Efficacité et tolérance des antipsychotiques : quelles problématiques actuelles ?

Efficacité et tolérance des antipsychotiques :
quelles problématiques actuelles ?
O. CANCEIL (1)
L’apparition des antipsychotiques atypiques a considérablement modifié les pratiques cliniques, avec des règles
de prescription nouvelles qui obligent à s’adapter à de nouveaux schémas thérapeutiques, comme par exemple le
recours à des posologies faibles.
Les antipsychotiques atypiques semblent avoir une efficacité équivalente à celle des neuroleptiques conventionnels sur la symptomatologie positive, et peut-être supérieure sur la symptomatologie négative.
Le rapport efficacité/tolérance est l’un des critères
essentiels de choix du produit antipsychotique. Ce choix
se fonde sur les données de la littérature, mais aussi sur
l’expérience clinique en intégrant, plus récemment, des
critères médico-économiques. C’est par exemple le cas
avec l’apparition de nouveaux antipsychotiques sous
forme d’action prolongée.
Par ailleurs, le principe de précaution infiltre également
les choix thérapeutiques, mais il tend à s’appliquer surtout
sur un plan collectif, alors que l’efficacité reste l’argument
essentiel dans la prescription individuelle.
La prise en compte du rapport efficacité/tolérance peut
différer selon le moment de la prise en charge : la prescription initiale a pour objectif de favoriser l’observance en
évitant des effets indésirables qui conduiraient le patient
à interrompre son traitement, alors que l’adaptation ultérieure du traitement vise surtout à maintenir une stabilité
clinique et une optimisation de la rémission. L’habitude est
de poursuivre le produit initial, en diminuant autant que
possible les posologies, mais sans qu’il existe d’argument
déterminant étayant cette attitude thérapeutique.
Le contexte de la prescription initiale (consultation ou
hospitalisation par exemple) entre également en ligne de
compte dans le choix du traitement, de même que le choix
ou la demande du patient, et sa situation sociale (études
en cours, activité professionnelle…).
La question de la tolérance influe aussi sur la relation
médecin-malade. Le patient a des droits désormais for-
malisés à l’information. Par ailleurs, plus la connaissance
des effets indésirables éventuels est grande, plus la responsabilité du prescripteur en cas d’effet indésirable est
engagée.
La balance efficacité/tolérance diffère selon les
produits : la clozapine reste le traitement des troubles
schizophréniques résistants, mais ses risques sont trop
importants pour un usage systématique. Parmi les antipsychotiques atypiques, plusieurs s’accompagnent d’un
risque accru de syndrome métabolique, avec ou sans
prise de poids.
La nécessité du dépistage de ce syndrome métabolique
est au centre des problématiques actuelles sur le rapport
efficacité/tolérance des antipsychotiques. Il suppose un
bilan biologique initial, accompagné de recommandations
diététiques, d’une éducation à la santé, de la recommandation d’une activité physique. Cet aspect somatique conduit, dans la logique de la politique actuelle de médecin
traitant et de parcours de soin, à restaurer le rôle du généraliste dans la prise en charge des patients schizophrènes.
Le bilan devrait être répété après 3 mois de traitement,
puis tous les ans.
La prise en compte du risque d’allongement de l’espace
QT justifierait de pratiquer un ECG avant l’instauration
d’un traitement antipsychotique et de vérifier la kaliémie.
Il n’est toutefois pas aisé de pratiquer ces examens de
façon systématique, surtout en ambulatoire.
Parallèlement à ces effets indésirables, il faut néanmoins souligner que les nouveaux produits diminuent la
sédation et la stigmatisation liée aux effets neurologiques,
modifiant l’approche du patient.
L’une des questions centrales en pratique psychiatrique est de déterminer, pour un patient atteint de schizophrénie, le niveau d’amélioration symptomatique et de
rémission fonctionnelle qu’il est légitime de viser. Cette
question dépend bien sûr en grande partie de celle du rap-
(1) CMP, 14, rue Mathurin Régnier, 75015 Paris.
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 927-8, cahier 4
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O. Canceil
port efficacité/tolérance. L’objectif doit satisfaire à la fois
le patient et sa famille, le rôle du médecin étant soit de
limiter des ambitions irréalistes, soit au contraire d’être
plus exigeant et ambitieux que le patient ou sa famille, qui
peuvent être découragés par la lourdeur du tableau clinique.
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La recherche d’une efficacité optimale ne règle pas le
problème de l’observance médicamenteuse, mais elle
permet l’intégration par le patient d’une expérience positive du traitement, et pourra favoriser dans un second
temps, en cas de rupture thérapeutique ou de rechute, une
reprise du traitement dans de meilleures conditions.