UE5 – Appareil Cardiovasculaire Dr Mohsinaly Sémiologie cardiaque 1 :

UE5 – Appareil Cardiovasculaire
Dr Mohsinaly
Date : 17/10/2016 Plage horaire :14h00-16h00
Promo : 2016-2017
Ronéistes : Léa KNAPIK/ Gwendoline PONS
Sémiologie cardiaque 1 :
Douleurs thoraciques et dyspnées
I. Les douleurs thoraciques
1. L’angor = angine de poitrine
2. L’infarctus du myocarde (IDM)
3. Dissection aortique
4. Péricardite aigüe
5. L’embolie pulmonaire
6. Diagnostics différentiels
A) Douleurs neurotoniques ou fonctionnelles
B) Douleurs pariétales
C) Douleurs d’origines digestives
II. Les dyspnées
1. Définition
2. Dyspnée de décubitus
3. Dyspnées aigües
A) L’OAP (œdème aigu du poumon)
B) L’embolie pulmonaire
C) Diagnostics différentiels
En cardiologie, on n’est pas très riche dans les signes cliniques comparé à la Neurologie. Donc il y a toute
une investigation à effectuer. On commence par interroger le patient. C'est FONDAMENTAL, c'est là où il
faut passer le plus de temps car l’examen clinique va très vite. Il doit être minutieux.
Demander : - les raisons qui amènent le patient, les différents symptômes (essoufflement = dyspnée en 4
stades, la douleur thoracique, les palpitations, les pertes de connaissances) ;
- les antécédents du patient, facteurs de risques cardiovasculaires (hypertension, diabète,
tabagisme…)
Puis on passe à l’examen clinique : la prise de tension artérielle, la recherche de souffle (systolique ou
diastolique) au niveau du cœur par les différents foyers d’auscultation (foyer aortique, mitrale, triscupidien,
pulmonaire), tâter les pulsations périphériques (fémoral, poplitée, pédieux, tibial) et également chercher un
souffle carotidien.

I. Les douleurs thoraciques
Il y a plusieurs types de douleurs thoraciques :
- l’angor (= angine de poitrine)
- l’infarctus du myocarde (le plus grave)
- la péricardite aigüe ( inflammation du péricarde )
- la dissection aortique (rupture de l’aorte )
- l’embolie pulmonaire
La présence d’une douleur thoracique est inquiétante car elle peut révéler une pathologie grave.
4 diagnostics sont à éliminer en priorité car ils peuvent engager le pronostique vital du patient :
- infarctus du myocarde
- dissection aortique
- embolie pulmonaire
- péricardite aigüe
Néanmoins ces 4 étiologies ne sont responsables que des 44% des algies du thorax, le reste étant des :
- étiologies pleuro-pulmonaires
- digestives
- ostéoarticulaires
Il est parfois nécessaire de réaliser des examens complémentaires mais un interrogatoire précis permet à
lui seul d’orienter le diagnostic. On recherche si le mode d’installation est brutal ou progressif, le siège de
la douleur et les irradiations, le type de douleur, les circonstances d’apparition (à l’effort ou au repos), la
durée, les facteurs aggravants et les signes d’accompagnement (essoufflement, hoquet, fièvre ...)
En médecine, pour un diagnostic on raisonne par ordre de fréquences des pathologies, c’est pourquoi lors
d’une douleur thoracique on pensera à un angor dans un premier temps.
1. L’angor = angine de poitrine
La forme typique se caractérise par une douleur médiothoracique, rétrosternale, en barres qui irradie vers
les membres supérieurs (soit 1 bras, soit les 2), le plus souvent à gauche vers l’épaule, le cou et surtout la
mâchoire inférieure.
La douleur est constrictive de type serrement avec parfois une sensation d’écrasement, voir de brûlures
avec des intensités variables, allant de la simple gène à la douleur pénible (la douleur est pénible surtout en
cas d’infarctus du myocarde).
On doit également prendre en compte les circonstances d’apparitions, souvent à l’effort (marche rapide, en
côte, vent froid) et parfois au repos.
La durée est brève et excède rarement quelques minutes.
On se sert du test à la trinitrine (TNT = vasodilatateur veineux surtout mais également artérielle) sous
forme de cachet en sublinguale qui soulage immédiatement (1 à 2 minutes) et qui peut servir de test
diagnostic.
Il existe aussi des formes atypiques (d’apparition assez fréquente) qui se caractérisent par une localisation
de la douleur au niveau épigastrique ou digestive (douleurs pseudo- digestives). Les irradiations sont
localisées au même endroit que la forme typique, mais il y a une importance de la relation avec l’effort.
Il faut être sensibilisé à ce symptôme car si on passe à côté du diagnostic, il y a toujours le risque de mort
subite du patient. Ce n’est pas un symptôme banal.

