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UE5 – Appareil Cardiovasculaire
Dr Mohsinaly
Date : 17/10/2016
Promo : 2016-2017
Plage horaire :14h00-16h00
Ronéistes : Léa KNAPIK/ Gwendoline PONS
Sémiologie cardiaque 1 :
Douleurs thoraciques et dyspnées
I. Les douleurs thoraciques
1.
2.
3.
4.
5.
6.
L’angor = angine de poitrine
L’infarctus du myocarde (IDM)
Dissection aortique
Péricardite aigüe
L’embolie pulmonaire
Diagnostics différentiels
A) Douleurs neurotoniques ou fonctionnelles
B) Douleurs pariétales
C) Douleurs d’origines digestives
II. Les dyspnées
1. Définition
2. Dyspnée de décubitus
3. Dyspnées aigües
A) L’OAP (œdème aigu du poumon)
B) L’embolie pulmonaire
C) Diagnostics différentiels
En cardiologie, on n’est pas très riche dans les signes cliniques comparé à la Neurologie. Donc il y a toute
une investigation à effectuer. On commence par interroger le patient. C'est FONDAMENTAL, c'est là où il
faut passer le plus de temps car l’examen clinique va très vite. Il doit être minutieux.
Demander : - les raisons qui amènent le patient, les différents symptômes (essoufflement = dyspnée en 4
stades, la douleur thoracique, les palpitations, les pertes de connaissances) ;
- les antécédents du patient, facteurs de risques cardiovasculaires (hypertension, diabète,
tabagisme…)
Puis on passe à l’examen clinique : la prise de tension artérielle, la recherche de souffle (systolique ou
diastolique) au niveau du cœur par les différents foyers d’auscultation (foyer aortique, mitrale, triscupidien,
pulmonaire), tâter les pulsations périphériques (fémoral, poplitée, pédieux, tibial) et également chercher un
souffle carotidien.
I.
Les douleurs thoraciques
Il y a plusieurs types de douleurs thoraciques :
- l’angor (= angine de poitrine)
- l’infarctus du myocarde (le plus grave)
- la péricardite aigüe ( inflammation du péricarde )
- la dissection aortique (rupture de l’aorte )
- l’embolie pulmonaire
La présence d’une douleur thoracique est inquiétante car elle peut révéler une pathologie grave.
4 diagnostics sont à éliminer en priorité car ils peuvent engager le pronostique vital du patient :
- infarctus du myocarde
- dissection aortique
- embolie pulmonaire
- péricardite aigüe
Néanmoins ces 4 étiologies ne sont responsables que des 44% des algies du thorax, le reste étant des :
- étiologies pleuro-pulmonaires
- digestives
- ostéoarticulaires
Il est parfois nécessaire de réaliser des examens complémentaires mais un interrogatoire précis permet à
lui seul d’orienter le diagnostic. On recherche si le mode d’installation est brutal ou progressif, le siège de
la douleur et les irradiations, le type de douleur, les circonstances d’apparition (à l’effort ou au repos), la
durée, les facteurs aggravants et les signes d’accompagnement (essoufflement, hoquet, fièvre ...)
En médecine, pour un diagnostic on raisonne par ordre de fréquences des pathologies, c’est pourquoi lors
d’une douleur thoracique on pensera à un angor dans un premier temps.
1. L’angor = angine de poitrine
La forme typique se caractérise par une douleur médiothoracique, rétrosternale, en barres qui irradie vers
les membres supérieurs (soit 1 bras, soit les 2), le plus souvent à gauche vers l’épaule, le cou et surtout la
mâchoire inférieure.
La douleur est constrictive de type serrement avec parfois une sensation d’écrasement, voir de brûlures
avec des intensités variables, allant de la simple gène à la douleur pénible (la douleur est pénible surtout en
cas d’infarctus du myocarde).
On doit également prendre en compte les circonstances d’apparitions, souvent à l’effort (marche rapide, en
côte, vent froid) et parfois au repos.
La durée est brève et excède rarement quelques minutes.
On se sert du test à la trinitrine (TNT = vasodilatateur veineux surtout mais également artérielle) sous
forme de cachet en sublinguale qui soulage immédiatement (1 à 2 minutes) et qui peut servir de test
diagnostic.
