EVALUATION DE LA RÉPONSE TUMORALE EN CANCÉROLOGIE DIGESTIVE

EVALUATION DE LA RÉPONSE
TUMORALE EN CANCÉROLOGIE
DIGESTIVE
CAFCIM – 15 DÉCEMBRE 2012
Dr David Higué
Centre hospitalier de la côte basque
Bayonne
PLAN
•
•
•
•
Recist 1.1
mRecist et CHC
Réponse à l’imatinib dans les GIST
Réponse au bévacizumab dans le CCR
A
RECIST1.1
European Journal of Cancer
Volume 45, Issue 2, January 2009, Pages 228-247
Response assessment in solid tumours (RECIST): Version 1.1 and supporting papers
New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1)
6500 patients!
18 000 lésions!
E.A. Eisenhauera, , , P. Therasseb, J. Bogaertsc, L.H. Schwartzd, D. Sargente, R. Fordf,
J. Danceyg, S. Arbuckh, S. Gwytheri, M. Mooneyg, L. Rubinsteing, L. Shankarg, L. Doddg,
R. Kaplanj, D. Lacombec, J. Verweijk
National Cancer Institute of Canada – Clinical Trials Group, 10 Stuart Street, Queen’s University,
Kingston, ON, Canada
b
GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium
a
c
d
European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Data Centre, Brussels, Belgium
Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA
e
Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
f RadPharm, Princeton, NJ,
USA
g
h
i
j
k
Division of Cancer Treatment and Diagnosis, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA
Schering-Plough, Kenilworth, NJ, USA
East Surrey Hospital, Redhill, Surrey, UK
National Cancer Research Network, Leeds, UK
Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands
Received 17 October 2008; Accepted 29 October 2008.
RÈGLES DU CALCUL
Nombre de lésions
• Jusqu’à 5
lésions en tout
• Jusqu’à 2
lésions par
organe
Choix des lésions
Axes mesurés
• Lésions supra
centimétriques / ADP
> 15mm
• Distance max
(adénopathies: petit
axe)
Calcul
RÉSULTATS
• Réponse complète (RC): disparition de l’ensemble
des lésions
• Réponse partielle (RP): diminution ≥ 30%
• Maladie stable (MS): entre -30 et +20%
• Progression (P): augmentation ≥ 20% (et/ou
nouvelle lésion)
CONSIDÉRATIONS TECHNIQUES
TECHNIQUES VALIDÉES POUR LE
RECIST
•
•
•
•
Clinique (ex: lésions cutanées)
Scanner/IRM: oui
Echo: non
Marqueurs: dans certaines études
TECHNIQUE DU SCANNER
• 1 spirale TAP au temps portal (sauf CHC et tumeurs
endocrines)
• Reproductibilité des acquisitions
•
•
•
•
•
Quantité de PDC
Viscosité et concentration du PDC
Délai injection-acquisition
Débit
Site d’injection
QUEL RADIOLOGUE?
• Le même d’un examen à l’autre (variabilité inter
observateur > intraobservateur)
• Les radiologues ont tendance à reproduire les
mêmes dérives (sur-évaluation/sous-évaluation) → Il
faut que le radiologue fasse lui-même les 2 mesures
(ie: il faut mesurer à nouveau la cible sur l’ancien
scanner)
• (respecter la spécialisation)
PLACE DE L’IMAGERIE
FONCTIONNELLE?
• Imagerie métabolique (TEP-Scan):
• Dans les lymphomes (guidelines publiés à part)
• Dans certaines études (RECIST = guideline pour le design
d’essai cliniques)
• Imagerie de perfusion (CT/IRM/Echo de contraste)
• Pas assez de standardisation et/ou de disponibilité de ces
techniques pour devenir des outils d’évaluation de routine
RÈGLES D’APPLICATION DU RECIST ET
POINTS PARTICULIERS
DÉFINITIONS: LÉSION MESURABLE
• Lésion supra-centimétrique (grand axe)
• ADP > 15 mm (petit axe)
MESURER DANS QUEL PLAN?
