Traitement chirurgical des fractures du cotyle

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Traitement chirurgical des fractures
du cotyle
F. de Peretti, R. Bernard de Dompsure
Nous traitons la prise en charge chirurgicale des fractures récentes du cotyle chez l’adulte. Les voies
d’abord du cotyle peuvent être classées en voie postérieure, antérieures, élargies et combinées. La voie de
Kocher-Langenbeck est la seule voie postérieure et met en évidence toute la colonne postérieure. La voie
ilio-inguinale est la principale voie antérieure et met en évidence toute la colonne antérieure. Les voies
élargies abordent en même temps les deux colonnes et comprennent toute la désinsertion des muscles
moyen et petit glutéal et un risque d’ossification. Les voies combinées, successives ou simultanées, ont
pour but d’aborder les deux colonnes sans avoir les inconvénients des voies élargies. Il faut savoir évaluer
le type de fracture, les possibilités de chaque voie d’abord, les facteurs de comorbidité. Les fractures
antérieures sont ostéosynthésées par voie d’abord antérieure, les fractures postérieures sont
ostéosynthésées par voie d’abord postérieure. Pour les fractures transversales et les fractures complexes,
le choix de la voie d’abord est plus délicat. La radiothérapie postopératoire et l’administration d’un
traitement anti-inflammatoire ont pour but de réduire les ossifications. L’implantation immédiate d’une
prothèse totale de hanche, associée à une technique de reconstruction du cotyle, est une technique qui se
développe. Les sujets en bon état général présentant une fracture déplacée sont une indication
d’ostéosynthèse par un opérateur entraîné. Chez les sujets âgés ou en mauvais état général, le but du
traitement est une chirurgie unique permettant un nursing immédiat. Le choix se fait entre
l’ostéosynthèse mini-invasive, l’ostéosynthèse classique si possible par voie antérieure ou l’implantation
immédiate d’une prothèse. Les résultats de l’ostéosynthèse à ciel ouvert sont bons en l’absence de lésions
associées, de comminution importante et de complications. Chez les sujets âgés, la morbidité des
fractures du cotyle est importante.
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Mots clés : Cotyle ; Fracture du cotyle ; Acétabulum ; Voies d’abord du cotyle ; Classification de Letournel ;
Ostéosynthèse du cotyle ; Prothèse totale de hanche
■ Introduction
Plan
¶ Introduction
1
¶ Voies d’abord du cotyle
Voie postérieure
Voies d’abord antérieures
Voies élargies
Voies combinées
2
2
4
7
10
¶ Techniques chirurgicales
Principes de réduction et de fixation interne
Ostéosynthèse des fractures simples
Ostéosynthèse des fractures complexes
Traitement adjuvant de l’ostéosynthèse : prévention
des ossifications
Ostéosynthèse percutanée des fractures du cotyle
Mise en place immédiate d’une prothèse totale de hanche
10
10
11
15
¶ Indications et contre-indications du traitement chirurgical
18
¶ Résultat
Résultat de l’ostéosynthèse
Résultat de l’implantation immédiate des prothèses totales
chez le sujet âgé
19
19
¶ Conclusion
20
16
17
17
20
Nous ne parlons que du traitement chirurgical des fractures
récentes, de moins de 21 jours, du cotyle de l’adulte. Le
traitement orthopédique n’est pas étudié ; nous ne le citons
qu’au chapitre indication lorsque nous identifions les indications du traitement chirurgical. Nous ne parlons pas du bilan et
de l’iconographie des fractures du cotyle. La connaissance des
différentes fractures du cotyle est considérée connue et
nous utilisons la classification communément nommée classification de Letournel [1, 2] (Fig. 1, 2). Nous envisageons successivement les voies d’abord du cotyle, les techniques d’ostéosynthèse, les traitements adjuvants du traitement chirurgical, les
particularités de la chirurgie du vieillard, les indications et les
résultats.
Judet et Letournel [2] ont développé une description compréhensible des fractures du cotyle et un traitement chirurgical
logique et adapté à chaque type de lésion. La table ronde de la
Sofcot de 1981, présidée par Duquenoy et Sénégas [3], a comparé
les résultats du traitement orthopédique et chirurgical. Depuis,
s’est développée la chirurgie du vieillard par nécessité démographique. Les avancées du scanner et de la navigation chirurgicale
permettent le développement timide de l’ostéosynthèse percutanée ou par abord mini-invasif.