Il existe aussi des formes atypiques (d’apparition assez fréquente) qui se caractérisent par une localisation
de la douleur au niveau épigastrique ou digestive (douleurs pseudo- digestives). Les irradiations sont
localisées au même endroit que la forme typique, mais il y a une importance de la relation avec l’effort.
Il faut être sensibilisé à ce symptôme car si on passe à côté du diagnostic, il y a toujours le risque de mort
subite du patient. Ce n’est pas un symptôme banal.
2. L’infarctus du myocarde (IDM)
Environ 300 cas dans l’année.
Il correspond à une nécrose myocardite secondaire à l’obstruction d’une artère coronaire par un
thrombus. C’est une grande urgence médicale (comme l’AVC; « médicale » car tout médecin ou infirmière
doit savoir ce que c’est ) qui se caractérise typiquement par des crises d’angor spontanées (donc pas à
l’effort), de l’hyperalgie (l’une des douleurs les plus intenses qu’il existe) au repos, parfois la nuit. Dans la
moitié des cas, elle est précédée de crises d’angor (une semaine ou quelques jours auparavant) survenant
pour des efforts minimes (syndrome de menace) dont la douleur va crescendo, et dans l’autre moitié, elle est
inaugurale (première apparition, pas de symptôme auparavant).
La douleur est souvent atroce, elle est rétrosternale, constrictive, en étaux, qui irradie la mâchoire, les
épaules et le bras (souvent à gauche), elle est angoissante avec une sensation de mort imminente et
prolongée.
La TNT ( trinitrine) n’a aucun effet, il faut donc utiliser des antalgiques majeurs pour calmer la douleur
(morphine).
La douleur est accompagnée de troubles digestifs (nausées, vomissements, éructations = expulsions de gaz
du tube digestif) qui ne doivent pas orienter vers une urgence digestive.
On note également des sueurs abondantes, de la lipothymie, parfois de la dyspnée ( essoufflement avec
parfois perte de connaissance ) et de l’hypotension. Ce dernier traduit la gravité de l’IDM.
L’électrocardiogramme est le premier examen à effectuer sur le patient. Il permet de faire le diagnostic.
L’ECG d’un IDM montre une modification de type sus-décalage des ondes ST (ondes de Pardee) avec un
signe en miroir (= aspect électrique inverse de celui observé dans les dérivations opposées).
Sur cet ECG, on explore la partie antérieure du cœur grâce aux dérivations précordiales (V1 à V6) alors que
les dérivations (D1, D2, D3) explorent la partie inférieure du cœur.
Sur l’ECG pathologique, l’onde T est surélevée. C’est cela qui donne le diagnostic de l’IDM.
Des tests sur des enzymes cardiaques telles que la troponine (libéré par la nécrose myocardique, il y en a
plusieurs types) doivent être effectués, mais ne doivent pas retarder le traitement urgent qu’est la
désobstruction de la coronaire atteinte, à l’aide de la thrombolyse ( par injection d’un produit ) ou de
l’angioplastie (primaire ou si la thrombolyse n’a pas fonctionné). Plus le délai de re-perfusion est tardif, plus
les dégâts seront importants.
On s’aide également de la coronographie pour visualiser le thrombus et vérifier que l’artère a été débouchée
après thrombolyse.
On voit ici les deux artères coronaires (droite et gauche).
En 1, on peut observer un thrombus dans la coronaire gauche (plus
précisément dans l’interventriculaire antérieure) aboutissant à des
tissus nécrosés visible en noir (2)
3. Disection aortique
10 à 20 cas dans l’année.
Elle est rare mais grave. D’un point de vue histologique, elle se définit comme une déchirure interne de la
paroi aortique ce clivant en 2 parties :
- l’une interne appelée Flap intimal, composé de l’intima et de la moitié interne de la média
- et l’autre externe, composé de l’autre moitié de la média et de l’adventice.
L’évolution naturelle va vers une extension de la dissection tout le long de l’aorte jusqu’aux iliaques
disséquant plus ou moins les vaisseaux naissant de l’aorte (tronc supra- aortique, vaisseaux digestifs et
rénaux).
