Comment réduire la morbi-mortalité des schizophrènes.
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Peut on diminuer la mortalité des patients souffrant de schizophrénie Pr LANCON Psychiatrie Adulte CHU Sainte Marguerite - Marseille Les faits !! La schizophrénie et la santé : une mauvaise histoire Ce n’est pas nouveau ! POURQUOI ETUDIER LES COMORBIDITES dans la SCHIZOPHRENIE ? Baisse de l’espérance de vie des Schizophrènes 60% par maladies physiques 28% par suicide 12% par accident (d’après Brown (1997) méta-analyse) Suicide chez les patients souffrant de schizophrénie. Introduction Pour l’OMS, le risque de suicide dans la schizophrénie est au moins égal à celui observé dans les troubles thymiques. Les Facteurs de risque Partagés avec la population générale Spécifiques Les facteurs de risque EN RESUME Pairs Histoire de la maladie et de la prise en charge Acceptation de la maladie Suicidalité Environnement Dépression Addictions Qualité de vie Les facteurs de risque Le syndrome dépressif: l’intrication entre symptomatologie schizophrénique et dépressive est relativement fréquente. On peut l’évoquer sous quatre modalités : le trouble de l’humeur est un des éléments de la symptomatologie schizophrénique dans le cadre de la dépression postpsychotique dans le cadre du trouble schizo-affectif il s ’agit d ’une des conséquences des traitements utilisés (notion de dépression akinétique) ETUDES DE CO-MORBIDITES Facteurs de Risque Non modifiable Facteurs de Risque modifiable Prévalence dans la Schizophrénie Sexe Obésité 45 – 55% (1,5 – 2x) Antécédents familiaux Tabac 50 – 80 % (2 –3x) Antécédents personnels Diabète 10 –14% (2x) Age Hypertension 18 % Dyslipidémie Prévalence Davidson S et al, ANZ Psych.201 : 35 :196-202 Allison DB et al, 1999 – Dixon L et al, 1999. Herran A et al, 2000; Allebeck P, 1989 Que faire !!! Certains facteurs justifient des actions « ciblées » D’autres une réorganisation des soins pour ces patients Adopter des stratégies de prévention L’abord psychothérapique Le soutien aux familles Information sur la maladie L’environnement psychosocial Favoriser une réhabilitation psychosociale la plus précoce possible Stratégies atypiques médicamenteuses: les NLP Meltzer et Okayli (1995) ont mis en évidence dans un échantillon de 88 patients résistants traités par clozapine, une diminution de ce que les auteurs appellent la « suicidalité » (suicidality) - évaluée en tentant de quantifier l’idéation suicidaire et les tentatives de suicide - et ce de façon significative. Meltzer et al. (2003) sur une étude en double aveugle ont montré la supériorité de la clozapine par rapport à l’olanzapine dans la prévention du suicide / population de patients schizophrènes Le Tabac : Aspects épidémiologiques La fréquence du tabagisme chez les patients souffrant de schizophrénie varie de 64 à 93% en fonction des études et des pays (autour de 30% en population générale) Comparaison aux autres pathologies psychiatriques (LLerena et al, 2003): 7 études regroupant 1007 schizophrènes et 969 souffrant de différentes pathologies : tabagisme 78% contre 58% (OR 2,6) 6 études portant dans une population masculine et regroupant 819 schizophrènes et 969 souffrant de différentes pathologies : tabagisme 86% contre 71% (OR 2,7) Conséquences sanitaires Lichtermann et al (2002) : étude utilisant des registres de santé (Finlande) identifiant une cohorte de 26996 patients (nés entre 1940 à 1969 et traités entre 1969 et 1991), et 39131 parents et 52976 membres de la fratrie non atteints Risque très supérieur de cancer du poumon dans la population de patients souffrant de schizophrénie par rapport à la population générale (données contradictoires – Gulbinat et al 1992, Mortensen 1994) Risque moindre dans la population des apparentés Stratégies de réduction et schizophrénie Existence de différentes stratégies de réduction