197. Douleur thoracique aiguë et chronique

197. Douleur thoracique aiguë et
chronique
diagnostic, situations d’urgence et
prise en charge
Sommaire

Imagerie
en fonction du contexte clinique
•Radiographie thoracique
- Foyer infectieux (QS)
- Épanchement liquidien (QS)
- Pneumothorax (QS)
- Élargissement médiastinal (dissection aortique, hématome aortique, ulcère pénétrant)
- Surélévation d’une coupole, signes de « cœur droit (embolie pulmonaire QS)
- Cardiomégalie symétrique, signe de « cœur droit » (tamponnade)
•Échographie trans thoracique (ou trans oesophagienne)
- Épanchement péricardique
- Insuffisance aortique aigue (dissection)
- Prolapsus valvulaire mitral
- Troubles cinétiques segmentaires (infarctus)
- Embolie pulmonaire aigue (QS): signes d’insuffisance cardiaque droite +/- thrombus cardiaque
•Angio scanner
- Embolie pulmonaire (QS)
- Dissection aortique et autres pathologies aiguës de l’aorte
•TOGD (fibroscopie oesogastrique)
reflux gastro oesophagien, spasmes de l’œsophage

Dissection aortique
•Radiographie thoracique (non spécifique)
- Élargissement du médiastin supérieur, aspect en double bosse du
bouton aortique (arc supérieur gauche)
- Déviation de la trachée vers la droite, abaissement de la bronche
souche gauche (hémomédiastin)
- Épanchement pleural
•Échographie trans oesophagienne (> trans thoracique)
- rapide, réalisable au lit du patient sous brève anesthésie générale
- Analyse limitée au cœur et à l’aorte thoracique (recherche insuffisance
aortique)
- Au bloc, en pré opératoire immédiat si choc

ETO : flap intimal (flèche)
ETO : porte d’entrée (flèche)
élargissement du médiastin supérieur

Dissection aortique
•Angio TDM de l’aorte (des troncs supra aortiques aux axes iliaques)
- Examen de référence
- Classification de Stanford : type A atteint l’aorte ascendante (chirurgical en
première intention) ; type B ne l’atteint pas
- porte d’entrée, progression anté ou rétrograde, extension en longueur
- Distinction vrai chenal / faux, thrombose du faux chenal
- Atteinte des collatérale (artères digestives, rénales, artères coronaires,
iliaques)
- Épanchement pleural, médiastinal, péricardique
- hématome péri aortique et hémomédiastin
•Angio IRM
- Surveillance, patient stable; rarement en aiguë
- Mêmes informations que scanner + étude fonctionnelle sur la valve aortique
et fonction cardiaque