Elle se caractérise par une douleur à début brutal, parfois syncopale, très intense de type angineuse qui
irradie dans le dos, puis les lombes, parfois de manière pulsative. La douleur est migratrice (suit le trajet de
l’aorte) et peut s’accompagner de la disparition d’un ou plusieurs pouls ( s’étend aux branches de l’aorte ),
d’une insuffisance aortique, de signes de choc (marbrures, hypotension < 8, pouls rapides et filant ,
tachycardie, sueurs ...).
Le diagnostic sera fait en réalisant un angioscanner aortique ( examen principale ) ou une
échocardiographie trans-œsophagienne (de moins en moins utilisé). L’ECG est souvent normal.
La dissection aortique a une classification en 2 types (A-B ou C) et le traitement repose sur de la chirurgie
avec mise en place d’endoprothèses ou un traitement médical.
NB : Importance de l’hypertension qui est à la fois un facteur de risque et un facteur aggravant de la
dissection aortique.
En rouge : Vrai canal aortique. Les flèches
mettent en évidence la mise en place d’un faux
chenal à l’origine de la déchirure.
Type A : Déchirure proximale, dissection de toute
l’aorte. Prise en charge chirurgicale le plus tôt
possible car il peut y avoir rupture et donc mort du
patient. Mise en place d’un patch.
Type B : Déchirure proximale mais dissection de
seulement la partie proximale de l’aorte.
Type C : Déchirure distale, dissection de l’aorte
descendante. Traitement médical, parfois on peut
mettre une prothèse à l’intérieur.
Cette classification repose aussi sur le type de
traitements.
4. Péricardite aigüe
Il s’agit d’une inflammation du péricarde d’origine infectieuse (le plus souvent virale) ou inflammatoire,
caractérisée par une douleur thoracique diffuse rétrosternale, parfois intense voir pseudo-angineuse à type de
brûlure ou de déchirure, le plus souvent sans irradiations mais augmentant à l’inspiration et au décubitus
dorsal.
Elle n’est pas calmée par la TNT mais soulagée par l’antéflexion, la position assise. Elle n’est pas influencée
par l’effort et fait souvent suite à un syndrome pseudo-grippale, parfois accompagné de fièvres et d’une
polypnée superficielle due à la gêne respiratoire.
Le diagnostic peut se faire par la clinique : lorsqu’on ausculte le malade on entend ce qu’on appelle un
frottement péricardique, c’est le signe de la péricardite aigue. Mais cette douleur est inconstante. Il n’y a pas
d’autres signes cliniques. Le diagnostic sera fait en réalisant un ECG qui montrera un sus-décalage du
segment ST, diffus dans toutes les dérivations concaves vers le haut et sans signe en miroir.
Le deuxième examen qu’on peut faire est l’échocardiographie qui va montrer de façon inconstante un
épanchement autour du cœur.
(voir schéma ci-dessous).
Le traitement consiste à donner des anti-inflammatoires.
Sur cet ECG de péricardite on voit bien le sus-décalage ST concave en haut. Il n’y a pas de signe en
miroir.
Echographies
cardiaques
Le premier examen qu’on propose pour un malade qui
présentent les signes d’une péricardite (douleur
thoracique qui augmente à l’inspiration, calmée par
l’anteflexion et parfois un frottement péricardique) est
l’échographie cardiaque. En noir
l’épanchement correspondant à la péricardite. On peut
également proposer une IRM cardiaque.
IRM cardiaque
NB : On peut observer également un frottement péricardique, signe inconstant retrouvé uniquement dans les
épanchements de faible abondance et disparaissant dans les péricardites à forte abondance.
5. L’embolie pulmonaire
Il s’agit d’une obstruction d’une ou plusieurs artères par un caillot sanguin (le poumon étant donc mal
perfusé), cet obstacle empêchant l’oxygénation normale du sang (troubles de l’hématose) entrainant une
hypoxémie : si on fait une gazométrie au niveau de l’artère radiale, la PO2 qui doit être normalement à 100
va être à 80/70 en fonction de la gravité de l’embolie pulmonaire. (Il n’y a pas que l’EP qui donne une
hypoxémie, toutes les pathologies pulmonaires donnent des hypoxémies). Il y a également une douleur
thoracique par mise en tension du réseau pulmonaire associé à une hypocapnie due à une polypnée réflexe.
