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Le Courrier de la Transplantation - Volume X - n
o 2 - avril-mai-juin 2010
81
Revue
de pre
Les auteurs ont ensuite analysé l’effet de
l’âge du donneur sur les résultats de la
TH, en distinguant donneurs ayant plus de
60 ans (greffons “marginaux”, n = 84) et
moins de 60 ans (n = 187). La survie des
patients a été comparable chez les patients
recevant un greffon plus ou moins âgé.
Les lésions histologiques à 5 et 10 ans
étaient également comparables entre les
deux groupes, sauf en ce qui concerne l’in-
ammation portale, plus fréquente chez
les receveurs de greffons âgés.
Commentaires. Ces données conrment
que la consommation excessive d’alcool
après TH réduit, mais seulement tardive-
ment, la survie du receveur. L’équipe de
Montpellier (S. Faure et al., American
Transplant Congress 2010, A759 actua-
lisé) a récemment rapporté des résultats
comparables : la consommation excessive
d’alcool (> 20 g/j chez la femme et > 30 g/j
chez l’homme), notée chez 13 % de leurs
patients, réduisait la survie à 10 mais pas
à 5 ans (survie à 5 et 10 ans de 84 % et
49%, respectivement, chez les buveurs,
versus 86 % et 75 % pour les non-buveurs).
Dans leur travail, consommation excessive
d’alcool, diabète post-TH et utilisation de
ciclosporine étaient les trois facteurs indé-
pendants associés à la surmortalité.
Les données du présent travail suggèrent de
plus que l’utilisation d’un greffon plus âgé
(provenant de donneurs de plus de 60 ans)
permet des résultats aussi bons que ceux
obtenus avec un greffon plus jeune, dans
ce contexte de TH pour maladie alcoolique
du foie. Il est connu que les greffons âgés
sont plus sensibles aux lésions d’ischémie-
reperfusion et développent une brose plus
rapide en cas de récidive virale C. L’ad-
dition des effets de l’âge du donneur et
de l’alcoolisation du receveur n’a pas été
analysée dans le présent travail (proba-
blement par défaut d’effectifs). Toutefois,
globalement, les patients porteurs d’une
maladie alcoolique du foie sont de bons
candidats pour recevoir des greffons âgés.
Y. Calmus, Paris
❒❒
Schmeding M et al. Liver transplantation for
alcohol-related cirrhosis: a single centre long-term
clinical and histological follow-up. Dig Dis Sci 2010,
May 25 [Epub ahead of print].
Conversion à une monothérapie
par évérolimus pour insuffisance
rénale chez le transplanté
hépatique
I
l s’agit d’un essai randomisé évaluant
l’effet sur la fonction rénale d’un arrêt
programmé précoce (à partir de J10) de
la ciclosporine au profit d’une mono-
thérapie par évérolimus (Evr) [contre la
poursuite d’une immunosuppression clas-
sique à base de ciclosporine (CsA), avec
ou sans mycophénolate mofétil (MMF)]
en transplantation hépatique (TH) de
novo. La conversion s’est faite de J10 à
J30, environ, dans le groupe Evr. Soixante-
dix-huit patients (d’une cohorte de 111)
ont été randomisés (randomisation 2/1 ;
Evr : n = 52 ; CsA : n = 26).
Tous les patients ont reçu du basiliximab
20 mg à J0 et J5, des corticoïdes (bolus de
500 mg, puis dose régressive jusqu’à l’arrêt
à J35). La dose initiale de CsA a été de
2 mg/kg/j, pour atteindre une concentration
sanguine résiduelle (C0) de 100 ± 25 ng/
ml. Dans le groupe 1 (conversion), la dose
initiale d’Evr (à J10) a été de 2 mg/j, avec
un objectif de C0 de 6-10 ng/ml. La dose
a été augmentée pour obtenir un C0 de
8-12 ng/ml après interruption de la CsA,
et jusqu’à 6 mois, puis réduite pour revenir
à une C0 de 6-10 ng/ml ensuite. La dose
de CsA a été maintenue pour obtenir une
C0 de 100 ± 25 ng/ml jusqu’à J30, puis
interrompue. Dans le groupe 2 (traitement
CsA standard), la dose de CsA a été ajustée
pour obtenir une C0 de 225 ± 25 ng/ ml
jusqu’à J30, puis de 200 ± 25 ng/ml
jusqu’à 6 mois, puis de 150 ± 25 ng/ml
ensuite. En cas d’effets indésirables de
l’anticalcineurine, la dose de CsA pouvait
être réduite de 50 % environ, sous couvert
de MMF (2 g/j puis 1 g/j). Le critère d’ef-
cacité principal de jugement a été la fonc-
tion rénale estimée par la clairance calculée
à 12 mois. Les critères secondaires ont été
l’incidence de l’insufsance rénale chro-
nique de stade 3 (< 60 ml/mn/1,73 m
2
),
et un critère combiné associant incidence
du rejet aigu, perte du greffon ou décès du
patient à 6 et 12 mois.
Le critère combiné (absence d’échec)
à 1 an a été de 75 % dans le groupe
Evr versus 69,2 % dans le groupe CsA
(p = 0,36). La survie du patient a été simi-
laire dans les deux groupes. La clairance
calculée (mean modication of diet in
renal disease, MDRD4) était signicati-
vement meilleure dans le groupe Evr à 1 an
(87,7 ± 26,1 versus 59,9 ± 12,6 ml/ mn ;
p < 0,001). L’incidence d’insuffisance
rénale de stade ≥ 3 (taux de filtration
glomérulaire calculée < 60 ml/mn) était
plus élevée dans le groupe CsA à 3 mois
(54,2 % versus 12,5 % ; p < 0,001), 6 mois
(56,5 % versus 17,8 % ; p = 0,003) et 1 an
(52,2 % versus 15,4 % ; p = 0,005). L’inci-
dence du rejet aigu histologiquement
prouvé a été faible et similaire dans les
deux bras : 5,7 % dans le bras Evr (à J40,
J54 et J87, 2 minimes et 1 modéré), et
7,7 % dans le bras CsA, à J41 et 8 mois,
tous deux modérés. Les complications
ont été comparables dans les deux bras,
à l’exception des thromboses de l’artère
hépatique, plus fréquentes dans le bras
CsA (15,2 % versus 1,9 % ; p = 0,04),
une donnée difcilement explicable. Le
taux de sortie d’étude dans le bras Evr
était de 27 %.
Commentaires. L’interruption précoce
de la CsA (J10 à J30) avec passage en
monothérapie Evr permet donc d’épargner
la fonction rénale sans augmenter le risque
de rejet et des autres complications liées
à l’immunosuppression, avec un taux de
sortie d’essai (27 %) plus modeste que dans
les essais précédents. L’amélioration de la
fonction rénale est attendue, surtout dans
un essai où la conversion a été précoce,
avant l’apparition de lésions rénales dé-
nitives liées aux anticalcineurines. L’ab-
sence d’effets indésirables importants et
la fréquence relativement faible des sorties
d’essai sont probablement liées aux taux
“raisonnables” de l’Evr dans cet essai
(résiduelle 10,5 ± 3,8 ng/ ml à J30-J180 et
9,9 ± 3,0 ng/ml à J180-J365). En revanche,
le faible taux de rejet dans le bras Evr
monothérapie est plus inattendu. Cette
donnée mérite d’être conrmée.
Y. Calmus, Paris
❒❒
Masetti M et al. Early withdrawal of calcineurin
inhibitors and everolimus monotherapy in de novo
liver transplant recipients preserves renal function.
Am J Transplant 2010. May 10.