Imagerie Des Volvulus Du Tube Digestif A.C.TOURABI, M.RAYNAL, C.LACOMBE, W.HAMMAMI L.AZIZI, M.LEWIN, L.M.CHOLLEY L.ARRIVE, Y.MENU, J.M.TUBIANA HOPITAL SAINT ANTOINE SERVICE DE RADIOLOGIE ET D’IMAGERIE MÉDICALE Introduction Les volvulus correspondent à une rotation d'anses afférente et efférente et de leur méso autour d'un obstacle fixe. C'est une urgence chirurgicale car le volvulus aboutit le plus souvent à un étranglement et une souffrance. Le signe tomodensitométrique du volvulus lui-même est le signe du tourbillon, nommé initialement en anglais par Fisher en 1981 « the whirl sign » (signe du tourbillon). L'imagerie notamment la TDM occupe une place importante dans le management des volvulus digestifs, car, permet le diagnostic topographique, son mécanisme, l'association éventuelle d'anomalie congénitale et les signes de souffrances conditionnant la conduite thérapeutique. Rappel Anatomique Embryologie Des rapports péritonéaux étroits unissent le péritoine au tube digestif. L’organogenèse du péritoine est intimement liée a celle du tube digestif. Le tube digestif au cours de la vie intra-utérine va subir deux types de modifications : 1- changement de : • volume. • Forme. • Position (autour de l’axe vasculaire a destinée digestive AMS, TC, AMI) 2- phénomènes d’accolement de certains feuillets péritonéaux ou mésos au péritoine pariétal postérieur (mésocolon, mésoduoénum), et d’autre demeurent non accolés (mésentère, mésosigmoïde). Rappel Anatomique Embryologie Au début, le tube intestinal, l’aorte et les gros vaisseaux sont noyés dans du tissu mésenchymateux. Vers la troisième semaine, le tissu mésenchymateux se fissure de part et d’autre du tube digestif pour former la cavité coelomique : future cavité péritonéale. Cette cavité va se croitre de manière à ce que son épithélium tapisse le tube digestif et les vaisseaux Î formant ainsi : • Un méso doral : median et sagittal (entre aorte et tube digestif). • Un méso ventral : plus court, en avant de l’estomac et du premier duodénum, dans lequel bourgeonne le foie. Rappel Anatomique Embryologie Rotation successive et complexe de l’anse intestinale primitive de 270° de le sens anti horaire par rapport à l'axe de l'artère mésentérique supérieure. A : État initial — Anse intestinale sagittale — Première rotation de 90°. (6ème semaine) B : Seconde rotation de 90° (7ème à 11ème semaines). C : Troisième rotation de 90° (12ème semaine). D : La rotation de 270° est accomplie ; accolement des mésos en arrière sur le péritoine pariétal. E : Disposition finale du tube digestif. Anse Intestinale Primitive Rotations successives de l’anse intestinale primitive. A : état initial(anse intestinale sagittale) B : seconde rotation. C : troisième rotation. D : rotation accomplie, et accolement des mésos en arrière sur le péritoine pariétal. E : disposition finale du tube digestif Schémas inspirés de Monod et Duhamel Rappel Anatomique Embryologie Lors d’une rotation normale : • L’angle duodénojejunal est à gauche de L1. • Le coecum et jonction iléocoecale est au niveau de la FID. • La racine du mesentère est tendue entre les deux. Les rotations peuvent s’interrompre en n’importe quel moment, comme peuvent ne pas avoir lieu ou s’inverser après une première rotation normale. Les anomalies de rotations peuvent être asymptomatiques ou se manifester par un syndrome occlusif qui peut survenir en période néonatale ou à un âge un peu plus avancé de la vie. Embryologie Anomalies De Rotation Absence complète de rotation Î mésentère commun complet. L'absence partielle de rotation de l'anse duodéno-jéjunale avec rotation normale de l'anse caeco-colique est l'anomalie la plus fréquente : le grêle se trouve, dans ce cas, à droite de la colonne. La rotation partielle de l'anse distale sans rotation de l'anse proximale peut donner un caecum à gauche avec un transverse à cheval sur la colonne vertébrale ou bien un caecum à droite et un transverse à gauche de la colonne vertébrale. Mesentère commun complet Rotation normale Absence de rotation (Pas de risque de volvulus) Embryologie Anomalies De Rotation Les anomalies de rotation de l’anse intestinale primitive s’accompagnent d’anomalies d’accolement, qu’il s’agisse d’un raccourcissement de la racine du mésentère et/ou de la constitution de brides de Ladd correspondant à des adhérences péritonéales anormales. Si la rotation s’arrête à 180° (forme classique), l’angle de Treitz se situe à droite et au dessous de la naissance de l’artère mésentérique supérieure, le jéjunum descend à droite de la ligne médiane et le côlon droit n’est pas situé dans la fosse iliaque mais plus haut et à gauche. Le cæcum est alors fixé par des brides de Ladd dans une position haute