Le plus souvent l’EP est la complication d’une thrombose veineuse profonde (TVP), c’est à dire une
phlébite avec migration du caillot à travers le système cave, oreillette droite puis ventricule droit et enfin
l’artère pulmonaire.
La douleur apparait brutalement, elle est latéro-thoracique ou basi-thoracique à type de coup de
poignard ou de simple oppression.
Le cas typique est celui d’une femme enceinte, alitée et qui présente des douleurs latéro-thoraciques ou basithoraciques à type de coup de poignard ou de simple oppression. Elle a du mal à respirer parce que le sang
ne s’oxygène pas bien au niveau du poumon. La douleur est augmentée par les mouvements respiratoires,
parfois accompagnée d’une toux qui augmente l’intensité de la douleur. On trouve fréquemment une
polypnée, c’est-à-dire qu’elle respire de façon rapide. Si vous prenez ses pulsations, vous voyez qu’elle est
tachycarde.
Une fois que vous avez évoqué le diagnostic d’EP il faut le prouver. Les seuls examens qui peuvent le
prouver sont l’angioscanner ou une scintigraphie de ventilation/perfusion qui montrera un defect
perfusionnel.
Le traitement repose sur l’anticoagulation, éventuellement thrombolyse si l’EP est grave.
Ici on a un angioscanner, tout ce qui est en noir au niveau de l’artère pulmonaire c’est le caillot.
Elle est augmentée par les mouvements respiratoires parfois accompagnés d’une toux qui augmente
l’intensité de la douleur, on retrouve fréquemment une polypnée et une tachycardie.
Le diagnostic se fera en réalisant soit un angioscanner, soit une scintigraphie pulmonaire de ventilation
(avec des hémoglobines marquées au technétium), mettant en évidence une défection perfusionnelle sur
l’image.
Le traitement repose sur l’anticoagulation et éventuellement une thrombolyse dans le cas d’une EP grave.
6. Diagnostics différentiels
A) Douleurs neurotoniques ou fonctionnelles
Elles sont fréquentes, de sièges variables, souvent à la pointe du cœur localisées en un point, les irradiations
sont rares parfois au niveau du bras gauche mais il s’agit souvent d’un pincement, d’une piqure, parfois en
coup de poignard, inhibant la respiration.
Elles surviennent sans rapport avec l’effort, plutôt de repos, en fin de journée, souvent attribuable à une
fatigue ou un surmenage, la durée est en général brève (quelques secondes) mais répétitive.
B) Douleurs pariétales
Comme l’arthrose cervicale ou scapulo-humérale caractérisé par une douleur de l’épaule ou du cou pouvant
irradier vers le bras et accentuée par le mouvement ou la palpation de l’articulation.
L’arthrose chondrosternale donne des douleurs reproduites à la palpation de l’hémithorax. A l’examen, il
faut essayer de bouger l’articulation, et si en bougeant l’articulation le patient a mal ça veut dire qu’il s’agit
d’une douleur d’origine mécanique.
Syndrome de Teitze : définit comme une inflammation des articulations chondro-sternales, la douleur
thoracique est aiguë, de survenue brutale, siégeant en général au niveau de la 2ème ou 3ème articulation
chondro-costale ou chondro-sternale. Elles sont vives, majorées par la moindre mobilisation comme le fait
d’inspirer profondément. La douleur peut s’accompagner également de rougeurs ou tuméfactions au niveau
de la zone douloureuse. La douleur est traitée par des anti-inflammatoires.
Névralgie intercostale : secondaire à un zona, la douleur est en hémi-ceinture, unilatérale, pouvant irradier
dans le bras et mimer un IDM.
Syndrome de Cyriax : caractérisé par une douleur due à une luxation chondro-costale d’une des dernières
côtes (8, 9, 10) qui emprisonne un nerf costal dont la compression lors de certains mouvements ou certaines
postures déclencheraient la douleur. La cause est toujours traumatique de façon directe ou indirecte même si
celui-ci passe souvent inaperçu.