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Figure 1. Les cinq fractures simples de Letournel et Judet.
A. Fracture de la paroi postérieure.
B. Fracture de la colonne postérieure.
C. Fracture de la paroi antérieure.
D. Fracture de la colonne antérieure (variété basse).
E. Fracture de la colonne antérieure (variété haute).
F. Fracture transversale (vue latérale).
G. Fracture transversale (vue postérieure montrant l’obliquité du trait).
L’article de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale de Letournel [1], en 1991, est princeps ; nous allons tenter de montrer
l’évolution actuelle.
■ Voies d’abord du cotyle
Elles peuvent être classées en voies postérieure, antérieures et
élargies. Les voies postérieure et antérieures peuvent être
combinées et réalisées en même temps ou successivement.
Voie postérieure
La voie postérieure de Kocher-Langenbeck est la seule voie
postérieure communément utilisée. C’est l’association d’une
voie verticale de Kocher et d’une voie transglutéale de Langenbeck. L’installation est soit en décubitus ventral, soit en
décubitus latéral. Le genou doit être fléchi à 90° pour détendre
le nerf ischiatique. En décubitus ventral, le pied peut être mis
dans une chaussure orthopédique, la hanche est en extension et
le genou est maintenu en flexion par le pied suspendu à la
potence (Fig. 3). En décubitus latéral, la flexion du genou est
maintenue par un aide ou par un appui. Le patient peut être
installé sur une table orthopédique avec une traction transcondylienne. L’incision comprend d’une part une branche verticale
partant du sommet du grand trochanter, longeant son bord
postérieur et le bord postérieur du fémur et, d’autre part, une
branche oblique en haut et en arrière partant du sommet du
grand trochanter et dirigée vers l’épine iliaque postérosupérieure
(Fig. 4). Le premier plan musculaire traversé est en haut le
muscle grand glutéal et en bas le fascia lata. Les muscles
pelvitrochantériens et le nerf ischiatique sont ensuite repérés
(Fig. 5). Le muscle obturateur interne et ses muscles jumeaux
sont sectionnés à 1 cm du grand trochanter pour préserver la
vascularisation de la tête fémorale, puis désinsérés de dehors en
dedans donnant ainsi accès à la petite échancrure ischiatique.
Rabattu vers l’arrière, maintenu par un fil tracteur, ce plan
musculaire protège le nerf ischiatique (Fig. 6). La petite échancrure ischiatique est maintenant visible, un doigt peut en
explorer le pourtour et sa face médiale. Un écarteur à bout
mousse peut prendre appui sur la petite échancrure ischiatique.
Le muscle piriforme est soit récliné vers le haut, soit sectionné
pour aborder facilement la grande échancrure ischiatique et le
toit du cotyle. Il faut être prudent si l’on glisse un écarteur dans
la grande échancrure ischiatique car cet écarteur pourrait blesser
le nerf ischiatique qui à ce niveau n’a pas de protection
musculaire. On peut, en revanche, au doigt, explorer la face
médiale de la grande échancrure ischiatique. L’épine ischiatique
et les deux échancrures ischiatiques sont ainsi libérées. En bas,
la tubérosité ischiatique est visualisée en désinsérant le tendon
commun des muscles ischiojambiers. Au-dessus du muscle
piriforme, le pédicule glutéal supérieur est repéré et correspond
à la limite supérieure infranchissable de l’abord osseux. La
colonne postérieure est vue de la tubérosité ischiatique au bord
supérieur de la grande échancrure ischiatique, la vision s’étend
en avant au toit du cotyle (Fig. 7).
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Traitement chirurgical des fractures du cotyle ¶ 44-520
Figure 2. Les cinq fractures complexes de Letournel et Judet.
A. Fracture en « T ».
B. Fracture de la colonne postérieure et de la paroi postérieure.
C. Fracture transversale avec fracture de la paroi postérieure.
D. Fracture de la colonne antérieure et fracture transversale postérieure.
E. Fracture des deux colonnes.
Figure 4. Incision cutanée de la voie de Kocher-Langenbeck vue sur un
patient en décubitus ventral.
Figure 3. Installation du patient en décubitus ventral sur table orthopédique avant la réalisation d’une voie postérieure.
