Questionnaire Densitométrie - cse-radiologie.com

Depuis le 1
er
juillet 2006, l'ostéodensitométrie par
méthode biphotonique est prise en charge
uniquement dans certaines conditions, par
l'Assurance Maladie, sur prescription médicale, pour
les patients à risques, et non systématiquement.
Dans quels cas l'ostéodensitométrie est-elle
prise en charge par l'Assurance Maladie ?
1 - Pour un 1
er
examen : Quel que soit le sexe ou l’âge
• Découverte d’une fracture vertébrale sans
contexte traumatique ni tumoral évident ;
• Antécédent personnel de fracture périphérique
sans traumatisme majeur ;
• Corticothérapie systémique prescrite pour une
durée d'au moins 3 mois consécutifs, à une dose
≥ 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone ;
• Antécédent de pathologie ou de traitement
inducteur d'ostéoporose : Hypogonadisme prolongé,
hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme,
hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse
imparfaite.
2 - Chez la femme ménopausée :
• Antécédent de fracture du col fémoral sans
traumatisme majeur chez un parent au 1
er
degré ;
• Indice masse corporelle < 19 (IMC = poids/taille
2
)
• Ménopause avant 40 ans
• Antécédent de prise de corticoïdes d'une durée
d'au moins 3 mois consécutifs, à une dose
≥ 7,5 mg/jour équivalent prednisone.
3 - Pour un 2
ème
examen :
• A l'arrêt du traitement anti-ostéoporotique
• Chez la femme ménopausée 3 à 5 ans après la
réalisation de la 1
ère
en cas d’apparition de
nouveaux facteurs de risque.
⇒
⇒⇒
⇒ Dans tous les autres cas, l’examen ne sera pas
pris en charge.
Questionnaire patient
À remplir avant l’examen
Examen
Délai entre le 1
er
et 2
ème
examen :
NOM :
Prénom :
Date de naissance : Age :
Poids : kg Taille : cm
Sexe : M F IMC :
Age de la ménopause :
Traitement anti-ostéoporotique
 En cours : Oui Non
 Molécule :
 THS : Oui Non
• Type :
• Posologie :
• Durée :
 Antécédents personnels
• Fractures vertébrales
Oui Non
Nombre de fractures :
• Fractures périphériques
Oui Non
Siège :
• Corticothérapie
En cours : Oui Non
Antérieure : Oui Non
Type :
Posologie :
Durée :
• Pathologie inductrice
Hyperthyroïdie
 Hypercorticisme
 Hyperparathyroïdie
 Ostéogénèse imparfaite
 Autre :
 Fracture du col au 1
er
degré : Oui Non
 Antécédents Familiaux : Oui Non
Examen pris en charge
Examen Non pris en Charge
Date :
Signature :