Discussion J.-M. Vanelle

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L’Encéphale (2007) Supplément 2, S67-S69
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pourraient avoir des propriétés nouvelles : réduction du
risque suicide ou du craving, amélioration des cognitions.
Observance et antipsychotiques atypiques
L’une des données importantes de la littérature récente sur
l’observance est qu’il ne semble pas exister de changement
majeur avec les antipsychotiques atypiques par rapport aux
conventionnels.
L’étude de Valenstein et al. [5] porte sur 63 214 patients,
vétérans américains, recevant un (78 % des cas) ou deux
neuroleptiques sur 12 mois. L’outil de mesure de l’obser-
vance utilisé est le MPR (nombre de jours de traitement
délivré par la pharmacie/nombre de jours de traitement
prescrit). Il révèle sous neuroleptiques conventionnels et
sous antipsychotiques atypiques un niveau d’observance
équivalent : le MPR moyen est de 0,81 sous neuroleptiques
conventionnels et de 0,79 sous atypiques. La proportion de
patients avec une mauvaise observance (MPR < 0,80) est de
37,8 % sous conventionnels et de 41,5 % sous atypiques.
Seule la clozapine s’accompagne d’une bien meilleure
observance (MPR moyen de 1,01, le taux de patients avec
un MPR < 0,80 étant de seulement 4,6 %), ce qui peut être
lié à la médicalisation importante rattachée à cette médi-
cation, ou à la plus grande effi cacité du produit.
Cette étude montre également, pour les patients pas-
sant d’un neuroleptique conventionnel à un antipsychoti-
que atypique (n = 1 661), une diminution (de 46 à 40 %) de
la mauvaise observance, alors qu’une détérioration de
Discussion
J.-M. Vanelle
Hôpital Saint-Jacques, 85 rue Saint-Jacques, 44093 Nantes cedex
L’observance des patients psychotiques est un problème
majeur, souligné déjà lors de la première Conférence de
Consensus en France sur le traitement au long cours des
schizophrénies [1] : « 25 à 60 % des patients présentent une
mauvaise observance, ce qui est responsable de la plupart
des rechutes et réhospitalisations ». Comme la tolérance
des médicaments est déterminante pour l’observance, la
manière dont les neuroleptiques atypiques ont modifi é ce
paramètre mérite d’être précisée.
La prise en compte de l’état somatique des schizophrè-
nes est désormais plus systématique, avec une meilleure
connaissance de leur surmortalité, liée en partie à des fac-
teurs de risque propres, en particulier addictifs (tabac,
autres toxiques).
Les exigences actuelles vis-à-vis de la chimiothérapie
sont également plus importantes, en particulier en terme
de rapport effi cacité/tolérance.
Il faut rappeler les remarquables intuitions de Delay et
Deniker [3] car leur défi nition des neuroleptiques intégrait
non seulement leurs effets thérapeutiques, mais aussi leurs
effets indésirables et leur mécanisme d’action sous-cortical.
Les antipsychotiques atypiques ont, par défi nition, un
profi l de tolérance différent des neuroleptiques classiques.
Moins inducteurs de troubles neurologiques, ils ont des
effets indésirables plus marqués dans d’autres domaines
(métabolique, cardiologique), sans être totalement dépour-
vus des effets indésirables classiques des conventionnels
(survenue d’un syndrome malin par exemple). Ils peuvent
être par ailleurs révélateurs d’une morbidité associée, et
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de confl its d’intérêts.
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l’observance (de 49 à 64 %) s’observe lors du passage
inverse (n = 504).
Facteurs d’amélioration de l’observance
Pitschel-Walz et Kissling [4] montrent un bénéfi ce de la psy-
cho-éducation sur l’observance, avec une réduction des
réhospitalisations à 12 et 24 mois. Les patients de cette
étude recevaient 8 séances de psychoéducation, incluant
systématiquement la famille.
L’importance de l’alliance thérapeutique avait été sou-
lignée dès la Conférence de Consensus de 1994 [1] ; elle est
confi rmée par une étude anglaise de Day et al. [2]. D’autres
facteurs retentissent négativement sur l’observance : l’im-
portance des troubles cognitifs, la polypharmacie et les
effets indésirables du traitement. Par contre, un rôle essen-
tiel favorable semble dévolu à l’amélioration globale du
patient, à la qualité de son insight et à son niveau de
conscience de la maladie.
Schizophrénies, problèmes somatiques
et antipsychotiques atypiques
Indépendamment des effets délétères du traitement anti-
psychotique, la comorbidité entre schizophrénies et certai-
nes pathologies somatiques (diabète, syndrome métabolique)
est connue.