L’index recourbé et glissé en arrière des échancrures ischiatiques permet de palper la surface quadrilatère et la face interne
de l’ischion (Fig. 8). Cette voie d’abord ne permet pas d’aborder
l’aile iliaque. Les dangers de cette voie sont, d’une part le nerf
ischiatique que l’on protège par le muscle obturateur interne et
ses muscles jumeaux rabattus vers l’arrière et que l’on détend en
gardant fléchi le genou, d’autre part le pédicule glutéal supérieur, et enfin l’artère circonflexe médiale (postérieure) qui passe
en arrière ou à travers le muscle carré fémoral qu’il ne faut pas
sectionner pour minimiser le risque d’ostéonécrose aseptique de
la tête fémorale. La voie de Kocher-Langenbeck peut bénéficier
d’extension. Si le patient est installé en décubitus latéral, elle
peut être transformée en voie triradiée de Mears (cf. infra).
Quelle que soit l’installation, on peut réaliser une ostéotomie du
grand trochanter soit de façon conventionnelle, soit en laissant
le grand trochanter rattaché en haut aux muscles moyen et
petit glutéal et en bas au muscle vaste latéral comme l’on
présenté Siebenrock [4] et Agudelo [5]. Cette trochantérotomie a
pour but, d’une part d’aborder le toit du cotyle d’arrière en
avant et d’autre part de réaliser une arthrotomie exploratrice,
voire une luxation peropératoire de la tête du fémur [4].
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Figure 5. Voie de Kocher-Langenbeck réalisée en décubitus latéral :
repérage des muscles pelvitrochantériens et du nerf ischiatique.
Figure 6. Voie de Kocher-Langenbeck. Vue latérale. 1. Muscle piriforme ; 2. muscle obturateur interne ; 3. nerf ischiatique ; 4. pédicule
glutéal supérieur ; 5. colonne postérieure ; 6. muscle carré fémoral.
Figure 8. Voie de Kocher-Langenbeck : en vert, ce qui est palpable au
doigt en glissant l’index en avant de la grande et de la petite échancrure
ischiatique (vue médiale de l’os coxal).
Figure 9.
En rouge, incision de la voie ilio-inguinale de Letournel.
Voies d’abord antérieures
Voie ilio-inguinale de Judet et Letournel [1, 2]
et ses variantes
Figure 7. Voie de Kocher-Langenbeck : en rouge, ce qui est vu sur la
face latérale de l’os coxal.
Le patient est en décubitus dorsal ou latéral si l’on désire faire
un double abord antérieur et postérieur simultané. L’incision
suit en arrière le bord supérieur de la crête iliaque et s’étend en
avant jusqu’à la symphyse pubienne (Fig. 9). Les muscles
transverses de l’abdomen sont désinsérés de la crête iliaque. Le
ligament inguinal n’est que le bord inférieur de l’aponévrose du
muscle oblique externe. L’opérateur a deux possibilités : soit il
désinsère l’aponévrose du muscle oblique externe du ligament
inguinal qui reste en place, soit il désinsère le ligament inguinal
de l’os coxal et le rabat vers le haut. Chez l’homme, le cordon
spermatique et les piliers du muscle oblique externe sont
repérés. Cette voie d’abord comprend trois fenêtres d’abord de
l’os coxal. La fenêtre latérale, ou fenêtre iliaque, est la face
médiale de l’aile iliaque que l’on aborde en ruginant le muscle
iliaque (Fig. 10). La fenêtre moyenne, ou fenêtre musculaire,
correspond à l’échancrure du muscle iliopsoas (ou vallée du
psoas) que l’on aborde en libérant le muscle iliopsoas et en
repérant le nerf fémoral (Fig. 11). La fenêtre interne, ou fenêtre
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Traitement chirurgical des fractures du cotyle ¶ 44-520
Figure 10.
latérale.
Voie ilio-inguinale, fenêtre iliaque encore nommée fenêtre
Figure 12. Fenêtre pubienne ou interne de la voie ilio-inguinale : section de l’arc iliopectiné.
Figure 11. Fenêtre latérale et fenêtre moyenne ou musculaire de la voie
ilio-inguinale.