C) Douleurs d’origines digestives
- Hernie hiatale avec pyrosis : siège épigastrique avec brûlures rétrosternales ascendantes. Il y a une
remontée de l’acidité au niveau de l’œsophage et sensation d’acidité buccale ce qui donne les même
douleurs que l’angine de poitrine. Elle est généralement déclenchée par la position couchée ou penchée en
avant et favorisé par les repas copieux, également calmée par la position debout et les traitements acides.
Parfois, il y a des patients qui ont en même temps une hernie hiatale et une angine de poitrine, il faut donc
faire la part des choses.
- Spasme œsophagien : donne des douleurs constrictives très fortes calmées par la TNT puisque celle ci agit
sur le muscle lisse de l’œsophage de la même manière que sur les fibres musculaires des vaisseaux en
provoquant la relaxation.
Parfois le diagnostic différentiel est difficile et peut nécessiter des investigations complexes, du fait de
l’association entre l’angor et les douleurs d’autres origines qui modifient complètement les caractères de la
douleur.
Résumé : Donc on a les douleurs d’angine de poitrine, d’infarctus du myocarde, de la dissection aortique. Il
faut savoir que la dissection est grave mais elle n’est pas fréquente donc ce n’est pas la première qu’on va
évoquer. Puis la douleur de l’EP qui est particulière parce qu’elle est basi-thoracique, la douleur de la
péricardite et les diagnostics différentiels.
II. Les dyspnées
1. Définition
Sensation d’essoufflement fréquemment observée dans les affections cardio-respiratoires et pulmonaires
mais aussi dans d’autres cadres.
La dyspnée est physiologique pour des efforts inhabituels, très intenses et/ou durables (courses rapides,
montée d’étage).
L’essoufflement est en revanche anormal pour un effort banal (marche rapide sur terrain plat, montée
d’un ou deux étages).
La dyspnée d’effort disparait lentement (5min) avec l’arrêt de l’effort et à tendance à s’accentuer au fur et à
mesure.
Il faut toujours préciser le degré d’incapacité fonctionnelle que celle ci entraine, selon la classification de la
NYHA qui est défini en 4 stades :
- stade 1 : asymptomatique
- stade 2 : activité ordinaire légèrement limitée, les gros efforts deviennent impossible (ex : marcher
500m)
- stade 3 : dyspnée au moindre effort
- stade 4 : dyspnée au repos. C’est une urgence médicale, il faut hospitaliser le patient rapidement.
2. Dyspnée de décubitus
Elle est caractérisée par une survenue après une période plus ou moins longue de dyspnée d’effort parfois
avec des épisodes inauguraux. L’essoufflement est en position couchée obligeant le patient à dormir en
position demi-assise soutenu par des oreillers.
A un degré de plus, l’orthopnée apparait, le malade ne dort plus et reste assis au bord du lit, jambes
pendantes et passe souvent la nuit dans un fauteuil. Cette dyspnée est caractéristique de l’insuffisance
cardiaque gauche sévère.
En effet, à ce stade, l’augmentation du retour veineux cave due au décubitus entraine un afflux sanguin
pulmonaire qui n’est pas évacué par le VG défaillant entrainant ainsi un sub-œdème pulmonaire, c’est-àdire qu’il y a de l’eau dans les alvéoles par augmentation de la pression capillaire.
En position debout, le sang reste dans le système veineux cave inférieur et « soulage » le VG.
3. Dyspnées aigües
Il s’agit d’essoufflements le plus souvent spontanés, habituellement nocturnes, réveillant brusquement le
patient. Ils succèdent habituellement à la dyspnée d’effort et sont le témoin d’une défaillance du VG.
A) L’OAP (œdème aigu du poumon)
Du à l’inondation des alvéoles pulmonaires par des sérosités venant des capillaires pulmonaires. L’OAP
témoigne d’une insuffisance cardiaque gauche aigue avec incapacité du VG à drainer le sang veineux
pulmonaire. La pression dans les capillaires pulmonaires s’élève jusqu’à entrainer une extravasation de
liquide séreux (transsudat) dans les alvéoles.
Véritable « noyade interne », l’OAP entraine une hypoxémie avec polypnée réflexe.