• Scanner: plan axial de préférence, mais le MPR est
possible si acquisition isotropique
• IRM: 3 plans
DÉFINITIONS: LÉSION NON
MESURABLE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lésion infra-centimétrique
Ganglion 10 – 15 mm
Métastases méningées
Ascite
Épanchement pleural
Épanchement péricardique
Cancer du sein inflammatoire
Lymphangite thoracique ou cutanée
Organomégalie
CAS PARTICULIERS
 Métastases kystiques • Lésions osseuses:
 Mesurables
• Non mesurables en général
 À choisir par défaut
• 2 exceptions:
 Traitement local
antérieur
 Ex: irradiation cérébrale
 Habituellement non cible
• Disparition d’une lésion osseuse (critère de RC)
• Lésion impliquant les tissus mous (mesurable)
RÉSUMÉ
Lésion
Mesurable
Non mesurable
Lésion mesurable
non retenue
comme cible
Lésion cible:
Suivi quantitatif
Lésion non cible:
Suivi qualitatif
POINTS PARTICULIERS:
REPONSES DES ADP
• Mesure du petit axe
• Choix d’un ganglion comme cible dans l’examen initial > 15 mm
• Si évolution < 10mm: à considérer comme un retour à la normale
• Évaluation de la réponse:
• P – MS – RP: continuer à mesurer les petits axes, et les inclure dans le Recist
• RC: si tous les ganglions sont devenus infra centimétriques, ils sont
considérés comme normaux (pas de somme des diamètres)
SÉMINOME
TESTICULAIRE
Baseline
RC après chimiothérapie
CHOIX DE LA CIBLE
• Prendre de préférence les lésions les plus grosses
• Choisir les lésions dont la mesure est susceptible
d’être la plus reproductive
POINTS PARTICULIERS: MESURE DE
LA CIBLE
• Prendre les bords pour la mesure
POINTS PARTICULIERS: MESURE DE
LA CIBLE
Mesurer la cible dans son
+ grand axe même s’il
change d’orientation
Baseline
POINTS PARTICULIERS: LÉSIONS DEVENANT
COALESCENTES OU SE DIVISANT
• Assimiler les différentes petites lésions à une seule, en
additionnant l’ensemble des grands axes, et effectuer
la comparaison avec la lésion volumineuse
Coalescence →
← Fragmentation
RECIST ET MÉTASTASES CÉRÉBRALES
• Critères d’interprétation identiques aux autres sites.
• Lésions mesurables > 10 mm
• Métastases leptoméningées : lésions non mesurables
• Si une lésion cérébrale est découverte au cours du suivi (sans
imagerie cérébrale lors du bilan initial), cette lésion est
considérée comme une progression de la maladie.
• Donc importance de couvrir tous les sites de prédilection lors
de l’imagerie initiale
RECIST ET LÉSIONS PULMONAIRES
• Si une lésion est partiellement solide (verre dépoli partiel), inclure le verre dépoli
dans la mesure
Méta pulmonaire
d’un CCR
Incorrect
Correct
POINTS PARTICULIERS: BALADE
DANS L’INFRA CENTRIMÉTRIQUE
• Choix de cible:
• supra-centrimétrique,
• mais « la cible doit être supérieure à 2 x l’épaisseur de coupe » (la plupart des
scanners ont des coupes de 1,25 mm, donc possible dès 2,5 mm! )
• Bilan de suivi: lésion devenant < 10 mm: mesurable?
OUI
• Comment répondre?
• 5 – 10 mm: mesurer pour calculer le Recist
• 0 – 5 mm: mettre 5 mm par défaut
• Disparition complète: chiffrer à 0
• Ailleurs l’article précise qu’il est préférable de mesurer entre 0 et
5….
POINTS PARTICULIERS: BALADE
DANS L’INFRA CENTRIMÉTRIQUE
Donc:
• Choix de cible infracentimétrique possible (faute de mieux)
• Mesurer entre 0 et 5 mm (ne pas mettre de valeur par
défaut)
• La définition du Recist 1.1 précise que maladie en
progression:
- somme des diamètres > 20%
- et au moins + 5mm (intégration du risque d’erreur de
l’observateur dans sa mesure, dans les toutes petites
sommes)
NOUVELLE LÉSION (→ PROGRESSION)
• Doit être vraiment nouvelle!