Figure 13. Voie ilio-inguinale, ouverture des trois fenêtres. 1. Lacs
repérant le nerf fémoral, le muscle iliopsoas et le nerf cutané latéral de la
cuisse ; 2. lacs repérant les vaisseaux fémoraux ; 3. lacs repérant le cordon
spermatique.
pubienne, correspond au pubis que l’on aborde en disséquant
les vaisseaux fémoraux. Pour aborder l’os coxal entre la fenêtre
moyenne et la fenêtre interne, l’opérateur doit sectionner l’arc
iliopectiné (la bandelette iliopectinée) (Fig. 12). Cet arc sépare
le muscle iliopsoas des vaisseaux fémoraux. Ce n’est que
l’épaississement du fascia iliopsoas (fascia iliaca) en regard de
l’éminence iliopubienne. L’opérateur doit le couper très profondément vers le détroit supérieur. Lorsque l’opérateur libère les
vaisseaux fémoraux (Fig. 13), il doit repérer et sectionner, si elle
existe, l’anastomose entre l’artère fémorale et l’artère obturatrice. Vu le danger qu’elle présente, Letournel l’a nommée la
« corona mortis » et Teague [6] l’a retrouvée sur le cadavre dans
43 % des cas. Le nerf cutané latéral de la cuisse passe en dedans
de l’épine iliaque antérosupérieure, sous le fascia du muscle
grand oblique et sous l’arcade fémorale. Sa situation et sa
position variable le rendent vulnérable et il doit être repéré
avant de disséquer le muscle iliopsoas. Les lésions par étirement
sont fréquentes et le patient doit être averti des troubles sensitifs
résiduels. Pour De Ridder [7], il existe 35 % de perte de sensibilité et 5 % de méralgie paresthésique, dans cette voie d’abord.
La voie ilio-inguinale de Letournel permet d’aborder par l’avant
l’articulation sacro-iliaque et le centimètre adjacent du sacrum,
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44-520 ¶ Traitement chirurgical des fractures du cotyle
Figure 14. Accès osseux de la voie ilio-inguinale : en rouge, ce qui est
visible ; en vert, ce qui est palpable au doigt sur la face médiale de l’os
coxal.
Figure 15.
les trois quarts antérieurs de la face interne de l’aile iliaque, le
bord antérieur de l’acétabulum, le bord supérieur et la face
postérieure du pubis (Fig. 14). Cette voie ne permet pas de voir
le quart postérieur de l’aile iliaque. La limite interne de la vision
est la ligne arquée mais on peut palper avec un doigt replié la
surface quadrilatère et la grande incisure ischiatique (Fig. 14).
Pour réaliser la réduction et l’ostéosynthèse, l’opérateur découvre à volonté les trois fenêtres osseuses précitées. Pour cela, le
muscle iliopsoas, les vaisseaux fémoraux et chez l’homme le
cordon spermatique sont mobilisés par des lacs. La flexion de
hanche détend le muscle psoas iliaque et le nerf fémoral, et
rend plus aisé l’abord de la fenêtre latérale et médiane. La
fermeture sur drain aspiratif se fait en réinsérant les aponévroses
musculaires au pubis, à l’épine iliaque antérosupérieure et au
ligament inguinal si celui-ci a été maintenu en place. Les
dangers de cette voie sont les vaisseaux fémoraux et le nerf
fémoral qu’il faut repérer.
En rouge, incision cutanée de la voie iliofémorale.
Variantes
La voie ilio-inguinale peut présenter des variations et des
extensions :
• elle peut facilement, en avant, être combinée à une voie souspéritonéale de Stoppa [8, 9]. L’incision cutanée est la même, il
faut y associer une incision de la ligne blanche des muscles
grands droits. Ceci permet de contrôler la partie basse de la
colonne antérieure au-dessous de la ligne arquée ;
• elle peut être étendue, en arrière, à l’abord postérieur de la
sacro-iliaque [10]. Pour cela, l’incision dans sa partie postérieure est prolongée verticalement au-dessous de l’épine
iliaque postérosupérieure. La fixation du patient sur la table
doit permettre de réaliser, de profil ou en trois quarts
antérieurs, le temps antérieur et, en trois quarts postérieurs,
le temps postérieur sacro-iliaque ;
• Kloen [11], afin de faciliter la fermeture, pratique une ostéotomie des épines iliaques antérieures ; l’épine supérieure reste
attachée au muscle sartorius et l’épine inférieure au tendon
direct du muscle droit fémoral.
Voie iliofémorale (ou iliocrurale)
Elle dérive de la voie de Smith-Petersen, deuxième manière.
