Conduite à tenir devant un traumatisme récent du tiers

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Conduite à tenir devant un traumatisme récent du tiers médian de
la face
Author : dr-jahidi
I - DEFINITION - INTERETS
Le tiers médian de la face est une région anatomique centrée par la pyramide nasale incluant de part et
d’autre: La branche montante du maxillaire supérieur, l’unguis, la masse latérale de l’ethmoïde, la paroi
interne et une partie du plancher de l’orbite. On lui attribue généralement le nom de complexe naso-
ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire.
Trois pare chocs de la face sont concernés dans ces traumatismes:
- Le pare choc supérieur ou fronto-nasal.
- Le pare choc médian représenté par la pyramide nasale.
- Le pare choc inférieur représenté par la voûte palatine et la mandibule.
Les lésions du tiers médian de la face résultent de chocs antéro-postérieurs violents. Elles concernent
surtout l’homme jeune à la suite d’accidents de circulation, d’agressions ou d’accidents de sports ou de
travail.
La pyramide nasale peut s’impacter comme un point osseux et entraîner des lésions orbitaires
latéralement et de l’étage antérieur de la base du crâne en arrière (lame criblée et toit de l’ethmoïde).
Ces lésions engagent :
* le pronostic vital par des complications immédiates hémorragiques respiratoires et neurologiques et
secondaires essentiellement infectieuses.
* Le pronostic fonctionnel par la menace des grandes fonctions oculaires, respiratoires, rhino-
sinusiennes et olfactives.
* Et enfin le pronostic esthétique.
* Ces traumatismes bénéficient aujourd’hui du progrès de l’imagerie, du développement du matériel
d’ostéosynthèse et des techniques de ramassage et de réanimation
Nous décrirons ici la conduite à tenir en urgence à l’hôpital face à un traumatisme récent et isolé du tiers
médian de la face. Il s’agit d’abord de prendre en charge les complications vitales, puis d’effectuer un
bilan lésionnel précis pour enfin réaliser le traitement spécifique précoce et adapté qui est généralement
pluridisciplinaire.
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II - ASSURER LES FONCTIONS VITALES IMMEDIATES.
L’O.R.L. peut être appelé dans deux types de circonstances : soit pour une fracture faciale dans la cadre
d’un polytraumatisé; soit pour une fracture faciale a priori isolée.
La prise en charge du polytraumatisé relève d’une approche pluridisciplinaire, l’O.R.L. interviendra
parfois dans le cadre de l’urgence pour réaliser une trachéotomie ou pour l’hémostase d’une épistaxis
importante. Mais généralement il sera appelé une fois les fonctions vitales rétablies pour s’occuper de la
fracture faciale isolée ou associée à une fracture du massif facial.
Le traumatisme facial est cliniquement évident en raison de l’oedème, des ecchymoses et des éventuelles
plaies.
Le blessé doit être considéré comme un traumatisé crânien à impact frontal. Il doit bénéficier
immédiatement d’un bilan des fonctions vitales. Il est installé en salle d’urgence, sa mobilisation est
prudente notamment rachidienne afin de ne pas aggraver d’autres lésions potentielles.
La conscience est évaluée par le score de Glasgow et le patient est monitoré avec scope et oxymètre.
En cas de détresse vitale, on réalisera rapidement, avec le réanimateur les premiers gestes de
secours (ABC) :
- Airway : libération des VAS par nettoyage de la cavité bucco-pharyngée des caillots, débris osseux,
dents ou de corps étrangers, à l’aide des doigts, de l’aspiration ou d’une pince de Magil. Mise en place
d’une canule de Guedel.
- Breath : le patient est ventilé à l’oxygène au masque, mis en position latérale de sécurité, puis
rapidement intubé. Ces manipulations imposent le contrôle préalable de l’intégrité du rachis cervical.
Lorsque l’intubation est impossible et dans les conditions d’extrême urgence, une trachéotomie rapide
peut être réalisée. Dans les mêmes conditions, la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne permet le passage
d’une petite canule mais ne protège pas les voies aériennes inférieures; elle doit être suivie d’une
trachéotomie réglée.
