Douleur thoracique

DOULEUR THORACIQUE
Pr Martial Hamon
Service des Maladies du Cœur
et des Vaisseaux
Centre Hospitalier Universitaire de Caen
Avenue Côte de Nacre
14033 Caen cedex

INTRODUCTION
La douleur thoracique est une cause très fréquente de consultation et correspond à plus
de 50% des motifs d’hospitalisations en cardiologie. Il s’agit donc d’un symtôme très fréquent
qui pose le problème de son étiologie extrêmement variée mais dominée par les causes
cardiovasculaires et en priorité par l’insuffisance coronaire. Un interrogatoire précis et un
examen clinique minutieux permettent souvent d’orienter le diagnostic.
Parmi les causes cardiovasculaires trois urgences vitales doivent être rapidement
éliminées : en priorité l’infarctus du myocarde, puis par ordre de fréquence l’embolie
pulmonaire et la dissection aortique.
Si les douleurs thoraciques aigües dans leurs formes typiques permettent d’évoquer
très rapidement une étiologie il ne faut pas méconnaître la grande fréquence des formes
atypiques.
INTERROGATOIRE
L’interrogatoire du patient est une étape importante dans l’orientation diagnostique
surtout si la description de la douleur est typique. On fera préciser :
- le type de douleur (constrictive, brûlure, écrasement, pincement)
- le mode de déclenchement (spontanée, à l’effort ou équivalent, postural)
- l’horaire (fixe ou non, au cours du nychtémère)
- la durée et l’intensité (heure de début, paroxysmes éventuels)
- l’ancienneté et l’évolution (aigüe ou chronique)
- la sensibilité éventuelle à la trinitrine

- la topographie (punctiforme, rétrosternale, basithoracique)
- les irradiations (membres supérieurs, mâchoire, dos)
- la reproduction éventuelle de la douleur à la palpation (origine pariétale)
- les signes d’accompagnements (dyspnée, palpitations, cyanose, lipothymie,
diaphorèse, fièvre, troubles digestifs).
- Les attitudes antalgiques (antéflexion)
ORIENTATION ETIOLOGIQUE
L’interrogatoire doit être complété par un examen clinique particuliérement centré sur
les appareils cardiovasculaire et pleuro-pulmonaire. Certains examens complémentaires
comme l’électrocardiogramme et la radiographie pulmonaire seront systématiques et d’autres
examens seront prescrits en fonction de l’orientation clinique.
I. Douleurs d’origine cardio-vasculaire (Tableau)
1) L’insuffisance coronarienne
L’examen clinique et l’interrogatoire permettent de confirmer un terrain
prédisposant avec des antécédents personnels ou familiaux et des facteurs de
risque associés comme l’hypertension, le diabète, le tabagisme, une dyslipidémie
ou une obésité.
i) Angor stable
Elle se traduit par l’angine de poitrine ou angor qui dans sa forme typique et stable
se résume à une douleur rétrosternale, constrictive, irradiant dans les bras et les
mâchoires, provoquée par l’effort et calmée par la prise de trinitrine en sub-

linguale. Elle correspond le plus souvent à des sténoses athéromateuses des artères
coronaires mais peu se rencontrer sur un réseau coronaire normal (angor
fonctionnel : sténose aortique, anémie…). L’ECG de repos est le plus souvent
normal et l’épreuve d’effort permet de confirmer le diagnostic en reproduisant la
douleur et en enregistrant un sous décalage du segment ST.
ii) Angor instable
L’apparition de la douleur au repos évoque l’angor instable qui peut précéder
l’évolution vers l’infarctus du myocarde. La douleur présente les mêmes
caractéristiques mais impose une prise en charge en urgence en milieu spécialisé.
L’ECG est l’élément essentiel du diagnostic et permet de distinguer les syndrômes
coronaire aigus avec ou sans sus-décalage du segment ST avec une prise en charge
diagnostique et thérapeutique résumée dans la Figure. Après avoir éliminé un
infarctus du myocarde, une stratification du risque peut être effectué sur les
éléments cliniques (récurrence angineuse, insuffisance cardiaque), électriques
(persistance ou réapparition d’un sous décalage de ST) et biologiques (élévation
des troponines : marqueurs de souffrance myocardique) avant d’orienter son
patient vers une stratégie invasive plus ou moins rapide (Figure).
iii) Infarctus du myocarde
Le diagnostic d’infarctus du myocarde repose sur l’interrogatoire (douleur
thoracique prolongée > 30mn, et un tracé ECG montrant une IDM en voie de
constitution : onde de Pardee). Le risque vital impose une prise en charge
médicalisée en urgence et l’objectif thérapeutique est l’ouverture artérielle dans les
plus brefs délais en utilisant tous les moyens disponibles (thrombolyse,
angioplastie coronaire) (Figure).

2) Embolie pulmonaire
La douleur est brutale basithoracique augmentée par les mouvements respiratoires
et s’accompagne d’une dyspnée, d’une angoisse et parfois d’une syncope ou d’un
étatd de choc en cas d’embolie massive. Le contexte est souvent évocateur avec un
mauvaix état veineux, un alitement prolongé, une intervention chirurgicale récente,
un long voyage ou toute situation qui pourrait favoriser une thrombose veineuse
des membres inférieurs. L’ECG ne montre pas de signe d’ischémie évolutive
(parfois : tachycardie, bloc de branche droit, dextro-rotation du cœur (S1Q3),
troubles de repolarisation à droite), la gazométrie peut retrouver une hypoxie
associée classiquement à une hypocapnie et la radiographie pulmonaire est le plus
souvent normale à la phase aigüe. Tous ces éléments doivent faire évoquer en
association avec l’examen clinique et le contexte le diagnostic d’embolie
pulmonaire qui doit alors être confirmé par la réalisation d’un scanner spiralé à
réaliser en urgence. Dans les formes sévères l’échographie cardiaque met en
évidence une dilatation des cavités droites avec élévation des pressions voire un
septum paradoxal qui peut justifier une fibrinolyse en urgence. Dans les formes
moins sévères ou en cas de négativité du scanner mais de forte suspicion
d’embolie pulmonaire une scintigarphie pulmonaire peut se justifier car elle est
plus sensible pour les embolies distales. Une scintigraphie de ventilation perfusion
est alors réalisée et en abscence de pathologie pulmonaire associée, la présence de
zones ventilées mais non perfusées évoquent très fortement le diagnostic.
3) Dissection aortique
La douleur est très intense d’installation brutale antérieure avec souvent des
irradiations dorsales et lombaires. Il peut s’agir de sujets à risque comme les
patients ayant un syndrome de Marfan ou des sujets hypertendus et athéromateux