Le patient est en décubitus dorsal sur table orthopédique ou
ordinaire. L’incision suit la partie antérieure de la crête iliaque
puis, à partir de l’épine iliaque antérosupérieure, descend
oblique en bas et en dedans sur le relief du muscle sartorius
(Fig. 15). La crête iliaque et la face médiale de l’aile iliaque sont
libérées. Le muscle sartorius et l’arcade fémorale sont détachés
de l’épine iliaque antérosupérieure. Le rameau latéral du nerf
cutané latéral de la cuisse est sectionné. La hanche est ensuite
fléchie, le muscle iliopsoas est libéré du bord antérieur de l’os
coxal. Judet et Letournel [2] ont dit que l’on pourrait éventuel-
Figure 16.
Vision obtenue par la voie de Stoppa.
lement sectionner sans conséquence le tendon du muscle
iliopsoas. Cette voie d’abord permet de visualiser la face interne
de la colonne antérieure, de la crête iliaque à l’éminence
iliopubienne. Les dangers sont les vaisseaux fémoraux et le nerf
fémoral.
Voie antérieure sous-péritonéale dérivée
de la voie de Stoppa [12, 13]
L’installation est en décubitus dorsal. L’incision cutanée est
arciforme horizontale sus-pubienne ou médiane sus-pubienne.
La ligne blanche est incisée verticalement. Le sac péritonéal est
refoulé vers le haut et les organes pelviens, vessie en premier,
sont refoulés vers le bas. L’opérateur se porte vers la face
postérieure du pubis jusqu’aux vaisseaux iliaques internes.
L’abord peut être étendu jusqu’à la surface quadrilatère après
avoir repéré les vaisseaux et le nerf obturateur. La vision est
tangentielle et porte uniquement au-dessous du détroit supérieur (Fig. 16). Heineck [9], en plus de l’incision de la ligne
blanche, a pratiqué une section horizontale du muscle droit de
l’abdomen pour avoir la meilleure vision possible.
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Traitement chirurgical des fractures du cotyle ¶ 44-520
Figure 17.
Incision de la voie élargie de Sénégas.
Figure 18.
Exposition de la voie de Sénégas.
Autres voies antérieures de type Smith-Petersen
ou Hueter
Elles ne sont que rarement utilisées car elles ne permettent
qu’une vision antérieure sus-cotyloïdienne. Pour pallier cet
inconvénient, Trouilloud [14] proposa d’associer à la voie de
Smith-Petersen une ostéotomie de l’aile iliaque pédiculée sur les
muscles glutéaux. En basculant l’aile iliaque en dedans ou en
dehors, il pouvait ainsi aborder la fosse glutéale ou la fosse
iliaque interne.
Voies élargies
Elles permettent l’abord des deux colonnes.
Abord latéral transtrochantérien d’Ollier
Le patient est en décubitus latéral. L’incision est arciforme à
concavité supérieure allant de l’épine iliaque antérosupérieure à
l’épine iliaque postérosupérieure. Sa partie la plus basse est à
2 cm au-dessus du grand trochanter. Le grand trochanter est
sectionné et les muscles moyen et petit glutéaux sont détachés
de l’aile iliaque. La vision est réduite à la partie basse et latérale
de l’aile iliaque, de la grande échancrure ischiatique à l’épine
iliaque antéro-inférieure. Cette voie n’est pratiquement jamais
réalisée pour la chirurgie du cotyle. Nous la décrivons car la
voie de Sénégas en dérive.
Abord latéral transtrochantérien de Sénégas
[15, 16]
Le patient est en décubitus latéral. L’incision part en arrière
de l’épine iliaque postérosupérieure, descend vers le sommet du
grand trochanter, puis chemine horizontalement et s’arrête au
bord latéral du trigone fémoral (Triangle de Scarpa) (Fig. 17). En
arrière, le muscle grand glutéal est incisé selon le sens de ses
fibres, en avant le muscle tenseur du fascia lata est sectionné
horizontalement. Une ostéotomie du grand trochanter permet
de relever les muscles moyen et petit glutéaux. Les muscles
pelvitrochantériens sont sectionnés en arrière, permettant ainsi
l’abord de la colonne postérieure. La colonne antérieure est
abordée en sectionnant le muscle droit fémoral et en libérant le
muscle iliopsoas (Fig. 18). Cette voie d’abord donne une vision
latérale de la colonne postérieure, de la partie basse de l’aile
iliaque, de l’épine iliaque antéro-inférieure et de l’incisure du
muscle iliopsoas (Fig. 19). Sénégas [15, 16] pratique une incision
arciforme périacétabulaire de la capsule articulaire pour avoir
une vision intra-articulaire. Les dangers anatomiques de cette
voie sont le nerf ischiatique et le pédicule glutéal supérieur.
