Avant propos J.D Guelfi , J. Costentin, J.L Terra

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L’Encéphale (2009) Supplément 3, S85–S86
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Avant propos
J.D Guelfi , J. Costentin, J.L Terra
Récemment encore, le psychiatre prenant en charge un
patient souffrant de schizophrénie était confronté à l’al-
ternative constituée par les formes orales ou les formes
retards de quelques neuroleptiques. Des recommandations,
la synthèse des résultats issus d’études accumulées au fi l
des années, venaient éclairer son choix : un choix fondé sur
des preuves mais aussi son expérience.
Depuis la commercialisation de la première forme à
action prolongée des antipsychotiques non neuroleptiques,
le clinicien est confronté à une autre alternative, l’admi-
nistration orale ou parentérale.
Les nouvelles questions qu’il se pose sur les critères de
choix n’ont pas de réponses toutes faites. Les études sont
peu nombreuses, les synthèses de la littérature n’aboutis-
sent pas à des preuves scientifi ques de grade élevé. On est
encore à l’heure des hésitations quant au cheminement
vers la meilleure décision thérapeutique.
Face à ce constat un groupe d’experts français, sous le regard
d’un expert international s’est penché sur cette importante
question. Le but était d’examiner les étapes de la décision thé-
rapeutique et de rassembler pour chacune d’elles les arguments
jouant en faveur ou en défaveur de chaque bras de l’alternative.
Force est de constater que le clinicien est assez démuni de
recommandations fermes ; il doit aussi en cette matière recourir
à une large base de données pour nourrir sa décision.
Les experts rassemblés en cinq groupes se sont astreints
à répondre aux questions suivantes :
1) Quels sont les critères d’utilisation des APAP ?
2) Comment évaluer la qualité de l’observance ?
3) Comment prendre la décision du recours à un APAP ?
4) Quels sont les facteurs limitant le recours à un APAP
et comment les dépasser ?
5) Comment prescrire un APAP ?
L’ambition de cet avis d’experts est restée modeste,
tout en ayant le souci d’apporter aux cliniciens les meilleurs
repères existant à l’heure actuelle pour les guider avec
souplesse dans leurs décisions thérapeutiques fondées sur
une évaluation attentive du rapport risque/bénéfi ce.
Le cheminement de notre réfl exion à propos de la situa-
tion des antipsychotiques à action prolongée dans l’arsenal
thérapeutique actuel nous a successivement conduit à
mesurer le chemin parcouru depuis la naissance du premier
neuroleptique ; puis à mieux cerner les critères d’utilisa-
tion des formes à action prolongée des produits les plus
récents ; et enfi n à répertorier les meilleurs moyens dont
nous disposons pour évaluer, chez les patients schizophrè-
nes, la qualité de l’observance médicamenteuse.
Nous avons ensuite envisagé les arguments, habituelle-
ment retenus lorsqu’on décide de prescrire un APAP, les
facteurs qui limitent, encore aujourd’hui, le recours à
cette modalité de chimiothérapie, les aspects pratiques de
ce type de prescription et enfi n la surveillance de la
conduite du traitement.
Du médicament qui « saisit le nerf », du neuroleptique
qui entraîne une indifférence psychomotrice voire une
sédation générale, qui réduit les hallucinations et idées
délirantes et qui suscite des symptômes neurologiques de

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type extrapyramidal, nous sommes passés à des produits
plus spécifi quement antipsychotiques, bloquant certes les
récepteurs dopaminergiques mais de façon variable selon
le type du récepteur concerné et la voie dopaminergique
préférentiellement affectée, bloquant de plus, là aussi de
façon variable, les récepteurs sérotoninergiques 5HT2, ou
les récepteurs cholinergiques muscariniques.
Suivant l’avis du pharmacologue nous pouvons considé-
rer que les nouveaux médicaments antipsychotiques ne
sont plus – à strictement parler – des produits neurolepti-
ques. Leur absence d’effets neurologiques, du moins aux
doses thérapeutiques usuelles, représente un authentique
progrès thérapeutique. Un autre progrès est survenu avec
la possibilité de disposer - pour les nouveaux antipsychoti-
ques - de formes à libération prolongée.
Plusieurs méta-analyses ont évalué l’impact des APAP
sur les taux de rechutes des patients atteints de schizo-
phrénie.
La mise au point de formes à action prolongée d’agents
neuroleptiques conventionnels avait déjà permis, au cours
des années 70-80, un élargissement de l’arsenal thérapeu-
tique utillisé en particulier chez les patients réticents aux
traitements et peu compliants.
L’état des lieux de l’observance médicamenteuse dans
la pathologie schizophrénique constitue encore actuelle-
ment une réelle préoccupation. En atteste la revue des tra-
vaux effectués sur les facteurs de mauvaise observance et
sur les moyens d’évaluer celle-ci avec suffi samment de
fi nesse.
Cette réfl exion a permis de dégager plusieurs pistes
destinées à améliorer l’adhésion au traitement proposé, la
qualité de l’alliance thérapeutique et la régularité des pri-
ses médicamenteuses.
Certes, divers facteurs viennent encore alimenter les
réserves à la prescription des produits antipsychotiques
atypiques à action prolongée. Ils ont été passés en revue
ainsi que les diverses façons de les dépasser.
Le groupe de travail a enfi n élaboré des recommanda-
tions précises à propos de la décision de la prescription et
du suivi.
La prise de décision est intimement liée à l’évaluation
des rapports bénéfi ces/risques respectifs du maintien de la
forme orale du produit comparé à l’instauration d’un
APAP.
La prescription elle-même et les modalités du suivi
requièrent une information de qualité, délivrée au patient
et à son entourage. Ces informations devront être les plus
précises possible : elles concernent aussi bien les troubles
qui relèvent d’un tel traitement que les modalités théra-
peutiques particulières qui seront envisagées.
Des interventions à visée psychoéducative se sont déve-
loppées au cours des dernières années pour nombre d’af-
fections qui requièrent des traitements au long cours
comme le diabète, l’hypertension artérielle, le trouble
bipolaire ou la schizophrénie.
Dans tous ces domaines de meilleurs résultats sont
obtenus lorsqu’on parvient à associer à un traitement bien
adapté, une observance suffi sante et une alliance théra-
peutique de qualité.