• Ex: lésion antérieure non décrite (trop petite)
• Lésion qui devient visible à la faveur d’une nécrose
• Pas de critère de taille
• Ex: petites métas cérébrales en IRM
• Si doute (ex: apparition d’une petite lésion
pulmonaire)
• Ne pas classer par excès en nouvelle lésion (pour ne
pas inciter à changer de ligne thérapeutique)
• Contrôler (si confirmation, la date pour la progression
est celle du 1ier examen)
PROGRESSION DES LÉSIONS NON
MESURABLES
• Non mesurable donc non-cible : Évaluation subjective
• Ex: lymphangite carcinomateuse, épanchement pleural …
• Pour que la progression soit retenue, il faut qu’elle soit évidente
(+20% d’un diamètre ↔ +73% du volume correspondant) 
Mentionner si la progression est indiscutable ou douteuse
CIRCONSTANCES DE PROGRESSION
Lésions cibles
Progression
Peu importe
Peu importe
Conditions pour la progression
Lésions non cibles
Nouvelles lésions
Peu importe
Peu importe
Progression
Peu importe
Peu importe
oui
Réponse globale
Progression
Progression
Progression
FAUT-IL OBLIGATOIREMENT 5 LÉSIONS
POUR FAIRE LE CALCUL?
• Non:
• Si 1 seul organe est métastatique: 2 cibles au total
• Si 2 organes sont métastatiques: 4 cibles au total
• 5 est la limite supérieure
PEUT-ON CALCULER LE RECIST SUR
UNE LÉSION UNIQUE?
• Oui (si elle est mesurable)
CONCLUSION 1: INTÉRÊT DU RECIST
• Gold standard en onco: survie globale
 Mais long et difficile à prouver
 D’où la nécessité de critères plus faciles à obtenir (survie
sans progression, réduction de la masse tumorale) – phases
II/III
• Le Recist est un guideline pour les essais cliniques
• Les AMM sont délivrées à partir de ces études
• Recist: technique simple et rigoureuse de
l’évaluation de la réponse
CONCLUSION 2: RÈGLES DE BON SENS
• Se faire une idée de l’évolution avant de mesurer
• En comparant les 2 examens
• En récoltant des données connexes
•
•
•
•
renseignements sur l’état clinique,
marqueurs sur le résultat de créat.
Phase de traitement ou pause thérapeutique
Type de cancer et de chimiothérapie
CONCLUSION 2: RÈGLES DE BON SENS
• Le Recist est un guideline pour les essais cliniques
• Une cible est définie sur l’examen baseline et suivie ensuite
• En situation pratique, le radiologue définit les cibles sur
l’examen baseline au moment de l’examen de contrôle
• Garder les cibles initiales
• Oui, si possible
• Si logiciel dédié, ne pas oublier d’injecter le tableau Recist
dans le PACS
• Le choix initial d’une cible s’avérant peu reproductible peut
amener à refaire les calculs sur une autre cible
PLAN
•
•
•
•
Recist 1.1
mRecist et CHC
Réponse à l’imatinib dans les GIST
Réponse au bévacizumab dans le CCR
TRAITEMENT DU CHC
• En 2000: concept de tumeur viable/nécrose:
→ critères EASL
• Approuvés en 2005 par l’AASLD
• En 2008, nouveaux guidelines¹ pour les essais cliniques,
repris et développés en 2010²:
→ critères mRecist
• approuvés l’EASL en 2012
1: Llovet JM, Di Bisceglie AM, Bruix J, for the Panel of Experts in
HCC-Design Clinical Trials. Design and endpoints of clinical trials in
hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Ins. 2008;100:698-711.
2: Lencioni R., Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) Assessment for
Hepatocellular Carcinoma. Semin Liver Dis 2010; 30(1): 052-060
CRITERES EASL
RC
RP
MS
P
Critères de l'European Association for Study of Liver (EASL)
Disparition des lésions
Diminution ≥ 50% de l'aire tumorale
Entre RP et P
Augmentation ≥ 25% de l'aire tumorale
EASL VS M-RECIST
• 83 patients - TACE
• Excellente corrélation sur l’évaluation de la réponse
tumorale et sur la survie
EASL and mRECIST responses are independent prognostic factors
for survival in hepatocellular cancer patients treated with
transarterial embolisation
Author(s): Gillmore Roopinder; Stuart Sam; Kirkwood Amy; et al.
