitement par AVK peut être interrompu en préopératoire sans relais. Maladie thromboembolique veineuse Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8 Récidive de MTEV 12 % cumulé 10 8 6 4 2 0 0 30 60 90 120 150 Jours D’après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8 180 60 Risque de récidive à 3 mois 50 40 % 30 20 10 0 Sans traitement 1 mois 3 mois Fibrillation auriculaire Risque élevée EP ou TVP proximal <3 mois MTEV récidivante • • • • Risque modéré Toute autre situation Chez les patients à risque thrombo-embolique élevé, le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire. Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques Chez les patients à risque modéré, le traitement par AVK peut être interrompu en préopératoire sans relais. Si chirurgie dans le 1er mois, ou si, passé ce délai, le risque hémorragique lié à une héparinothérapie est considéré comme inacceptable, nous recommandons la mise en place d’un filtre cave • • • • • Simplification 2 classes de risque HBPM curatif possible En attendant les nouveaux anticoagulants oraux ½ vie de la RPC: 5 ans…..