La pression capillaire peut augmenter de plusieurs façons :
- soit parce que le ventricule ne fonctionne pas correctement
- soit parce qu’il y a un problème de valves…
FORME TYPIQUE : dyspnée nocturne de début brutal (peut survenir la journée).
Le malade est réveillé en pleine nuit par un grésillement laryngé, une toux sèche quinteuse.
Il ressent très vite une oppression thoracique extrême avec sensation de manque d’air, l’obligeant à
s’asseoir dans son lit, les jambes pendantes, voire à se mettre debout (orthopnée). La polypnée est intense
avec impression de « chape de plomb » sur les épaules.
Apres quelques instants, la toux incessante ramène des crachats mousseux plus ou moins importants,
blancs, ou roses saumon. Ces crachats mousseux sont dus au liquide qui passe dans les alvéoles et ces
crachats remontent dans la trachée puis dans la bouche. Souvent, il est saumonné parce qu’il y a des globules
rouges à l’intérieur. Le patient est en sueurs, pâle ou en cyanose. A l’auscultation, on perçoit des râles
crépitants au niveau des 2 champs pulmonaires. La tension artérielle est variable tantôt élevé, tantôt basse
(très grave), voire s’effondre. La crise peut s’améliorer spontanément mais très lentement. C’est une
urgence, il faut appeler rapidement le 15 car le malade peut mourir rapidement.
FORMES SURAIGUES : asphyxies avec cyanose et risque d’arrêt cardiaque anoxique.
FORMES SUBAIGUES : plus fréquentes souvent trainantes se répétant plusieurs nuits d’affilées, se
résumant à un accès de toux quinteuse ramenant quelques crachats mousseux associé à une oppression
thoracique pénible obligeant le malade à s’asseoir dans son lit.
Il faut savoir qu’il y a 2 types d’OAP : l’OAP cardiogénique. Ici il s’agit de l’OAP cardiogénique, c’est-àdire que l’organe responsable est le cœur. Puis on a des œdèmes lésionnels. Ils sont dus à une altération de
la membrane. Il ne s’agit plus d’une histoire de pression. Pour des raisons infectieuses, la membrane
alvéolo-capillaire va s’abîmer, et donc être plus perméable.
Il y a les mêmes signes cliniques et radiologiques mais les traitements sont complètement différents.
B) L’embolie pulmonaire
Il s’agit de l’obstruction soudaine d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus ayant migré
du système veineux cave. La dyspnée est brutale associée à une douleur latéro ou basithoracique. Cette
dyspnée n’est présente qu’en cas d’EP massive. On retrouve parfois une toux d’irritation pleurale et des
crachats hémoptysiques (sang dans les crachats) en cas d’infarctus pulmonaire associé. Elle entraine une
hypoxémie sévère et une hypocapnie due a l’hyperventilation. L’auscultation ne retrouve pas de râles ni de
souffle.
C) Diagnostics différentiels
DYSPNEE DE CHEYNE- STOKES :
Ce n’est pas une véritable dyspnée puisqu’elle n’est pas pénible pour le malade qui le plus souvent ne la
perçoit pas car il est plus ou moins inconscient.
Respiration cyclique avec 2 phases alternantes d’hyperpnée et d’apnée : au cours de la phase d’hyperpnée
les mouvements respiratoires augmentent progressivement en amplitude et en fréquence jusqu’à un
maximum puis la respiration décroit régulièrement en fréquence et en amplitude. Il n’y a aucun signe
auscultatoire et sans substratum organique ou mécanique.
A cette phase d’hyperpnée fait suite une phase d’apnée de durée variable de 20 à 30 secondes, parfois plus,
et très impressionnante.
Elle peut s’observer dans l’insuffisance cardiaque en phase terminale, mais également dans les hémorragies
cérébro-meningées et dans certains comas. Le mécanisme de cette respiration est discuté mais il est toujours
un signe de souffrance cérébrale.
DYSPNEE LARYNGEE : avec weezing témoin d’un corps étranger dans le larynx. Souvent présent chez
l’enfant.
En résumé, lors d’une dyspnée, il peut s’agir d’une insuffisance cardiaque, une embolie pulmonaire ou
d’un diagnostic différentiel.
Annales
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