Source: JOURNAL OF HEPATOLOGY Volume: 55 Issue: 6 Pages:
1309-1316
Published: DEC 2011
M-RECIST: RECOMMANDATIONS ¹
• Suivi par scanner ou IRM avec injection
• Double acquisition
• Artérielle
• Portale
• Meilleure imagerie possible (!)
1: Lencioni R., Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) Assessment for
Hepatocellular Carcinoma. Semin Liver Dis 2010; 30(1): 052-060
CRITÈRES RECIST MODIFIÉS: RÉSULTATS
RC
Absence totale de rehaussement de la zone traitée
RP
Diminution ≥ 30% de la somme des grands diamètres des
cibles mesurées
MS
Entre P et RP
P
Augmentation ≥ 20% de la somme des grands diamètres des
cibles mesurées
Et/ou nouvelle(s) lésion(s)
Et/ou augmentation significative de lésions non cibles
M-RECIST: INTERPRÉTATION
• Evaluation des lésions cibles
• Evaluation des lésions non-cibles
• Recherche de nouvelles lésions
M-RECIST:
CHOIX ET MESURE DE LA CIBLE
• Lésion hépatique hypervasculaire
• Lésion ≥ 1 cm, bien limitée
• Lésion adaptée à la reproductibilité des mesures
• Lésion mesurée au temps artériel (contraste max entre la
tumeur viable et la nécrose)
→ critères mRecist: mesure unidirectionnelle du grand axe
tumoral hypervasculaire au temps artériel
M-RECIST:
CHOIX ET MESURE DE LA CIBLE
Critères mRecist: mesure unidirectionnelle du grand axe tumoral hypervasculaire
au temps artériel, avec les mêmes règles que celles du Recist
Pré-TACE → Post-TACE: -61 % RP
M-RECIST:
CHOIX ET MESURE DE LA CIBLE
• Lésions hépatiques non hypervasculaires, CHC infiltrants ou
avec des limites imprécises, toutes les lésions extrahépatiques
→ critères Recist: mesure unidirectionnelle du grand axe
tumoral (petit axe si ADP)
ADP chaine 7; 37 mm
sept 2010
→ Sorafénib
ADP chaine 7; 13 mm
janv 2011
M-RECIST:
LÉSIONS NON CIBLES
• Si lésion hypervasculaire:
• RC si disparition complète du caractère hypervasculaire
• RP, MS ou P si persistance d’une hypervascularisation
• Thrombose porte tumorale: à considérer comme
lésion non cible, car non mesurable (thrombus
cruorique associé)
• Ascite (et épanchements): événement fréquent lié
à la cirrhose, à ne pas interpréter comme un signe
de progression tumorale (sauf preuve cytologique)
M-RECIST:
ADÉNOPATHIES DU PÉDICULE HÉPATIQUE
• Fréquentes dans les cirrhoses
• A considérer comme malignes (et donc à choisir
comme cible) si ≥ 20 mm (petit axe)
22 mm
M-RECIST: NOUVELLES LÉSIONS
• Attention aux troubles de la perfusion au temps
artériel
• Suivre les guidelines AASLD 2010 (2005 dans l’article)
• Lésion ≥ 1cm, blush artériel/wash-out portal: nouvelle lésion
• Lésion ≤ 1 cm: à ne pas interpréter comme une nouvelle
lésion
M-RECIST: APPLICATIONS
•
•
•
•
Traitement par chimioembolisation
Traitement par Sorafénib
Évaluation de la récidive après chirurgie
Évaluation de la récidive après radiofréquence
M-RECIST:
LIMITES
CHC avant et
après 3 DEBDOX
M-RECIST: LIMITES
Avant: 61 mm → Après: 56 mm (- 8 %: stable)
M-RECIST: AVANTAGES
• Critères précis et détaillés
• Mesures
• Cibles
• Non cibles
• Continuum avec le Recist 1.1
• Atteinte hépatique et extrahépatique
• Standardisation
PLAN
•
•
•
•
Recist 1.1
mRecist et CHC
Réponse à l’imatinib dans les GIST
Réponse au bévacizumab dans le CCR
LES TUMEURS STROMALES (GIST)