sous-hépatique, la racine du mésentère est très courte, exposant à la survenue d’un volvulus Embryologie Anomalies De Rotation A B Représentation schématique d’une anomalie de rotation. A - position anormale du cæcum et du grêle proximal entraînant un raccourcissement de la racine du mésentère qui expose au risque de volvulus (flèche courbe). B - volvulus constitué (flèche droite). e : estomac ; d : duodénum ; c : côlon. EMC Malformations congénitales du tube digestif à l’étage thoracique, de l’estomac et du duodénum Mésentère commun complet Topogramme de face. Clartés digestives de type colique Intéressant l’hémi-abdomen droit. Pas de granité caecal au niveau de la FID. L’ensemble fait suspecter un mésentère commun Mésentère commun complet Grêle Colon TDM-Reformatage coronal Disposition gauche du colon et droite du grêle. Mésentère commun imcomplet 1-Cæcum et angle duodénojéjunal au niveau de l’HCD 2-Bride de Ladd 3-Angle duodénojejunal situé à droite de la colonne vertebrale Mésentère commun incomplet avec bride de Ladd compliquée d’un volvulus du grêle. Clinique Des Volvulus Arrêt de matière et de gaz. Nausées, vomissement, constipation… Les douleurs abdominales peuvent être intenses. Masse abdominale. Météorisme. Toux intense. Parfois ATCD de chirurgie digestive. Le diagnostic différentiel clinique se fait essentiellement, avec : Appendicite. Maladie inflammatoire de l’intestin. Ulcère peptique… Techniques d’exploration Radiographie standard (ASP) : • Debout de face. • Recherche : Des niveaux hydro-aeriques, et leur aspect. Répartition des clartés digestives (faisant suspecter une éventuelle malrotation). Clartés anormales. Disparition de granité cæcal. Pneumopéritoine. • Limites : Difficulté d’interprétation chez les sujets obèses, distendus. Sensibilité faible pour le diagnostic étiologique et de gravité. Techniques d’exploration Opacifications digestives : • Lavement opaque, transit du grêle, TOGD : aux hydro-solubles. • Confirme une éventuelle malrotation intestinale. • Permettent un diagnostic topographique de l’obstacle. • Orientent vers l’étiologie (en fonction de l’image d’arrêt et de sténose obtenues). • limites : Analyse morphologique non satisfaisante due à la dilution du produit de contraste dans le liquide de stase. Examen souvent mal supporté (vomissements, douleurs, examen lent) Techniques d’exploration Ultrason : échographie et écho doppler : • Sondes de haute et de basse fréquence. • Place particulière dans l’exploration de l’occlusion de l’enfant. • Visualisation des vaisseaux mésentériques, affirmant ou infirmant une éventuelle mal rotation, et recherche le « whirl sign ». • Peut mettre en évidence la distension des anses, l’apéristaltisme, l’épaississement de paroi… • Limites : volvulus du grêle sur mésentère commun Distension aérique. « Whirl sign » en doppler Patients obèses. couleur J Radiol 2000; 81 : 151-153 Techniques d’exploration TDM : examen de référence. • Technique : Le mode radio, ou scout view peut servir d’ASP couché. Acquisition en mode hélicoïdal en coupes fines de l’ensemble de la cavité abdomino-pélvienne. Reformatage dans les différents plans de l’espace en 2mm ou 3mm d’épaisseur. Acquisition sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste. Opacification digestive : non systématique, réalisée surtout en cas d’occlusion basse. Peu d’intérêt par voie haute, car la distension des segments digestifs offre un bon contraste spontané. Techniques d’exploration Avantages du scanner : • Étude des viscères pleins et des vaisseaux mésentériques. • Analyse : La topographie de l’occlusion. Recherche la cause de l’occlusion. Le calibre des segments digestifs dilatés. L’épaisseur pariétale. L’état de rehaussement des structures digestives. Analyse l’atmosphère péri-digestive (mésentère, péritoine, épanchement…) Techniques d’exploration Avantages du scanner : • Met en évidence « la jonction PLAT-DILATE » signant le caractère organique de l’occlusion. • Le signe du « tourbillon » ou « whirl sign » : hautement suggestif de mécanisme de volvulus. • le signe du « bec d’oiseau » : correspondant à la convergence d’une anse volvulée et dilatée vers le point de torsion. • Arrêt de progression de l’index opaque en cas d’opacification. • Permet la classification du type de volvulus. • Recherche les signes de souffrance (ischémie digestive, perforation…) • Les reconstructions 3D peuvent être utiles en permettant la visualisation de la totalité du colon. Étapes à suivre au scanner… Dès lors qu’on suspecte une occlusion et à fortiori par volvulus, il faut être méthodique dans la lecture du scanner, et avoir un plan d’analyse systématique. Chaque radiologue peut avoir un plan de lecture propre