qui permettent la réduction de la consommation chez les patients schizophrènes (Barmann et al 1980, Roll et al 1998) Trois champs d’intervention : réduire l’accès aux cigarettes mise en place de la substitution renforcer positivement la réduction de consommation Stratégies de réduction et schizophrénie Réduire l’accès aux cigarettes : Efficacité de ce type de stratégies dans les hôpitaux psychiatriques (McChargue et al, 2002) Pour Greeman et McClellan (1991), moins de 10% des patients souffrant de troubles psychiatriques ne s ’adaptent pas à ces restrictions Nécessité d ’adapter les locaux... Sevrage tabagique et schizophrénie Evins et al 2001, George et al 2002 Utilisation du Bupropion 300 mg/j (vs placebo), associé à des mesures comportementales et psychoéducationnelles Durée : 10-12 semaines Efficacité significativement supérieure au placebo 37,5% vs 6,3% (supériorité maintenue lors de l’évaluation à 6 mois : 18,8% vs 6,3%) Bonne tolérance (pas d’aggravation des symptômes positifs) Effet synergique avec les AP atypiques Sevrage tabagique et schizophrénie Ziedonis et Georges 1997, Addington et al 1998, George et al 2000 Etudes associant substitution nicotinique, du conseil comportemental, des mesures psycho-éducationnelles Durée : 7 à 10 semaines A la fin du traitement 42 à 50% d’efficacité A 6 mois : maintien de l’abstinence de 12% à 17,6% Intérêt des approches combinées. Rôles de la durée d’exposition et de la substitution Stratégies de réduction et schizophrénie Mise en place de la substitution nicotinique : Efficacité de ces stratégies pour la réduction en comparaison au placebo (Hartman et al, 1991) Réduction de 20% de la quantité de CO expiré lors de l ’utilisation de substituts nicotinique (22 mg/j) chez 10 sujets schizophrènes (Dalack et Meador-Woodruff, 1996) Pas de conséquences négatives de la simple réduction sous substitution (Dalack et MeadorWoodruff, 1996) Promotion de la santé : « aptitude individuelle à optimiser son capital santé » Les démarches ont évolué de l’approche préventive vers une stratégie de promotion de la santé …. Santé Il existe des définitions contradictoires parfois Absence de maladie État biologique souhaitable Santé biopsychosociale (OMS) Capacité d’une personne à gérer sa vie et son environnement Santé et Maladie se situent elles sur un continuum ??? Facteurs de Santé et Maladie sont des éléments différents d’un ensemble complexe ??? Le choix de la définition de la santé va orienter les pratiques Santé définie en termes biophysiologiques : la santé est essentiellement l’affaire des professionnels de santé et de soins Santé définie en termes de capacités : l’action ne se limite pas à la gestion ou à l’apprentissage du risque de la maladie, des comportements protecteurs ou préventifs. Elle s’tend à d’autres éléments comme les interactions sociales, le rôle et le pouvoir sur sa propre santé …. « La salutogenèse » Antonovsky (1996) : centre ces travaux sur les facteurs et les processus qui aident les personnes à se maintenir en santé et à résister aux assauts et aux agressions pathogènes Notion de « sens de cohérence » des personnes … « la mobilisation par une personne de ses ressources générales de développement et de résistance, individuelles et sociales » , permet d’expliquer la capacité de certains à se maintenir en bonne santé « La salutogenèse » Confrontées à un agent « stressant », les personnes à fort « sens de cohérence » réagissent au niveau Du sens, en étant motivées à faire face à la situation De la globalité, en étant convaincues que la situation est saisissable dans son ensemble De la faisabilité, en étant convaincues que des moyens sont disponibles pour y faire face Education à la santé Deux niveaux d’actions principaux complémentaires Les comportements individuels Les comportements sociaux et leurs déterminants Pablo PICASSO Le Fou (1904)