• Peu nombreuses (0,2% des tumeurs digestives)
• Tumeurs mésenchymateuses (estomac, grêle >>
colon, rectum, œsophage, mésentère); 80% des
sarcomes digestifs sont des GISTs
• Pronostic transformé depuis l’arrivée de l’imatinib
(Glivec® Novartis), inhibiteur de tyrosine-kinases
CRITÈRES DE CHOI
Réponse
Définition
RC
Disparition de toutes les lésions connue
Pas de nouvelle lésion
RP
Diminution de la taille ≥ 10% (mesure
unidirectionnelle) et/ou
Diminution de la densité tumorale (UH) ≥ 15%
Pas de nouvelle lésion
MS
Ni RP, ni P; pas de progression des symptômes liés à
la maladie
P
Augmentation de la taille tumorale ≥ 10% sans
diminution de la densité tumorale ≥ 15%
Nouvelles lésions
Augmentation de la taille des nodules intra tumoraux
Correlation of Computed Tomography and Positron Emission Tomography in Patients With Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumor
Treated at a Single Institution With Imatinib Mesylate: Proposal of New Computed Tomography Response Criteria
Haesun Choi, Chuslip Charnsangavej, Silvana C. Faria, Homer A. Macapinlac, Michael A. Burgess, Shreyaskumar R. Patel, Lei L. Chen,
Donald A. Podoloff, Robert S. Benjamin Journal of Clinical Oncology, Vol 25, No 13 (May 1), 2007: pp. 1753-1759
University of Texas, MD Anderson Cancer Center Houston Texas
CRITÈRES DE CHOI
Baseline
« pseudo-progression »
Contrôle 3 mois après mise sous Glivec
CRITÈRES DE CHOI
Réponse partielle
Progression
PLAN
•
•
•
•
Recist 1.1
mRecist et CHC
Réponse à l’imatinib dans les GIST
Réponse au bévacizumab dans le CCR
CRITÈRES DE CHUN
• Le bévacizumab améliore la survie sans progression
sans modifier le RECIST
• D’où la recherche de nouveaux critères
d’évaluation
• → pour l’Avastin® (Bévacizumab)
• → dans le cadre de métas hépatiques du CCR
Association of Computed Tomography Morphologic Criteria With Pathologic Response and Survival in Patients Treated
With Bevacizumab for Colorectal Liver Metastases
Yun Shin Chun, Jean-Nicolas Vauthey, Piyaporn Boonsirikamchai, Dipen M. Maru, Scott Kopetz, Martin Palavecino, Steven
A. Curley, Eddie K. Abdalla, Harmeet Kaur, Chusilp Charnsangavej, Evelyne M. Loyer
JAMA. 2009;302(21):2338-2344.
University of Texas, MD Anderson Cancer Center Houston Texas
CRITÈRES DE CHUN
Groupe 3
Groupe 2
Groupe 1
Densité tumorale Hétérogène
Entre 1 et 3
Hypodense et
homogène
Interface
tumeur/foie
Mal définie
Variable
Bien définie
Rehaussement
périphérique
Peut être présent
Si présent au
début, disparition
partielle
Si présent au
début, disparition
complète
Réponse incomplète
Passage du 3 au 2
Réponse complète
3 → 1 ou 2 → 1
Representative Pretreatment and Posttreatment Computed Tomographic Scans Evaluated by
Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) and Morphologic Criteria
Chun, Y. S. et al. JAMA 2009;302:2338-2344
Copyright restrictions may apply.
CRITÈRES DE CHUN
CRITÈRES DE CHUN
• 2 groupes de métastases
hépatiques
• Patients opérés
• Métas non résécables
• Evaluation de la survie
globale, en fonction des
nouveaux critères et du
Recist
CRITÈRES DE CHUN
• Patients opérés: calcul du pourcentage de tumeur
vivace résiduelle dans les pièces opératoires
• Classement en fonction des nouveaux critères et du
Recist
Merci de votre attention