2. L’infarctus du myocarde (IDM)
Environ 300 cas dans l’année.
Il correspond à une nécrose myocardite secondaire à l’obstruction d’une artère coronaire par un
thrombus. C’est une grande urgence médicale (comme l’AVC; « médicale » car tout médecin ou infirmière
doit savoir ce que c’est ) qui se caractérise typiquement par des crises d’angor spontanées (donc pas à
l’effort), de l’hyperalgie (l’une des douleurs les plus intenses qu’il existe) au repos, parfois la nuit. Dans la
moitié des cas, elle est précédée de crises d’angor (une semaine ou quelques jours auparavant) survenant
pour des efforts minimes (syndrome de menace) dont la douleur va crescendo, et dans l’autre moitié, elle est
inaugurale (première apparition, pas de symptôme auparavant).
La douleur est souvent atroce, elle est rétrosternale, constrictive, en étaux, qui irradie la mâchoire, les
épaules et le bras (souvent à gauche), elle est angoissante avec une sensation de mort imminente et
prolongée.
La TNT ( trinitrine) n’a aucun effet, il faut donc utiliser des antalgiques majeurs pour calmer la douleur
(morphine).
La douleur est accompagnée de troubles digestifs (nausées, vomissements, éructations = expulsions de gaz
du tube digestif) qui ne doivent pas orienter vers une urgence digestive.
On note également des sueurs abondantes, de la lipothymie, parfois de la dyspnée ( essoufflement avec
parfois perte de connaissance ) et de l’hypotension. Ce dernier traduit la gravité de l’IDM.
L’électrocardiogramme est le premier examen à effectuer sur le patient. Il permet de faire le diagnostic.
L’ECG d’un IDM montre une modification de type sus-décalage des ondes ST (ondes de Pardee) avec un
signe en miroir (= aspect électrique inverse de celui observé dans les dérivations opposées).
Sur cet ECG, on explore la partie antérieure du cœur grâce aux dérivations précordiales (V1 à V6) alors que
les dérivations (D1, D2, D3) explorent la partie inférieure du cœur.
Sur l’ECG pathologique, l’onde T est surélevée. C’est cela qui donne le diagnostic de l’IDM.
Des tests sur des enzymes cardiaques telles que la troponine (libéré par la nécrose myocardique, il y en a
plusieurs types) doivent être effectués, mais ne doivent pas retarder le traitement urgent qu’est la
désobstruction de la coronaire atteinte, à l’aide de la thrombolyse ( par injection d’un produit ) ou de
l’angioplastie (primaire ou si la thrombolyse n’a pas fonctionné). Plus le délai de re-perfusion est tardif, plus
les dégâts seront importants.
On s’aide également de la coronographie pour visualiser le thrombus et vérifier que l’artère a été débouchée
après thrombolyse.