à lui, l’essentiel est de ne pas sauter une étape lors de l’analyse. Certains éléments doivent être impérativement repérés : • • • • Angle duodéno-jéjunal (à gauche de L1-L2). Jonction iléocaecale et caecum (au niveau de la FID). Position des vaisseaux mésentérique. Position de l’estomac et la jonction oesogastrique. Puis analyser : Éliminer une malrotation • La continuité du colon et de l’intestin grêle (rechercher éventuellement le signe du tourbillon ou le signe du bec.) • Les différents viscères. • Signes de souffrance. Le Signe Du Tourbillon « Whirl Sign » Décrit la première fois par Fisher (Radiology 1981). Réalise un aspect de « tourbillon », appelé aussi « signe de l’ouragan sur une carte de météorologie ». Évoque l’existence d’une occlusion organique par volvulus. Donne l’aspect d’une masse tissulaire ronde avec une architecture composée de bandes graisseuses et tissulaires. « Whirl Sign » 1 3 2 4 « whirl sign » (flèche), chez différents patients montrant l’intérêt des reconstructions dans différents plans de l’espace pour la bonne visualisation de ce signe. 1-4 coupe axiale. 2- reformatage coronal. 3- reformatage coronal oblique. « Whirl Sign » Bonne visualisation du « signe du tourbillon » Valeur du « Whirl sign » Correspond à l’enroulement des anses volvulées, du méso et des vaisseaux mésentériques qui convergeant vers le site de torsion. Il est bien visible lorsque le plan de coupe est perpendiculaire au grand axe de rotation, d’ou l’intérêt de lire l’examen dans les différents plans dès lors qu’on suspecte une occlusion par volvulus. L’épaisseur de cette masse de tourbillon serait proportionnelle au degré de rotation du volvulus, mais il est plus précis d’évaluer le degré de rotation en calculant le nombre de spires réalisés par les vaisseaux mésentériques. Valeur du « Whirl sign» Selon Blachar et al, le signe du tourbillon aurait une sensibilité assez faible (46%), et une spécificité élevée (98%). Pour d’autres auteurs, ce signe serait moins spécifique, et peut se voir au décours d’une manipulation d’anses digestive réalisées pour hémicolectomie. (situation très rare, car de telle manipulations n’entraînent qu’exceptionnellement des rotations de plus de 360°, et a peu de chance de se traduire par un «whirl sign» au scanner). Critères de gravité d’un volvulus Signes pariétaux digestifs : • Épaississement de la paroi (peu spécifique, serait plutôt la traduction d’une ischémie veineuse, la valeur retenue est de 3mm, mesurée sur une anse distendue). • Amincissement de la paroi (également sur une anse distendue, la valeur retenue est moins de 1mm, serait en rapport avec une ischémie artérielle et/ou une nécrose évoluée). • Aspect de halo ou de cible « target sign » : en rapport avec une infiltration œdémateuse des différentes couches de la paroi, visible en coupe transversale de l’anse. Critères de gravité d’un volvulus Signes pariétaux digestifs : • Hyper densité spontanée de la paroi : en rapport avec une hémorragie murale. • Défaut de rehaussement après injection, qui peut être diminué, retardé ou absent. (le plus souvent en rapport avec une ischémie artérielle ou artériolaire prédominante). • Pneumatose pariétale : correspond à la présence d’air dans la paroi digestive, vu au stade de nécrose, mais peut se voir aussi dans d’autres circonstances. Peut s’accompagner d’une aéromésenterie ou aéroportie. Critères de gravité d’un volvulus Coupe axiale après injection de produit de contraste. Anse en souffrance. Paroi très fine, non rehaussée (flèche rouge) (comparer le rehaussement avec les anses de voisinage flèche blanche) Coupe axiale sans injection de produit de contraste. Cæcum très distendu, sa paroi est spontanément hyperdense (flèche) Critères de gravité d’un volvulus Pneumopéritoine (flèche )suite à une perforation colique secondaire à un volvulus du sigmoïde. Volvulus du caecum avec pneumatose pariétale (flèche) qui doit être interprétée avec prudence, et ne peut être formelle que si elle s’accompagne d’une aéromésentérie Critères de gravité d’un volvulus aéroportie Pneumatose pariétale gastrique Signe du halo (flèche) (ischémie digestive) Critères de gravité d’un volvulus Signes extra digestifs : • Infiltration œdémateuse du mésentère avec épanchement. • Dilatation des veines mésentériques (pas de valeurs seuil, il faut donc comparer avec des veines de voisinage). • Pneumopéritoine, signifiant une perforation d’organe creux. Critères de gravité d’un volvulus Infiltration œdèmateuse du mésentère, densifié (flèches),suite à un volvulus Épanchement liquidien (flèches) Volvulus de l’estomac Anatomie : moyens de fixation multiples • Ligaments Gastro-colique Gastro-splénique Gastro-hépatique Gastro-phrénique