- Circulation : le choc hypovolémique est pris en charge par le réanimateur. Il nécessite la pose de 2
VVP pour un remplissage par des macromolécules. L’O.R.L. peut être amené à juguler une hémorragie
et protéger les voies ariennes. Le traumatisme du tiers médian de la face peut entraîner la rupture d’une
artère ethmoïdale, de la maxillaire interne ou une de ses branches, plus accessoirement de l’artère faciale.
Une épistaxis est quasiment constante
Elle est généralement minime et non dangereuse. Toutefois les lésions d’une ethmoïdale ou maxillaire
interne entraînent des épistaxis abondantes. En première intention, on réalise un tamponnement antérieur
bilatéral avec des MEROCELS. S’il s’avère insuffisant, on effectue un tamponnement antérieur et
postérieur à l’aide de sondes nasales à double ballonnet ou à défaut par un méchage classique sous
couverture antibiotique. Dans la plupart des cas, ce tamponnement est suffisant. Il est laissé en place 48 h.
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Si l’hémorragie n’est pas toujours contrôlée, l’hémostase chirurgicale sera décidée, soit d’emblée, soit
en dehors de l’urgence et selon les données de l’artériographie. La ligature de la maxillaire interne se fait
par voie tans sinusienne maxillaire Les artères ethmoïdales antérieures et postérieures sont ligaturées par
voie orbitaire interne. L’embolisation sélective pourra être réalisée par un radiologue compétent si le
territoire concerné est carotidien externe.
La lutte contre l’infection : elle repose sur le nettoyage, le parage des plaies le contrôle des
hémorragies et l’évacuation des hématomes. Selon les équipes, une antibiothérapie
prophylactique ou systématique est mise en place.
Le patient stabilisé est maintenu en surveillance stricte notamment neurologique. Un score de
Glasgow
Enfin le bilan clinique général permet de distinguer un traumatisé crânio-facial isolé d’un
polytraumatisé.
Dans tous les cas, le patient est maintenu perfusé, à jeun et bénéficie d’une antalgie à base de
prodafalgan 2g et si nécessaire, de la morphine.
III - BILAN LESIONNEL FACIAL
Il peut être réalisé une fois l’urgence vitale écartée ou d’emblée lorsqu’il n’existe pas de détresse vitale.
A) sur le plan clinique
L'interrogatoire du sujet ou des témoins permet de préciser :
- Les circonstances de survenue du traumatisme (heure, force), la nature et la direction de l’agent
vulnérant.
- Perte de connaissance immédiate ou retardée.
- Les antécédents, les traitements habituels.
- L’existence de signes fonctionnels tels une douleur localisée, une BAV qui fait craindre une atteinte du
globe, une diplopie qui fait suspecter une trouble oculomoteur ou une anosmie qui évoque un cisaillement
des voies olfactives au niveau de la lame criblée, un goût sucré dans la bouche en cas de brèche durale.
L’inspection :
- S’intéresse à l’état tégumentaire. Il peut être intact, peut présenter des ecchymoses témoins du point
d’impact ou être infiltré par un hématome en particulier dans la région péri-orbitaire. La localisation des
plaies est notée car elle peut faire redouter l’atteinte d’éléments nerveux comme le nerf sous orbitaire en
cas de plaie sous orbitaire, une lésion des voies lacrymales en cas de plaie du canthus interne. La plaie
peut aussi révéler une fracture ouverte.
- Ensuite on s’intéresse aux déformations : en s’aidant de photographies antérieures du patient.
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L’examen de face recherche une asymétrie des cavités orbitaires, examine la pyramide nasale.
L’effondrement de la racine du nez et un télécanthus ou une déformation du canthus interne évoquent un
traumatisme du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire. De profil, on recherche un
aplatissement, une inversion du rapport lèvre supérieure - lèvre inférieure révèle une fracture occluso-
faciale type Lefort II et III.
L’inspection est en général rapidement gênée par l’oedème naso-orbitaire qui s’installe quelques heures
après le traumatisme et qui masque les déformations.
La palpation :
Aux doigts gantés et vaselinés, de façon bilatérale et comparative apprécie les reliefs osseux, recherche
un point douloureux, un ressaut, une mobilité anormale, un emphysème sous-cutané et étudie la
sensibilité de la face dans les trois territoires du trijumeau. La fonction du nerf sous orbitaire est
appréciée par la sensibilité de la joue, de l’aile du nez, de la lèvre et de la gencive supérieures.
