L’enfance du schizophrène D. Da Fonseca

L’Encéphale (2009) Supplément 1, S2–S5
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e m - c o n s u l t e . c o m / p r o d u i t / e n c e p
L’enfance du schizophrène
D. Da Fonseca
Service de Pédopsychiatrie ; Hôpital Sainte Marguerite, 370, boulevard Sainte Marguerite, 13009 Marseille
MOTS CLÉS
Enfance du
schizophrène ;
Facteurs de risque
périnataux ;
Facteurs de risque
développementaux ;
Facteurs de risque
psychosociaux ;
Phase prémorbide
Résumé L’étude de l’enfance du schizophrène nous permet d’identifier les différents facteurs de risque
qui participent au développement de la maladie. Nous définirons plus spécifiquement les facteurs de
risques périnataux : la saison et le lieu de naissance, l’exposition virale pendant la grossesse et les
complications obstétricales. Les facteurs développementaux seront également évoqués. Les troubles de
la socialisation, du langage, du développement psychomoteur et cognitif sont autant de difficultés
développementales retrouvées pendant l’enfance du schizophrène. Enfin, nous terminerons en
mentionnant quelques facteurs de risques psychosociaux.
KEYWORDS
Childhood of a
schizophrenic patient ;
Perinatal risk factors ;
Developmental risk
factors ; Psychosocial
risk factors ;
Premorbid phase.
Abstract We are able to identify the different risk factors involved in the development of the disorder
from a study of the childhood of a schizophrenic patient. More specifically, we will define the perinatal
risk factors : season and place of birth, viral exposure during pregnancy and obstetric complications.
Developmental factors will also be discussed. Socialisation, language, psychomotor and cognitive
development disorders are all developmental difficulties seen during the childhood of the schizophrenic
patient. Finally we will finish by discussing a few psychosocial risk factors.
Pourquoi s’intéresser à l’enfance du schizophrène ? Il s’agit
de mieux comprendre la phase prémorbide de la schizophrénie. En d’autres termes, l’étude de l’enfance du schizophrène nous permet d’identiÀer les différents facteurs
de risque qui participent au développement de la maladie
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
ConÁits d’intérêts : none.
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
schizophrénique. Nous déÀnirons dans un premier temps
les facteurs de risques périnataux, dans un deuxième
temps les facteurs de risque développementaux et enÀn
les facteurs de risque psychosociaux.
L’enfance du schizophrène
Les facteurs de risque périnataux
Il existe de nombreuses études qui ont tenté d’identiÀer
chez des patients schizophrènes des facteurs de risque
périnataux [e.g. 19, 20]. Nous retrouvons en effet, plus de
naissances en hiver chez les sujets schizophrènes par rapport aux sujets contrôles [13]. Plusieurs hypothèses ont été
proposées. Certains auteurs expliquent cette différence
par l’exposition à des agents infectieux saisonniers à des
agents toxiques ou à encore des facteurs hormonaux [e.g.
13]. Le lieu de naissance a fait également l’objet de nombreuses études [e.g. 18, 19]. Il semble que les sujets schizophrènes naissent plus fréquemment que les sujets
contrôles dans les zones à haute densité urbaine. Certaines
études montrent d’ailleurs que ces deux variables – saison
de naissance en hiver et lieu de naissance en ville – sont
très corrélées. Cette forte corrélation présuppose une probable origine infectieuse [18].
Le virus de la grippe est également proposé dans de
nombreuses études [e.g. 19]. Mais les résultats sont assez
contradictoires, du fait des méthodologies utilisées. En
effet, la plupart des études utilisent des méthodes probabilistes sans mesure directe de l’exposition au virus [19].
En revanche, les données pour la rubéole semblent un peu
plus signiÀcatives. Il semble que les sujets exposés pendant
le premier trimestre aient un risque accru par rapport aux
sujets contrôles. Contrairement aux études concernant la
grippe, ces dernières études ont mesuré réellement l’exposition au virus [1].
Les complications obstétricales ont été également étudiées. Il semble que tous les événements qui engendrent
une hypoxie soient des facteurs de risque potentiels : la
rupture prématurée des membranes, la prématurité, la
réanimation néonatale, une pré-éclampsie et un faible
poids de naissance. Ces différentes complications sont donc
plus fréquemment retrouvées dans les antécédents des
sujets schizophrènes que chez les sujets témoins [e.g. 4,
7].
L’exposition au stress in utero serait également un facteur de risque signiÀcatif ainsi que la dépression maternelle [e.g. 19]. Les carences nutritionnelles ont été
étudiées, mais sans données vraiment probantes dans la
littérature, ainsi que les carences en acide folique et en
vitamine D, ce dernier facteur pouvant être aussi lié aux
naissances plus fréquentes en hiver chez les sujets schizophrènes. EnÀn, les facteurs de risque toxiques et médicamenteux ont également été proposés, mais avec des
résultats contradictoires [e.g. 12, 19, 20].
