Avant propos J.D Guelfi , J. Costentin, J.L Terra

L’Encéphale (2009) Supplément 3, S85–S86
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e m - c o n s u l t e . c o m / p r o d u i t / e n c e p
Avant propos
J.D Guelfi, J. Costentin, J.L Terra
Récemment encore, le psychiatre prenant en charge un
patient souffrant de schizophrénie était confronté à l’alternative constituée par les formes orales ou les formes
retards de quelques neuroleptiques. Des recommandations,
la synthèse des résultats issus d’études accumulées au fil
des années, venaient éclairer son choix : un choix fondé sur
des preuves mais aussi son expérience.
Depuis la commercialisation de la première forme à
action prolongée des antipsychotiques non neuroleptiques,
le clinicien est confronté à une autre alternative, l’administration orale ou parentérale.
Les nouvelles questions qu’il se pose sur les critères de
choix n’ont pas de réponses toutes faites. Les études sont
peu nombreuses, les synthèses de la littérature n’aboutissent pas à des preuves scientifiques de grade élevé. On est
encore à l’heure des hésitations quant au cheminement
vers la meilleure décision thérapeutique.
Face à ce constat un groupe d’experts français, sous le regard
d’un expert international s’est penché sur cette importante
question. Le but était d’examiner les étapes de la décision thérapeutique et de rassembler pour chacune d’elles les arguments
jouant en faveur ou en défaveur de chaque bras de l’alternative.
Force est de constater que le clinicien est assez démuni de
recommandations fermes ; il doit aussi en cette matière recourir
à une large base de données pour nourrir sa décision.
Les experts rassemblés en cinq groupes se sont astreints
à répondre aux questions suivantes :
1) Quels sont les critères d’utilisation des APAP ?
2) Comment évaluer la qualité de l’observance ?
Aucun auteur n’a déclaré de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
3) Comment prendre la décision du recours à un APAP ?
4) Quels sont les facteurs limitant le recours à un APAP
et comment les dépasser ?
5) Comment prescrire un APAP ?
L’ambition de cet avis d’experts est restée modeste,
tout en ayant le souci d’apporter aux cliniciens les meilleurs
repères existant à l’heure actuelle pour les guider avec
souplesse dans leurs décisions thérapeutiques fondées sur
une évaluation attentive du rapport risque/bénéfice.
Le cheminement de notre réflexion à propos de la situation des antipsychotiques à action prolongée dans l’arsenal
thérapeutique actuel nous a successivement conduit à
mesurer le chemin parcouru depuis la naissance du premier
neuroleptique ; puis à mieux cerner les critères d’utilisation des formes à action prolongée des produits les plus
récents ; et enfin à répertorier les meilleurs moyens dont
nous disposons pour évaluer, chez les patients schizophrènes, la qualité de l’observance médicamenteuse.
Nous avons ensuite envisagé les arguments, habituellement retenus lorsqu’on décide de prescrire un APAP, les
facteurs qui limitent, encore aujourd’hui, le recours à
cette modalité de chimiothérapie, les aspects pratiques de
ce type de prescription et enfin la surveillance de la
conduite du traitement.
Du médicament qui « saisit le nerf », du neuroleptique
qui entraîne une indifférence psychomotrice voire une
sédation générale, qui réduit les hallucinations et idées
délirantes et qui suscite des symptômes neurologiques de
S86
type extrapyramidal, nous sommes passés à des produits
plus spécifiquement antipsychotiques, bloquant certes les
récepteurs dopaminergiques mais de façon variable selon
le type du récepteur concerné et la voie dopaminergique
préférentiellement affectée, bloquant de plus, là aussi de
façon variable, les récepteurs sérotoninergiques 5HT2, ou
les récepteurs cholinergiques muscariniques.
Suivant l’avis du pharmacologue nous pouvons considérer que les nouveaux médicaments antipsychotiques ne
sont plus – à strictement parler – des produits neuroleptiques. Leur absence d’effets neurologiques, du moins aux
doses thérapeutiques usuelles, représente un authentique
progrès thérapeutique. Un autre progrès est survenu avec
la possibilité de disposer - pour les nouveaux antipsychotiques - de formes à libération prolongée.
Plusieurs méta-analyses ont évalué l’impact des APAP
sur les taux de rechutes des patients atteints de schizophrénie.
La mise au point de formes à action prolongée d’agents
neuroleptiques conventionnels avait déjà permis, au cours
des années 70-80, un élargissement de l’arsenal thérapeutique utillisé en particulier chez les patients réticents aux
traitements et peu compliants.
L’état des lieux de l’observance médicamenteuse dans
la pathologie schizophrénique constitue encore actuellement une réelle préoccupation. En atteste la revue des travaux effectués sur les facteurs de mauvaise observance et
sur les moyens d’évaluer celle-ci avec suffisamment de
finesse.
J.D Guelfi, J. Costentin, J.L Terra
Cette réflexion a permis de dégager plusieurs pistes
destinées à améliorer l’adhésion au traitement proposé, la
qualité de l’alliance thérapeutique et la régularité des prises médicamenteuses.
Certes, divers facteurs viennent encore alimenter les
réserves à la prescription des produits antipsychotiques
atypiques à action prolongée. Ils ont été passés en revue
ainsi que les diverses façons de les dépasser.
Le groupe de travail a enfin élaboré des recommandations précises à propos de la décision de la prescription et
du suivi.
La prise de décision est intimement liée à l’évaluation
des rapports bénéfices/risques respectifs du maintien de la
forme orale du produit comparé à l’instauration d’un
APAP.
La prescription elle-même et les modalités du suivi
requièrent une information de qualité, délivrée au patient
et à son entourage. Ces informations devront être les plus
précises possible : elles concernent aussi bien les troubles
qui relèvent d’un tel traitement que les modalités thérapeutiques particulières qui seront envisagées.
Des interventions à visée psychoéducative se sont développées au cours des dernières années pour nombre d’affections qui requièrent des traitements au long cours
comme le diabète, l’hypertension artérielle, le trouble
bipolaire ou la schizophrénie.
Dans tous ces domaines de meilleurs résultats sont
obtenus lorsqu’on parvient à associer à un traitement bien
adapté, une observance suffisante et une alliance thérapeutique de qualité.