Examen général :
- La rhinoscopie antérieure, postérieure voire une nasofibroscopie examinent la muqueuse, localisent une
épistaxis, une rhinorrhée postérieure cérébro-spinale, notent un éventuel hématome de cloison qui est une
tuméfaction bleuâtre ou rougeâtre molle et sensible du septum.
- L’examen de la cavité buccale recherche des lésions muqueuses à type de plaies ou d’ecchymoses.
Un trouble de l’articulé dentaire est recherché signant le déplacement des fragments osseux portant les
dents. Une ecchymose palatine médiane évoque une disjonction intermaxillaire. On recherche une
disjonction occluso-faciale par mobilité de l’arcade supérieure. Le type I, II, et III de Lefort est
déterminé en fonction du niveau de mobilité et de stabilité nasale et fronto zygomatique.
- L’examen de l’oeil: les ecchymoses et l’oedème palpébral apparaissent très vite et peuvent gêner
l’examen de l’oeil. On recherche une plaie pénétrante du globe, des lacérations des paupières et des voies
lacrymales.
On recherche une BAV, une diplopie (test de Lancaster) par atteinte des muscles oculaires et on teste
l’oculomotricité. Une cécité unilatéral traduit une atteinte du nerf optique
l’exploration sera ultérieurement complétée par l’ophtalmologiste par des tests spécifiques.
- Les cae et les tympans sont examinés par une otoscopie à la recherche d’une fracture du rocher
associée avec otorragie, embarrure, hématome sous cutané.
- Un écoulement de LCR est systématiquement recherché. Il se manifeste par une rhinorrhée claire eau
de roche en goutte à goutte augmentant lors de la pression jugulaire et la position tête en avant. Le test à
la bandelette révèle la teneur en sucre. En cas de saignement associé, le test de la compresse montre une
tache rosée centrale entourée d’un halo plus clair. Cet écoulement signe la brèche ostéo-durale qui peut
être localisée soit au niveau de la lame criblée ou du toit de l’ethmoïde ou encore au niveau de la paroi
postérieure du sinus frontal.
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B) sur le plan paraclinique
* L’imagerie médicale
Permet le diagnostic de certitude des fractures, l’évaluation des déplacements et le contrôle après
traitement.
- La radiologie standard permet un débrouillage des lésions grâce à aux incidences classiques : face
haute, Blondeau, profil, Hirtz, panoramique dentaire. On réalisera aussi un cliché bouche ouverte et un
rachis cervical.
- Le scanner en coupes axiales et coronales donne un bilan lésionnel très précis. Il peut être demandé en
première intention. Il donne de meilleures images des lésions osseuses et permet de dépister les lésions
intracrâniennes : hématome, contusion cérébrale, pneumo-encéphale. L’imagerie 3D permet de juger
l’importance des déplacements.
- L’artériographie: peut s’avérer nécessaire en cas d’épistaxis incoercible dans un intérêt diagnostic et
thérapeutique (par embolisation de l’artère responsable).
* Le bilan biologique
Il termine le bilan paraclinique. Il permet d’apprécier le retentissement du traumatisme et réalise un bilan
pré-opératoire (hémogramme, ionogramme, fonction rénale, groupage et bilan de coagulation).
C) au terme de ce bilan les fractures sont évoquées.
- fracture des os propres du nez : associantune épistaxis, une déformation et une douleur à la palpation.
Un hématome de la cloison doit être systématiquement cherché.
- fracture des branches montantes du maxillaire supérieur : s’objective par un enfoncement à la
pression.
- fracture ethmoïdale.
- fracture du sinus frontal : une ou plusieurs parois.
- fracture de la paroi interne de l’orbite.
- fracture de lefort : intéressent surtout le tiers moyen de la face mais peuvent s’étendre au tiers médian.
IV - TRAITEMENT
Après avoir écarté l’urgence vitale, le traitement aura un double but :
- Fonctionnel par restauration de la dynamique et la statique du globe oculaire, le drainage lacrymal, la
respiration, la phonation et la mastication.
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