Au total, les différentes études démontrent la présence
de nombreux facteurs de risque périnataux pendant l’enfance des schizophrènes. En revanche, la nature du lien de
causalité entre d’une part les facteurs de risques périnataux et la schizophrénie reste inconnue. La première hypothèse serait que ces facteurs de risque engendrent des
anomalies cérébrales précoces, qui elles-mêmes seraient
responsables des troubles schizophréniques. Mais nous pouvons tout autant imaginer qu’un trouble psychopathologique
maternel (par exemple une mère schizophrène) engendre
un suivi de grossesse catastrophique et des risques périna-
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taux plus nombreux. Alors, les seuls facteurs génétiques ne
sont pas à l’origine des troubles de l’enfant. Dans ce cas,
on n’aurait plus un lien de causalité direct, mais un lien
indirect par une variable intermédiaire comme la psychopathologie parentale. Autre hypothèse possible : les facteurs de risque périnataux pourraient engendrer des
anomalies cérébrales précoces qui pourraient elles-mêmes
être responsables d’un trouble de la relation précoce, qui à
son tour pourrait être un facteur de risque supplémentaire
pour développer une schizophrénie. Ainsi, bien que les facteurs de risque périnataux soient bien identiÀés, la nature
des relations entre les différentes variables reste à explorer. Nous ne savons pas encore comment ces différentes
variables s’organisent entre elles ni à quel moment pour
développer ou pas un trouble psychopathologique tel que la
schizophrénie [e.g. 19, 20].
Les facteurs de risque développementaux
En dehors des facteurs de risque périnataux, nous retrouvons également dans l’enfance des schizophrènes de nombreux troubles du développement que nous déÀnirons
comme des facteurs de risque développementaux. Il est
important de noter ici, que l’on peut considérer ces facteurs de risque développementaux, comme des signes prémorbides ou des signes avant-coureurs de la maladie.
Les difÀcultés de socialisation sont les problèmes les
mieux documentés dans la littérature. Certaines études
rétrospectives réalisées chez les sujets schizophrènes,
retrouvent des enfants plus souvent isolés et repliés sur
eux-mêmes, des enfants plutôt passifs, trop sages voire
« impopulaires » [e.g. 8]. Jones et al. [10] retrouvent également dans l’enfance des schizophrènes une préférence
pour les jeux solitaires. EnÀn, dans une étude prospective,
Cannon, et al. [5] ont comparé dans une population clinique, les enfants qui allaient devenir schizophrènes avec
ceux qui allaient développer d’autres troubles psychiatriques. Il semble que ce soit la méÀance et la susceptibilité
qui différencient le mieux les deux populations. En d’autres
termes, on retrouve plus de méÀance et de susceptibilité
pendant l’enfance du schizophrène. Cette étude retrouve
également chez les schizophrènes des antécédents plus
fréquents de difÀcultés relationnelles avec les pairs et les
enseignants. Les difÀcultés sociales sont donc probablement les signes précurseurs les plus fréquents chez l’enfant
à risque de développer une schizophrénie.
Les troubles du comportement sont aussi des signes fréquemment retrouvés pendant l’enfance du schizophrène.
Nous retrouvons en effet, une impulsivité, une agressivité,
une hostilité, une agitation ainsi qu’une irritabilité plus
importantes. Cannon et al. [3] soulignent d’ailleurs que ces
troubles du comportement pourraient prédire le type de
schizophrénie avec en l’occurrence une prédominance de
signes positifs. À l’inverse, ces mêmes auteurs stipulent
que les enfants ayant des troubles de la socialisation (isolés, très timides, etc.) seraient susceptibles de développer
une schizophrénie avec des signes négatifs prédominants.
Ces éléments sont à considérer avec prudence car ils n’ont
pas été conÀrmés par d’autres études.
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Les troubles du langage tels que les troubles du langage
expressif, les troubles mixtes du langage, les troubles de
l’articulation, les atypies langagières avec une écholalie
semblent aussi plus fréquents chez les sujets schizophrènes
[10]. Sur le plan psychomoteur, certaines études retrouvent
des retards du développement moteur [e.g. 6]. Rosso et al.
[15] montrent effectivement plus souvent des troubles de
la coordination chez les futurs schizophrènes que chez les
sujets contrôles.
Sur le plan cognitif, on retrouve également chez les
enfants devenus schizophrènes des QI plus faibles par rapport aux sujets témoins. Il faut noter que ce QI est d’autant
plus faible que la schizophrénie débute tôt. Les fonctions
exécutives semblent particulièrement déÀcientes chez les
futurs schizophrènes. EnÀn, certaines études relatent pendant l’enfance du schizophrène plus de troubles de la
concentration, de troubles de l’attention et de troubles de
la mémoire verbale [2, 6, 14, 15].
D’autres études, la plupart scandinaves, ont étudié les
parcours scolaires des sujets schizophrènes. Jones et al.