Volvulus de l’estomac Survient en cas de laxité des ligaments, chez le sujet âgé (prédominance féminine) Chez l’enfant ou nourrisson : • anomalies diaphragmatiques congénitales, hernie hiatale géante. • Absence de moyen de fixation avec la rate en cas d’asplénie ou de rate ectopique Repas copieux : facteur favorisant classique Volvulus de l’estomac Grignon B, diagnotic TDM d’un volvulus gastrique aigu, J Radiol 2004 Volvulus de l’estomac A 2 types au moins : • A - Organo- axial (59%): rotation selon un axe oblique cardio- pylorique ramenant la grande courbure en position supérieure B • B - Mésentérico- axial (29%): rotation selon un axe horizontal où l’antre bascule de droite à gauche et de bas en haut. Plicature plus que volvulus. Forme combinée exceptionnelle Forme partielle concernant alors l’antre. 12% Volvulus de l’estomac Transit oesogastroduodénal montrant un volvulus complet de l’estomac qui a subi une rotation de 180° vers le haut dans le plan frontal. Le cardia et le pylore sont susdiaphragmatiques. Volvulus de type mésentericoaxial Rev Mal Respir, 2000, 17, 121-123. Volvulus de l’estomac Clinique Triade de Borchardt : • Douleur épigastrique majeure et ou de l’hypochondre ou de l’hémithorax gauche à irradiation dorsale. • Efforts de vomissements inefficaces • Intolérance alimentaire avec impossibilité de poser la SNG Clinique frustre aspécifique avec formes spontanément résolutives. Volvulus de l’estomac Diagnostic ASP peu contributif. TDM avec reformations mutli-planaires. • Permet de voir le volvulus gastrique. • Type de volvulus. • Signes de gravité avec souffrance pariétale (pneumatose) plus fréquent en cas de volvulus organo axial; perforation. • Hernie diaphragmatique ou hiatale associée. • Asplénie, rate ectopique. Volvulus de l’estomac pronostic Mortalité estimée entre 30 et 50%, 60% en cas de strangulation. Strangulation présente dans 5 à 28% des volvuli décrits dans la littérature La plupart des strangulations surviennent sur hernie diaphragmatique post traumatique. Volvulus de l’estomac Traitement Urgence chirurgicale • • Réduction du volvulus. Gastropéxie +/- cure d’une lésion associée. Volvulus De L’estomac Patiente de 85, vomissement itératifs, persistance d’un transit. ASP: aspect de granité en regard de l’hypochondre gauche. Sonde nasogastrique (SNG). Estomac ditendu avec bézoard La partie distale de l’estomac (antropylorique) remonte au contact du cardia SNG au niveau de la jonction oesogatrique Coupe TDM de bas de haut en bas, centrés sur la jonction oesogastrique Même patiente Volvulus De L’estomac TDM-Reconstructions coronales obliques. Bonne visualisation du volvulus de l’estomac. SNG en place (flèche blanche). La région antropylorique (flèche rouge)de l’estomac remonte au dessus du cardia. Volvulus De L’estomac Il s’agit donc d’un Volvulus gastrique de type mésentérico-axial Volvulus De L’estomac Autre patient Zone de torsion autour du grand axe de l’estomac Zone antropylorique remonte vers le cardia B A TDM A -Reformatage coronal et B-Coupe axiale. Volvulus gastrique compliqué. Pneumatose pariétale gastrique(flèche blanche). Il s’agit d’un volvulus gastrique de type combiné. Aeéoportie (flèche rouge) Volvulus Du Cæcum Correspond a une torsion du cæcum autour de son mésentère. Représente 11% des volvulus de l’intestin. Représente 25% à 40% des volvulus du colon. Survient chez 11 à 25% des sujets qui ont une anomalie de développement péritonéal du mesocæcum, ce qui donne un certain degré de liberté au cæco-ascendant. Age de survenue 30 à 60 ans. 3 à 7 cas par million d’habitant. Mortalité élevée (30%). Facteurs favorisants Facteurs anatomiques : • Variante de la normale : non accolement du cæcum. Différents types d’accolement du caecum : A- caecum libre. B- à méso. C- à fossette retro-caecale. D- complètement accolé. D’après Abita, J chir, 2005 Facteurs favorisants Autres facteurs favorisants : • • • • Constipation chronique. Troubles de transit d’origine médicamenteuse. Maladie intercurrente. Bride anormale épiploique ou inflammatoire le plus souvent d’origine appendiculaire. Volvulus Du Cæcum En rouge : segments fixés du colon. En vert : segments mobiles du colon. La longueur du cæcum non accolé peut entre variable Î risque de volvulus. D’après Sobotta Anatomie Humaine Différents Types De Volvulus Du Cæcum 1-Volvulus du cæcum de type « axial » : • Représente environ la moitié des volvulus du cæcum. • Le volvulus survient dans un plan axial perpendiculaire au grand axe du caecum. • La rotation peut se faire dans le sens d’une aiguille d’une montre ou dans le sens contraire. • Le cæcum reste à sa place et se projette au niveau de la fosse iliaque droite. Volvulus du cæcum de type « axial » D’après Delabrousse, Emerg Différents Types De Volvulus Du Cæcum 2-Volvulus du cæcum type « loop » ou « boucle » : • Représente environ la moitié des volvulus du cæcum. • Ce type associe une rotation avec inversion du cæcum par bascule antérieure. • Le cæcum se projette à la partie supérieure de l’abdomen, plutôt à gauche. • L’iléon terminal est souvent entraîné avec le cæcum, entourant ce dernier. • La visualisation de l’appendice plein d’air confirme le diagnostic. Volvulus du cæcum type « loop » ou « boucle » : D’après Delabrousse, Emerg Différents Types De Volvulus Du Cæcum 3-Le troisième type n’est pas un vrai volvulus mais plutôt une bascule du cæcum : type « bascule » : • Le cæcum bascule antérieurement sans aucune torsion. • Le cæcum est souvent retrouvé dilaté à la partie moyenne de l’abdomen. Type « bascule » D’après Delabrousse, Emerg Volvulus Du Cæcum Patient de 68ans, consultant aux urgences pour douleurs abdominales avec arrêt de matière et de gaz. Tpogramme d face Distension du cadre colique, notamment le transverse. FID déshabitée de granité cæcal. Volvulus Du Cæcum Même patient 1 3 2 Reformatage coronal oblique de coupes TDM après injection de produit de contraste et lavement aux hydrosolubles. 1- caecum distendu, au niveau de l‘HCG,de paroi épaissie, non rempli de produit opaque, peu rehaussée (flèche rouge). « signe du bec »(flèche blanche) 2- 3- « Whirl sign » (flèche). Î Volvulus du caecum de type « Loop » Volvulus Du Cæcum Patient de 75ans, présentant des douleurs abdominales intenses avec altération de l’état général et arrêt de matière et de gaz. Topogramme de face. FID déshabitée. Caecum distendu en projection de l’HCD. Volvulus Du Cæcum Même patient Scanner abdominopelvien après injection intraveineuse de produit de contraste, et opacification colique par voie basse A C B D A et B coupe axiales A : épanchement liquidien péri hépatique B : caecum au niveau de l’HCD, distendu, non opacifié C et D reformatage coronal C : caeum au niveau de l’HCD, non opacifié D : début du signe du tourbillon (flèche blanche) Î Volvulus du cæcum type Loop Volvulus Du Cæcum Patient de 74 ans se présentant aux urgences pour des douleurs abdominales avec syndromes occlusif. Topogramme de face FID déshabitée de granité caecal. Distension majeure d’une anse de type colique Le colon transverse semblant refoulé vers le bas (flèches) Volvulus Du Cæcum Même patient B A C Scanner abdomino-pelvien réalisé sans injection de produit de contraste. A : reformatage coronal. Importante distension du caecum se projetant au niveau de la partie haute de l’abdomen. B : coupe axiale. Noter l’aspect spontanément hyperdense de la paroi du caecum (flèche) (critère de gravité) C : reformatage coronal bonne visualisation des rapports du caecum(flèche rouge) avec le colon transverse (flèche blanche), abaissé vers le bas par le caecum. Volvulus Du Cæcum Patient de 84ans, se présentant aux urgences pour douleurs abdominales. Coupes axiales sans injection de produit de contraste à l’étage abdominal Cæcum distendu (flèche rouge) se projetant au niveau de la partie antérieure, et médiane de l’abdomen, en avant du transverse (flèche blanche) Même patient Volvulus Du Cæcum A A : Coupe axiale : montrant la bascule antérieure du cæcum sans sténose (flèches) Volvulus du cæcum type Bascule B B : Reformatage sagittal dans le plan du cæcum Bascule antérieure du cæcum sans rotation (flèches) Traitement Le traitement par voie endoscopique a peu d’efficacité comparé au volvulus du sigmoïde. Le traitement du volvulus du cæcum non compliqué repose sur la chirurgie : cæcopexie, avec peu de morbidité et de récidive. Les complications à type de gangrène, ischémie, nécrose, perforation, imposent une résection du cæcum avec anastomose iléo-colique, avec un très faible taux de morbi-mortalité et un taux de récidive nulle. Ci dessous un tableau résumant les différents traitements du volvulus du cæcum. Traitement D’après Abita J chir, 2005 Volvulus Du Sigmoïde Représente la majorité des occlusions coliques (70%). Le plus souvent il s’agit d’une torsion chronique avec des épisodes aigus. Fréquent chez les sujets de plus de 60 ans. Facteurs favorisants : • • • • Dolicho-sigmoïde congénital ou acquis. Constipation chronique. Abus d’anthraquinones. Déficients cérébraux institutionnalisés. Aspect Classique du Volvulus Du Sigmoïde La spire de torsion inclue les deux jambage de l’anse. Correspondances anatomiques de volvulus classique aux images Radiologiques. Cloison centrale épaisse correspondant au mésosigmoïde Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde ASP : • Volumineuse image en « grain de café » pélviabdominale. • Double cloison centrale épaisse renfermant le mésosigmoïde. • Le bord supérieur de l’anse distendue peut se projeter au dessus de T10. • l’anse distendue vient se superposer à l’ombre hépatique et au colon gauche dont le relief haustral reste visible. • Convergence caractéristique inférieure des contours de l’anse et de la double cloison centrale. • Pneumopéritoine. Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde Topogramme de deux patients différents ayant un volvulus du sigmoïde. Image en grain de café pélviabdominale avec cloison centrale. Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde Si doute diagnostique sur l’ASP Î Lavement aux hydrosolubles : ampoule rectale remplie de contraste se terminant en « bec d’oiseau de proie » Volvulus du sigmoïde chez deux patients différents, montrant le signe du bec d’oiseau sur le lavement aux hydrosolubles et au scanner après lavement. Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde Patient de 70 ans se présentant aux urgences pour syndrome occlusif avec douleurs abdominales. A B A : Topogramme : image en grain de café. B : Scanner après lavement : image d’arrêt en bec d’oiseau (flèche). Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde Aspect classique à deux jambages : - Même patient. Séquence vidéo sur un reformatage coronal pour le même patient. Noter la bonne visualisation du « whirl sign » ce dernier n’est pas aussi évident sur les coupes axiales Î d’ou l’intérêt de lire les examens dans les différents plans de l’espace. Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde Aspect classique à deux jambages : - Patiente de 80 ans, se présentant aux urgences pour un syndrome occlusif de plus de 48h. Tpoogramme de face Image typique en grain de café. Scanner coupe axiale à l’étage sous mésocolique. montrant bien l’image d’arrêt (flèche droite) Imagerie Du Volvulus Du Sigmoïde Aspect classique à deux jambages : - Même patient Bonne visualisation du « whirl sign » en coronal chez ce patient Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde Nœud iléo-sigmoïdien : • La spire de torsion inclue des anses grêles et les jambages de l’anse sigmoïde volvulée. Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde Nœud iléo-sigmoïdien : Différents types de noeuds iléosigmoïdiens en fonction du mécanisme physiopathologique. Le plus fréquent est le type 1A. D’après Atamanalp, Dis Colon Rectum, 2004. Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde Volvulus organo-axial : • • • Un seul jambage. Torsion du sigmoïde autour de son grand axe. La jonction « sigmoïde-colon descendant est libre ». • L’ensemble du colon en amont de la spire de torsion est dilaté. • La zone de torsion peut être trompeuse, et il est parfois difficile d’éliminer un processus sous-jacent. Sigmoïde d’amont (exemple ci contre) Zone de torsion du colon sigmoïde autour de son grand axe Sigmoïde d’aval Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde Volvulus organo-axial : Patient de 73ans, consultant pour douleur abdominales brutales avec arrêt de matière et de gaz. A B A- TOPOGRAMME DE FACE: pariétographie par pneumopéritoine de grande abondance, avec distension colique majeure. B-COUPE TDM AXIALE : Pneumopéritoine avec distension. Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde Volvulus organo-axial : (Même patient) Torsion du sigmoïde autour de son grand axe. Dilatation du colon en amont. (correspondance des coupes axiales Au reformatage sagittal) Variétés Du Volvulus Du Sigmoïde Volvulus organo-axial : (Même patient) Bonne visualisation sur ces reconstructions sagittales la torsion du sigmoïde autour de son grand axe. Noter l’aspect libre de la jonction: sigmoïde-colon descendant et la dilatation de l’ensemble du colon. Volvulus Du Sigmoïde Traitement : • Détorsion non chirurgicale (en dehors des signes de gravité) : Î Par lavement aux hydrosolubles. Par insufflation endoscopique. Une récidive spontanée est constatée dans 50% des cas à 2 ans (Jones, 1992), et dans 80% des cas selon d’autres auteurs (Chung, 1999). • Détorsion chirurgicale : Nécessaire en cas de signes de gravité. Associée à une résection de l’anse sigmoïdienne avec anastomose d’emblée. Î Récidive nulle. Volvulus Du Grêle Le volvulus du grêle peut être de deux types : • Le volvulus primaire ou idiopathique : pour lequel aucune prédisposition anatomique n’est retrouvée. • Le volvulus secondaire : pour lequel une anomalie congénitale ou acquise est responsable de la torsion. • Les causes les plus fréquentes sont : Les brides acquises post opératoires. Volvulus sur tumeur ou nodule de carcinose. Les hernies avec incarcération d’une ou de plusieurs anses grêles. (les différents types de hernie ne sont pas traités dans cette