Les troubles obstructifs en gastro pédiatrie
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LES TROUBLES OBSTRUCTIFS EN GASTRO PÉDIATRIE Dr Lemoine (CCA, nutrition et gastropédiatrie, Hôpital Trousseau) PLAN Rappels anatomiques Présentation clinique Principaux diagnostics en période néonatale Principaux diagnostics après le 1er mois Conduite à tenir ANATOMIE Anatomie : vue d’ensemble Oesophage Estomac Intestin grêle Colon droit, transverse, gauche, sigmoïde, rectum Grêle en détail En pratique, sur un ASP Atrésie du grêle NHA NHA Sténose du pylore J1 de vie MAR Anatomie (suite) Duodénum, Colon droit et gauche : fixés dans l’abdomen Intestin grêle : environ 4 à 7 m de longueur chez l’adulte Sert à la digestion et à l’absorption des nutriments Colon : environ 1m50 de longueur Sert à la réabsorption de l’eau et à la formation des matières fécales Mouvements péristaltiques Contraction de la paroi digestive dans le sens buccoanal permettant de faire avancer le bol alimentaire PRESENTATION CLINIQUE Présentation clinique Syndrome occlusif Douleur abdominale Ballonnement +/- important selon la localisation de l’occlusion Vomissements verts bilieux, voire fécaloides Arrêt des gaz et des matières, avec absence de bruits hydroaériques à l’auscultation abdominale Difficultés chez l’enfant : rechercher la pâleur, changement de comportement, pleurs, tortillements… Présentation clinique Vomissements Différents des régurgitations Effort de vomissement En jet ou non Constipation Pas de selles et douleur abdominale Parfois selles diarrhéiques du constipé après évacuation du bouchon PRINCIPAUX DIAGNOSTICS Fécalome, bezoard, bouchon méconial Lumière intestinale Invagination intestinale aigue Intrinsèque Paroi Tumeur Volvulus Extrinsèque Hernie étranglée Occlusion sur bride Iléus fonctionnel Fonctionnelle Atrésie ou sténose Hirschsprung POIC Inflammation Principaux diagnostics Chez les nouveaux nés En période néonatale (1er mois) Sténose du pylore Atrésie duodénale ou grêlique (jéjunale, iléale) Atrésie de l’œsophage Malrotation du mésentère Ileus méconial Imperforation anale et malformations anorectales Sténose du pylore Hypertrophie du muscle pylorique Touche les garçons > filles Atcd familial chez les parents Vomissements alimentaires non verts, de plus en plus fréquents, avec mauvaise prise de poids vers 3 semaines de vie Sténose du pylore Atrésie duodénale, ou grêlique Diagnostic anténatal possible Hydramnios (= trop de liquide amniotique) Hyperéchogénicité de la paroi digestive ASP : double bulle aérique Occlusion à ventre plat Atrésie duodénale souvent associée à la trisomie 21 Diaphragmes, sténose voire atrésie Prise en charge chirurgicale nécessaire dans les 1ers jours de vie Atrésies duodénales membrane Cordon fibreux atrésie Atrésie du grêle Résection chirurgicale de la zone atteinte Le pronostic de l’enfant dépendra de la longueur du grêle restant Si la longueur est très courte, le patient peut avoir besoin d’une nutrition parentérale sur KTC prolongée (parentérale = en parallèle de la voie entérale Voie entérale = voie digestive) Atrésie de l’oesophage Diagnostiquée en anténatal, ou à la naissance (prélèvement gastrique impossible), ou inhalation lors de la 1ère inhalation. Malrotation du mésentère Volvulus sur anomalie du mésentère Risque de nécrose +++ Ileus méconial Bouchon de méconium Aspect de microcolon Mucoviscidose +++ Méconium normal Malformations ano-rectales Normalement dépistées à la naissance (montée d’une sonde rectale si méconium non émis) Principaux diagnostics Chez l’enfant en dehors de la période néonatale Après la période néonatale Invagination intestinale aigue Volvulus sur mésentère commun Volvulus sur bride Bezoard, corps étranger Hirschsprung Tumeur Inflammation de la paroi Iléus reflexe Constipation sévère Invagination intestinale aigue Classiquement entre 2 mois et 2 ans Douleur abdominale intense aigue, avec pâleur, évoluant par