Si certains antipsychotiques de seconde génération
entraînent plus de syndrome métabolique et d’allongement
de l’espace QT que les antipsychotiques conventionnels, on
observe aussi avec certains d’entre eux des effets secon-
daires anciennement décrits, comme des effets extra-pyra-
midaux, volontiers dose-dépendants.
Il en résulte une légitime « médicalisation » de la prise
en charge, incluant un examen clinique et une surveillance
paraclinique (biologie, ECG), sans négliger un interroga-
toire minutieux. En effet, celui-ci peut retrouver des anté-
cédents personnels et familiaux de malaises, de perte de
connaissance, de mort subite dans la famille ou encore
découvrir des antécédents personnels de mauvaise tolé-
rance aux traitements psychotropes prescrits antérieure-
ment (Tableau 1).
Enfi n, certaines populations sont particulièrement à ris-
que, comme les patients sans domicile fi xe.
Certains antipsychotiques atypiques s’accompagnent
d’un risque accru de syndrome métabolique, de diabète, et
d’une altération du profi l lipidique. Le risque métabolique
ne semble pas particulièrement infl uencé par la posologie
administrée ; en revanche, la durée du traitement est
importante. On peut souligner, dans ce contexte, l’intérêt
du changement de traitement pour un autre antipsychoti-
que atypique, avec une réversibilité possible de certaines
anomalies biologiques.
D’autres effets secondaires sont retrouvés avec les
antipsychotiques atypiques : hyperprolactinémie avec amé-
norrhée/galactorrhée, troubles sexuels…
Il faut, enfi n, mettre en garde contre les fortes posolo-
gies d’antipsychotiques, souvent hors AMM, et contre les
associations d’antipsychotiques sans réévaluation régulière.
Conclusion
Le degré d’observance est insuffi sant sous antipsychotiques
atypiques comme il l’était sous neuroleptiques convention-
nels, surtout par méconnaissance du caractère pathologi-
que des troubles chez le malade. Cette observance est à
renforcer, notamment par l’alliance thérapeutique.
Pour les antipsychotiques atypiques, de nouvelles exi-
gences en matière de tolérance imposent une vigilance
accrue du prescripteur sur l’état général de son patient
schizophrène. Les progrès apportés par les nouveaux anti-
psychotiques n’en demeurent pas moins indéniables, avec
un service rendu probablement plus substantiel chez les
« jeunes » patients où ils sont prescrits en première inten-
tion par rapport aux malades plus âgés ayant déjà reçu des
conventionnels.
Tableau 1 Importance de la recherche d’ATCDs
Antécédents Justifi cation
Histoire de la maladie psychiatrique et de sa thérapeutique Repérer les symptômes cibles
Cure(s) neuroleptique(s) antérieure(s) Leur effi cacité/leur tolérance
Insuffi sance rénale ou hépatique Modifi cation du métabolisme du médicament
Antécédents cardio-vasculaires personnels ou familiaux : perte
de connaissance, syncope, cardiopathie Syndrome du QT long congénital, risque d’arythmie, de torsades de pointes
Antécédents personnels ou familiaux de diabète Majoration d’une pathologie diabétique
Troubles digestifs à type de constipation
Terrain allergique Majoration possible
Prises d’autres médicaments, psychotropes ou non Danger de certaines associations
Risques d’interactions
Habitus : alcool, tabac, autres toxiques Modifi cation du catabolisme des médicaments + risque
d’interactions
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Références
[1] Conférence de Consensus 1994. Stratégies thérapeutiques à
long terme dans les psychoses schizophréniques. Paris : Fri-
son-Roche Ed ; 1998 ; 440.
[2] Day JC, Bentall RP, Roberts C et al. Attitudes toward antipsy-
chotic medication. The impact of clinical variables and rela-
tionships with health professionals. Arch Gen Psychiatry
2005 ; 62 : 717-24.
[3] Delay J, Deniker P. Méthodes chimiothérapiques en psychiat-
rie. Paris : Masson Ed ; 1961 ; 496.
[4] Pitschel-Walz G, Bäuml J, Bender W et al. Psychoeducation
and compliance in the treatment of schizophrenia : results of
the Munich Psychosis Information Project Study. J Clin Psy-
chiatry 2006 ; 67 : 443-52.
[5] Valenstein M, Blow FC, Copeland LA et al. Poor antipsychotic
adherence among patients with schizophrenia : medication
and patient factors. Schizophrenia Bull 2004 ; 30 : 255-64.
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