présentation). Moins fréquemment : • • • Bride de Ladd sur malrotation intestinale. Sur appendice long ou ectopique. Sur un diverticule de Meckel. Volvulus Du Grêle Mécanisme : • Le volvulus correspond à une rotation d’anses grêles afférente et efférente et de leur mésentère autour d’un obstacle fixe. Schéma d’un volvulus de l’intestin grêle sur une bride. Volvulus Du Grêle Mécanisme : • Incarcération avec volvulus (closed loop obstruction): le plus souvent sur bride ou sur hernie interne ou externe. Un segment d’intestin d’une longueur variable est occlus en deux points le long de son trajet, cette boucle si elle est de longueur suffisante, va pouvoir se pivoter autour de son axe et aboutir à un « volvulus ». Schéma d’une occlusion mécanique sur bride avec incarcération d’une anse grêle. Volvulus Du Grêle Imagerie ASP : • Niveau hydroaérique de type grêlique. • Classique image en grain de café. Échographie mode B et doppler couleur : • • • Anses grêles dilatées, apéristaltiques. Épanchement intrapéritonéal. L’échopper est particulièrement intéressante pour le diagnostic de volvulus sur malrotation intestinale montrant : Une interposition de l’artère et de la veine mésentériques supérieures. La spire de torsion autour de l’artère mésentérique supérieure. Volvulus Du Grêle Imagerie TDM : • Une configuration en forme de « U » ou de « C » de l’anse incarcérée. • Les anses dilatées ainsi que les vaisseaux mésentériques présentent une distribution radiaire autour du site de torsion. • Au niveau du site de torsion : « Signe du Tourbillon » (enroulement des vaisseaux mésentériques et des mésos convergeant vers le point de torsion). « signe du bec » (diminution du calibre intestinal jusqu’au niveau de l’obstruction en pointe effilée). Volvulus Du Grêle-Imagerie 1 2 3 D’après balthazar Occlusion du grêle. Coupes transversales aux différents niveaux sus et sous lésionnels 1-Distension des anses avec stase. 2-distribution radiaire d’anses remplies de liquide avec engorgement du mésentère. 3- étage sous lésionnel : anses plates. Volvulus Du Grêle-Imagerie Syndrome sus lésionnel Anses distendues Syndrome lésionnel Volvulus sur bride. Signe du bec (flèche) montrant la jonction grêle plat-gêle dilaté et la distribution radiaire des anses Syndrome sous lésionnel Anses plates.(flèche) Volvulus Du Grêle Imagerie Patiente de 47ans aux ATCD d’appendicite opérée dans l’enfance. Anses distendues Anses plates (flèche blanche) avec ascite (flèche rouge) Anses non rehaussées (flèches), paroi virtuelle par endroit À l’intervention : Résection de plusieurs anses grêles nécrosées Volvulus Du Grêle Imagerie Patient de 37ans, sans antécédent particulier, consultant pour douleurs abdominales avec vomissements. A B C Scanner abdominal non injecté (de haut en bas) A- Distension gastrique. B- Whirl sign, signant le volvulus (flèche). C- Souffrance du mésentère, sous forme d’infiltration œdémateuse. Volvulus Du Grêle Imagerie Même patient Remarquer la position haute en sous hépatique du cæcum confirmant l’anomalie de rotation et donc le mésentère incomplet. Il s’agit donc d’un volvulus duodénal sur un mésentère commun incomplet. Volvulus Du Grêle Sur Mésentère Commun Incomplet Le mésentère commun incomplet résulte d’une anomalie de rotation du tube digestif (anse intestinale primitive), le plus souvent seule la première rotation a eu lieu. Cette insuffisance de rotation est souvent associée à un défaut d’accolement, généralement bien tolérée, néanmoins, elle peut être parfois responsable de volvulus. Ce volvulus peut être serré ou lâche (volvulus aigu ou chronique). L’imagerie joue un rôle primordiale. Volvulus Du Grêle Sur Mésentère Commun Incomplet Transit du grêle : • Position anormale de l’angle duodéno-jéjunal, situé a droite de la ligne médiane sur les clichés de face strict. • Dilatation duodénale devant un obstacle incomplet (volvulus chronique). • Situation droite des premières anses grêles. • Spire de torsion pathognomonique. Echodoppler couleur : • doit permettre le diagnostic. • « Whirl sign ». TDM : • • • • Anomalie topographique des anses. Anomalie topographique des vaisseaux. « Whirl sign ». Signes de souffrance. J Radiol 2000; 81 : 151-153 Volvulus Du mésentère Il s’agit d’un accident mécanique correspondant à la rotation du mésentère autour de son axe à l’origine d’une sténose du pédicule vasculaire artériel et veineux. Il existe deux formes : • Les formes aigues : Se traduisent par un syndrome douloureux abdominal aigu non calmé par les antalgiques habituelles. Il en résulte une ischémie du territoire mésentérique. Cette ischémie est incomplète car, rapidement, une circulation collatérale compensatrice par les arcades bordantes du grêle