3. Disection aortique
10 à 20 cas dans l’année.
Elle est rare mais grave. D’un point de vue histologique, elle se définit comme une déchirure interne de la
paroi aortique ce clivant en 2 parties :
- l’une interne appelée Flap intimal, composé de l’intima et de la moitié interne de la média
- et l’autre externe, composé de l’autre moitié de la média et de l’adventice.
L’évolution naturelle va vers une extension de la dissection tout le long de l’aorte jusqu’aux iliaques
disséquant plus ou moins les vaisseaux naissant de l’aorte (tronc supra- aortique, vaisseaux digestifs et
rénaux).
Elle se caractérise par une douleur à début brutal, parfois syncopale, très intense de type angineuse qui
irradie dans le dos, puis les lombes, parfois de manière pulsative. La douleur est migratrice (suit le trajet de
l’aorte) et peut s’accompagner de la disparition d’un ou plusieurs pouls ( s’étend aux branches de l’aorte ),
d’une insuffisance aortique, de signes de choc (marbrures, hypotension < 8, pouls rapides et filant ,
tachycardie, sueurs ...).
Le diagnostic sera fait en réalisant un angioscanner aortique ( examen principale ) ou une
échocardiographie trans-œsophagienne (de moins en moins utilisé). L’ECG est souvent normal.
La dissection aortique a une classification en 2 types (A-B ou C) et le traitement repose sur de la chirurgie
avec mise en place d’endoprothèses ou un traitement médical.
NB : Importance de l’hypertension qui est à la fois un facteur de risque et un facteur aggravant de la
dissection aortique.
En rouge : Vrai canal aortique. Les flèches
mettent en évidence la mise en place d’un faux
chenal à l’origine de la déchirure.
Type A : Déchirure proximale, dissection de toute
l’aorte. Prise en charge chirurgicale le plus tôt
possible car il peut y avoir rupture et donc mort du
patient. Mise en place d’un patch.
Type B : Déchirure proximale mais dissection de
seulement la partie proximale de l’aorte.
Type C : Déchirure distale, dissection de l’aorte
descendante. Traitement médical, parfois on peut
mettre une prothèse à l’intérieur.
Cette classification repose aussi sur le type de
traitements.
On voit ici les deux artères coronaires (droite et gauche).
En 1, on peut observer un thrombus dans la coronaire gauche (plus
précisément dans l’interventriculaire antérieure) aboutissant à des
tissus nécrosés visible en noir (2)

4. Péricardite aigüe
Il s’agit d’une inflammation du péricarde d’origine infectieuse (le plus souvent virale) ou inflammatoire,
caractérisée par une douleur thoracique diffuse rétrosternale, parfois intense voir pseudo-angineuse à type de
brûlure ou de déchirure, le plus souvent sans irradiations mais augmentant à l’inspiration et au décubitus
dorsal.
Elle n’est pas calmée par la TNT mais soulagée par l’antéflexion, la position assise. Elle n’est pas influencée
par l’effort et fait souvent suite à un syndrome pseudo-grippale, parfois accompagné de fièvres et d’une
polypnée superficielle due à la gêne respiratoire.
Le diagnostic peut se faire par la clinique : lorsqu’on ausculte le malade on entend ce qu’on appelle un
frottement péricardique, c’est le signe de la péricardite aigue. Mais cette douleur est inconstante. Il n’y a pas
d’autres signes cliniques. Le diagnostic sera fait en réalisant un ECG qui montrera un sus-décalage du
segment ST, diffus dans toutes les dérivations concaves vers le haut et sans signe en miroir.
Le deuxième examen qu’on peut faire est l’échocardiographie qui va montrer de façon inconstante un
épanchement autour du cœur.
(voir schéma ci-dessous).
Le traitement consiste à donner des anti-inflammatoires.
Sur cet ECG de péricardite on voit bien le sus-décalage ST concave en haut. Il n’y a pas de signe en
miroir.
Le premier examen qu’on propose pour un malade qui
présentent les signes d’une péricardite (douleur
thoracique qui augmente à l’inspiration, calmée par
l’anteflexion et parfois un frottement péricardique) est
l’échographie cardiaque. En noir
l’épanchement correspondant à la péricardite. On peut
également proposer une IRM cardiaque.
Echographies
cardiaques