[10], dans une étude prospective sur plus de 13 000 sujets,
retrouvent un niveau scolaire plus faible chez les garçons
par rapport aux sujets contrôles. En revanche, les Àlles
schizophrènes ne semblent pas avoir eu plus de difÀcultés
scolaires que les Àlles témoins. Les sujets schizophrènes
ont par ailleurs été souvent considérés comme un peu atypiques, ou comme « hyperactifs ». Les troubles spéciÀques
des apprentissages (dyscalculies, dyslexies) sont signiÀcativement plus fréquents chez les sujets qui ont développé
une schizophrénie que chez les sujets sans troubles psychopathologique.
En revanche, Cannon et al. [3] n’ont pas retrouvé de différences au niveau des apprentissages entre les futurs schizophrènes et les autres, mais plutôt au niveau des activités
physiques et manuelles ce qui corrobore les difÀcultés psychomotrices décrites précédemment. À l’instar des troubles
cognitifs, ces troubles des apprentissages seront d’autant
plus importants que l’apparition du trouble débute tôt.
A contrario, d’autres études mettent en évidence de très
bons résultats scolaires chez les futurs schizophrènes [9].
EnÀn, pour Ànir avec les facteurs de risques développementaux, certains auteurs retrouvent une énurésie, des
troubles du sommeil et des troubles de l’appétit plus fréquents. Certains ont retrouvé également des signes neurologiques mineurs et des anomalies physiques minimes, (PC
augmenté, hypertélorisme, dermatoglyphes) ce qui signerait l’origine neuro-développementale de la maladie [11,
21].
Les facteurs de risque psychosociaux
Certaines études ont identiÀé des relations mère-enfant de
plus mauvaise qualité dans les antécédents des sujets schizophrènes. Tienari [16] a comparé des enfants de mères
schizophrènes adoptés par des familles stables, avec des
enfants de mères schizophrènes adoptés par des familles
instables. Logiquement, les enfants élevés dans un milieu
aversif ont développé plus fréquemment une schizophrénie
que les enfants élevés dans un milieu stable. Cette étude
D. Da Fonseca
met bien en évidence l’impact des facteurs psychoaffectifs
dans le déroulement de la maladie. L’isolement social est
également un facteur de risque [17]. Le milieu social ainsi
que la maltraitance ont été également proposés comme
des facteurs de risque potentiels mais sans données vraiment signiÀcatives. D’autres études ont identiÀé chez les
sujets schizophrènes des dynamiques intrafamiliales bouleversées et une communication discordante ou plutôt rigide.
Cependant, le lien de causalité reste incertain. Ces difÀcultés familiales sont peut-être la conséquence des difÀcultés
quotidiennes vécues par les parents. Cette dynamique
familiale a incontestablement une inÁuence déterminante
sur l’évolution du trouble. EnÀn, les travaux concernant
l’émotionnalité exprimée (types éducatifs particulièrement
hostiles et critiques), démontrent qu’il s’agit d’un facteur
de risque de rechute signiÀcatif.
Conclusion
Il semble que l’enfance du schizophrène soit émaillée d’une
multitude de facteurs de risque périnataux, développementaux et psychosociaux en comparaison à l’enfance des
sujets sains.
Ces multiples facteurs de risque sont-ils pour autant spéciÀques de la schizophrénie ? Il semble en effet, que chez les
enfants présentant un trouble envahissant du développement, on retrouve des facteurs de risque assez similaires. De
la même manière, ces facteurs de risque se retrouvent dans
de nombreux autres troubles psychopathologiques.
Nous pouvons donc penser que ces facteurs de risque
environnementaux sont aspéciÀques dans la mesure où ils
favorisent le développement de divers troubles psychiatriques. En revanche, ce sont probablement les facteurs
génétiques associés qui vont déterminer le type de trouble
psychopathologique. Ce modèle de vulnérabilité qui prend
en compte à la fois les facteurs génétiques et les facteurs
environnementaux semble actuellement le plus pertinent
pour comprendre l’éthiopathogénie de la schizophrénie.
Il n’existe donc pas dans l’enfance ou dans l’histoire
développementale d’un sujet de signes qui nous permettent
de prédire de manière certaine la survenue d’une schizophrénie. En revanche, il serait peut-être intéressant dans le
futur d’essayer d’identiÀer des précurseurs plus spéciÀques
de la schizophrénie. En effet, la plupart des études comparent l’enfance des sujets schizophrénies avec celle de sujets
sains. Seules des études comparant l’enfance des sujets
schizophrènes avec celle de sujets présentant d’autres
troubles psychopathologiques pourraient permettre d’identiÀer des facteurs de risque vraiment spéciÀques.
EnÀn, même si ces facteurs de risque sont peu spéciÀques de la schizophrénie, leur présence simultanée et leur
persistance doivent alerter le clinicien sur la probabilité
non négligeable de développer une schizophrénie. Il ne
s’agit pas de présenter l’enfant comme un sujet à haut risque de schizophrénie, mais de lui proposer une prise en
charge adaptée à ses réelles difÀcultés développementales. Ainsi, le suivi individuel, familial et scolaire devrait
permettre de diminuer le risque de développer une schizophrénie.
L’enfance du schizophrène
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