crises +/- rectorragie +/- vomissements Traitement de l’IIA 1) lavement pour désinvagination 2) si échec, désinvagination par le chirurgien Volvulus sur bride Antécédent chirurgical, cicatrices abdominales Bride = adhérence entre différentes anses de l’abdomen, Urgence chirurgicale Bezoard, corps étranger, constipation sévère « bouchon » dans la lumière Bezoard : plutôt au niveau du grêle Constipation sévère : niveau recto-sigmoidienne Maladie de Hirschsprung « mégacolon » Anomalie du péristaltisme du segment distal du colon, remontant plus ou moins haut, par défaut d’innervation Inflammation de la paroi intestinale Maladie inflammatoire chronique du tube digestif Causes infectieuses Sténose post inflammatoire Ileus réflexe Arrêt du péristaltisme du tube digestif en réponse à un stress péritonéral Appendicite (> 3 ans) Post opératoire : normalement retour à un transit normal après 3 jours maxi Infection du tube digestif Ascite… = iléus paralytique Anomalie fonctionnelle POIC = Pseudo-obstruction intestinale chronique Ballonnement, douleur abdominale, vomissements Anomalie de l’innervation ou de la motricité de l’intestin Primitive ou secondaire Hernie étranglée Hernie inguinale Si hernie étranglée, qui ne se réintègre pas, prise en charge chirurgicale en urgence Risque de nécrose de l’anse digestive herniée Hernie ombilicale Le plus souvent bénin, ne s’étrangle pas Prise en charge chirurgicale vers l’âge de 3 ans si inesthétique CONDUITE A TENIR Conduite à tenir Devant une suspicion d’occlusion Mise à jeun strict Prendre les constantes : FC, TA, FR, T°C, Conscience, Paleur, Chaleur des extrémités Quantifier la diurèse si troubles hémodynamiques Evaluation de la douleur avec une échelle adaptée à l’âge de l’enfant Sur prescription médicale, pose d’une sonde de Salem de bon calibre, au sac ou en aspiration douce (-15 cm H20) Quantifier les aspirations et noter l’aspect Selon la cause, prise en charge chirurgicale Conduite à tenir : échelles de douleur EDIN : nouveau né jusqu’à 9 mois Conduite à tenir : échelles de douleur EVENDOL : naissance à 7 ans ; score 0 à 15 Conduite à tenir : échelles de douleur EVA : 0 à 10 >4-6 ans Echelle numérique : 0 à 10 >8-10 Echelle des visages > ans 4 ans Echelle verbale simple : un peu, moyen, bcp Conduite à tenir Sonde de Salem Sonde d’aspiration avec plusieurs orifices latéraux distaux Voie pour la prise d’air Voie pour la connexion à l’aspiration Positionnement : idem SNG Par la bouche avant 3 mois Par le nez après 3 mois Attention à la fixation Escarre au niveau du nez Comfeel sur la joue + tegaderm Conduite à tenir Constipation chez l’enfant Privilégier les traitements oraux Lansoyl Forlax, Importal, Movicol Fibres ? Hépar : efficace (1 biberon max par jour) Si besoin lavement rectal Suppositoire de vaseline Microlax, Bébégel Normacol Conduite à tenir Vomissements non verts Ex GEA Proposer du Soluté de Rehydratation orale +++ (Picolite, Adiaril, GES45…) Reconstitution : 200 ml d’eau, puis 1 sachet à diluer A proposer à volonté, régulièrement, par petites quantités, si vomissements ou diarrhée, en plus de l’alimentation Cas 1 Un enfant de 3 mois, avec antécédent de cure de hernie inguinale, vomit vert. A quoi devez vous penser ? A. B. C. D. Sténose du pylore Invagination intestinale aigue Appendicite Volvulus mésentérique Cas 1 Un enfant de 3 mois, avec antécédent de cure de hernie inguinale, vomit vert. A quoi devez vous penser ? A. B. C. D. Sténose du pylore Invagination intestinale aigue Appendicite Volvulus mésentérique Cas 2 Un enfant de 3 ans, hospitalisé pour douleur abdominale, présente des vomissements verdâtres. Que faites vous ? A. B. C. D. SRO Doliprane sirop Mise en place d’une sonde de Salem Appel du médecin Cas 2 Un enfant de 3 ans, hospitalisé pour douleur abdominale, présente des vomissements verdâtres. Que faites vous ? A. B. C. D. SRO Doliprane sirop Mise en place d’une sonde de Salem Appel du médecin
