transplantation rénale

MODULE UROLOGIE NEPHRO.
TRANSPLANTATION RENALE.
23 MAI 2006.
I) LE BILAN PRE-GREFFE.
A) Objectifs.
 Évaluation clinique du receveur : possibilité de greffe ? (comorbidité).
 Évaluation immunologique : Accessibilité au greffon ?
B)



Éliminer une contre-indication évidente.
Cancers évolutifs ou récents (à discuter).
Cardiopathie ischémique ou atteintes vasculaires périphériques instables.
Impossibilité psychologique à suivre le traitement.
C)
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
Évaluation immunologique.
Antécédents de transfusions.
Antécédents de greffe préalable.
Groupe sanguin.
Anticorps anti HLA.
Sérologie CMV, EBV...
Déterminer :
o le risque immunologique.
o La facilité d'accès au greffon.
o La durée d'attente potentielle.
o Le degré de priorité.
II) ASPECT TECHNIQUE CHIRURGICALE.
 Implantation du greffon en Fosse iliaque : greffe hétéro topique.
 Rein naturel reste en place sauf infectieux ou polykystose.
III) AU TERME DU BILAN.
 Choix du type de greffon : donneurs vivants ou cadavériques.

Inscription sur la liste nationale.
A)
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
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
Donneur vivant.
Risque.
Réduction de l'attente voir greffe préemptive.
Accessibilité au greffon pour les patients immunisés.
Résultats.
Encadrement +++.
Cadre légal :
o couple.
o Parents enfants.
o Frère soeur.
o Concubinage de plus de deux ans.
Un tribunal vérifie puis passage devant un comité d'éthique.

B)



Reins de cadavres.
Mort encéphalique (EEG et ou artério cérébrale).
Accord du défunt ou de la famille.
En l'absence de contre-indication :
o atteinte virale.
o Atteinte néoplasique...
C) Choix du receveur.
 Règles de répartition des greffons.
 National :
o règles ABM (centre des greffés).
o Enfant.
o Hyperimmunisé.
o Double greffé.
IV) SURVIE DU GREFFON.
 60 % de greffon fonctionnel à 10 ans si cadavre.
 70 % de greffon fonctionnel à 10 ans si donneurs vivants.
V) TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS.
 Prophylactique :
o induction puis entretien.
o Prévenir le rejet.
 Curatif : traitement du rejet.
 Nombreux médicaments, nombreux mode d'action, association de médicaments :

o sérum anti lymphocytaire.
o Ciclosporine (Neoral*).
o Tacrolimus (Prograf*).
o Azathiopine (Imurel*).
o Mycophénolate (Ellset*).
o Corticoïdes.
Traitement à vie.
VI) COMPLICATIONS APRES GREFFE.
A) J0-J30.
 Rejet hyper aigu.
 Retards de fonctionnement du greffon :
o facteurs liés au donneur.
o Facteurs liés au prélèvement.
o Facteurs liés à la conservation.
o Facteurs liés au receveur.
B) M1-M3.
 Rejet :
o Suspicion clinique : preuves histologiques (biopsie).
o 20 % des patients.
o Traitement curatif : rejets cortico-sensibles ou cortico-résistants.
o Rôle délétère sur la survie du greffon.
 Infections bactériennes :
o favorisées par la corticothérapie.
o Plaies et parois.
o Septicémie.
o Pneumopathie.
o Urinaire.
o Tuberculose : forme milliaire.

o CMV = 30 % vers 4-8 ème semaines :
 primo-infection, réactivation, réinfection.
 Fièvre, leucopénie, thrombopénie, cytolyse hépatique.
 Atteinte parenchymateuse : poumons, tube digestif.
 Traitement spécifique : ganciclovir curatif et ou préventif.
o Herpès.
o Zona.
Infection fongique et parasitaire :
o
o
o
o
pneumopathie à pneumocystis carinii.
Infection à candida.
Aspergillose pulmonaire.
Traitement prophylactique : Bactrim* les premiers mois de la greffe.
C) 3 à 6 mois, voir +.
 Cardio-vasculaire :
o HTA (60 %).
o Artérite.
 Métaboliques :
o diabète cortico induit.
o Lipidique.
 Cancer :
o lympho prolifération : 1 à 2 %, rôle de l'EBV.
o Cancer cutané : spinocellulaire, basocellulaire.
o Cancer gynécologique.
o Autres cancers.
 Disjonction chronique du greffon.
o Néphropathie chronique du greffon.
VII) MORTALITE.
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3 à 5 % à 1 an : causes infectieuses.
10 % à 10 ans :
o cardio-vasculaire.
o Cancer.
Espérance de vie supérieure à la dialyse.
Qualité de vie pour le patient (dialyse).