se développe. Pas de fièvre et pas de syndrome inflammatoire biologique. • Les formes chroniques : Plus fréquentes. Une sténose complète de l’artère et de la veine mésentérique est compensée par une circulation collatérale. Parfois la stase veineuse entraine la formation de varices intestinales pouvant se révéler par des hémorragies digestives basses. • Le traitement est chirurgical dès la confirmation du volvulus du mésentère par l’imagerie. (risque d’ischémie). Volvulus Du mésentère Diagnostic : • Le diagnostic est scanographique, objectivant le signe du tourbillon au niveau de la racine du mésentère. Patiente de 44ans, se présentant aux urgences pour douleurs abdominales aigue. Pas de distension des anses digestive. Signe du tourbillon (flèche) Anses plates Signe du tourbillon (flèche) Sur un reformatage sagittale Volvulus Du Colon Transverse Les volvulus du colon transverse sont très rares (1 à 3,4 % des volvulus du colon). Causes prédisposantes congénitales : • Malposition due à l’absence de rotation du tube digestif embryonnaire, associée à un défaut de fixation du fascia de Toldt droit au péritoine pariétal postérieur. • Association décrite avec syndrome de Chalaïditi. Volvulus Du Colon Transverse Causes prédisposantes : • • • • • • • Age avancé. Constipation chronique. Grossesse. Iléus prolongé. Sclérodermie. Tranquillisants, antidépresseurs. Régime alimentaire riche en reliquat solide. Causes prédisposantes mécaniques : • Brides acquises post opératoires ou post traumatiques. Volvulus Du Colon Transverse Patient de 31 ans, hospitalisé pour syndrome occlusif et douleurs abdominales diffuses, vomissements et arrêt des matières et des gaz. Opéré il y’a 4 ans d’un volvulus du grêle sur mésentère commun. ASP de face. Niveaux hydroaériques de type colique intéressant l’hémiabdomen gauche. Volvulus Du Colon Transverse Opacification colique aux hydrosolubles de face et de profil Arrêt net en « bec d’oiseau » de la colonne opaque à la moitié du colon transverse. Volvulus du colon transverse Conclusion Les volvulus peuvent intéresser la quasi totalité des organes du tube digestif. L'ASP permet de suspecter ou d'affirmer le volvulus notamment celui du sigmoïde. Le scanner multicoupes joue un rôle primordial dans : - Le diagnostic topographique précis du volvulus. - L’étiologie et le mécanisme du volvulus. - L'association éventuelle d'anomalie congénitale. - La recherche des signes de souffrance. Ainsi l’imagerie permet un diagnostic précoce et occupe un rôle de pivot dans la prise en charge des volvulus du tube digestif. Le scanner multibarette, permettant des reconstructions de très bonne qualité ainsi qu’une lecture dans les différents plans de l’espace est devenu un outil incontournable dont va dépendre la conduite thérapeutique. Bibliographie The Whirl Sign; Bharti Khurana, Radiology 2003 226:69–70 MD CT of Cecal Volvulus: Unraveling the ImageCarolyn J. Moore, Frank M. Corl, Elliot K. Fishman AJR:177, July 2001 Valeur du scanner dans l’occlusion mécanique de l’intestin grêleP Chevallier , A Denys, S Schmidt, S Novellas, P Schnyder et JN Bruneton J Radiol 2004;85:541-551 Grignon B et al. Diagnostic tomodensitometrique d’un volvulus gastrique idiopathique aigu J radio 2004. Sevick W.E et al. Acute gastric volvulus : case report and review of literature. CJEM 1999, 1:200-203 Chau B. et al. Gastric volvulus. Emerg Med J2007; 24:446-447 Transverse colon volvulus case report and review. NEIL A. NEWTON HOWARD D. REINES. Am J Ro.ntg.nol 128:69-72, January 1977 Imagerie des occlusions intestinales aiguë aiguës de l'adulte D.Regent , CHRU de NancyNancy-Brabois. Brabois. Intérêt du scanner multidétecteur à la phase aiguë des volvulus du côlonC. Vandendries, MC. Jullès, I. Boulay- Coletta, L. Desmottes, V. Marini, M. Zins JFR 2007 Tomodensitométrie de l’occlusion colique chez l’adulte. E. DELABROUSSE, P. SARLIÈVE, D. MICHALAKIS, G. LOUIS, E. RODIERE, B. KASTLER C. Vandendries, MC. Jullès, I. Boulay-Coletta, L. Desmottes, V. Marini, M. Zins Embryologie du tube digestif Introduction à l'é l'étude des malformations Radiodiagnostic IV - Appareil digestif [33[33-015015-A-10] M THORNER. Ph RICHARD. Y CATALAN. R BUCHET Malformations congénitales du tube digestif à l’étage thoracique, de l’estomac et du duodénum K. Chaumoitre, N. Colavolpe, T. Merrot, M. Panuel Cas clinique Hernie hiatale para-oesophagienne avec volvulus gastrique aigu Boris ALAMOWITCH, Michel CHRISTOPHE, Michel BOURBON, Jack PORCHERON, Jean-Gabriel BALIQUE Service de Chirurgie, Hôpital Bellevue, CHU, Saint Etienne. RADIOANATOMIE DU PÉRITOINE G. GENIN Hôpital de la Croix Rousse –J.R LYON Généralités et organogénèse du peritoine Pr Jean Guy PASSAGIA. Grenoble 2007-2008