Figure 19. En rouge, ce qui est vu par la voie de Sénégas ; en bleu,
vision intracotyloïdienne après section capsulaire et traction sur la tête.
Abord triradié de Mears [17]
Le patient est en décubitus latéral. L’incision (Fig. 20)
comprend trois traits centrés sur le grand trochanter. Un est
vertical le long du bord postérieur du fémur, l’autre est dirigé
vers l’épine iliaque antérosupérieure, le troisième est dirigé vers
l’épine iliaque postérosupérieure. Le grand trochanter est
sectionné et les muscles petit et moyen glutéaux sont libérés. La
colonne postérieure est abordée après section des muscles
pelvitrochantériens comme pour la voie de Kocher-Langenbeck.
Le toit du cotyle, l’épine iliaque antéro-inférieure et l’incisure
du muscle iliopsoas peuvent être abordés en avant. La vision
s’étend donc sur toute la colonne postérieure, le toit du cotyle
et la partie moyenne de la colonne antérieure. Les dangers
anatomiques de cette voie sont le nerf ischiatique et le pédicule
glutéal supérieur. L’avantage de cette voie est de pouvoir être
réalisée comme extension antérieure possible d’une voie de
Kocher-Langenbeck première. On reproche à cette voie le risque
de nécrose cutanée au point de rattachement des trois incisions.
Voie élargie en « T » de Reinert [18, 19]
Le patient est en décubitus latéral. L’incision cutanée en « T »
comprend deux parties. La partie supérieure qui forme la barre
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44-520 ¶ Traitement chirurgical des fractures du cotyle
Figure 22.
Figure 20.
Exposition de la voie en « T » de Reinert.
En rouge, incision cutanée de la voie triradiée de Mears.
Figure 23.
Letournel.
En rouge, incision cutanée de la voie iliofémorale élargie de
Figure 21. En rouge, incision cutanée de la voie en « T » de Reinert.
supérieure du « T » longe la moitié antérieure de la crête iliaque.
La partie verticale part du milieu de l’incision supérieure, est
dirigée vers le grand trochanter, puis se projette sur le quart
supérieur de la diaphyse fémorale (Fig. 21). Une barrette de
crête iliaque de 15 cm de longueur est réalisée en haut en
regard des muscles moyen et petit glutéaux et une ostéotomie
du grand trochanter est réalisée en bas ; ainsi, après libération,
les muscles moyen et petit glutéaux peuvent être réclinés vers
l’arrière. La colonne postérieure est abordée après section des
muscles pelvitrochantériens. La partie haute de la colonne
antérieure est abordée après section de l’épine iliaque antérosupérieure emportant l’insertion du muscle sartorius. Si nécessaire,
le muscle droit fémoral peut être sectionné (Fig. 22). Cette voie
d’abord permet de visualiser la face latérale de la colonne
postérieure, de l’aile iliaque, de la colonne antérieure de l’épine
iliaque antérosupérieure à l’éminence iliopubienne. Elle peut
être étendue sur la face médiale du tiers antérieur et du tiers
moyen de l’aile iliaque. Cette extension peut entraîner une
dévascularisation de la fracture avec un risque de nécrose du
cotyle. Les dangers anatomiques de cette voie d’abord sont le
nerf ischiatique et le pédicule glutéal supérieur.
Voie iliofémorale élargie de Letournel
(ou voie iliocrurale élargie) [1, 2]
Le patient est en décubitus latéral. L’incision cutanée a la
forme d’un « J » inversé (Fig. 23). La partie supérieure arciforme
suit la crête iliaque en partant de l’épine iliaque postérosupérieure à l’épine iliaque antérosupérieure. La partie inférieure
verticale part de l’épine iliaque antérosupérieure et se dirige vers
le bord latéral de la patella s’arrêtant à mi-cuisse. Les muscles
glutéaux et le muscle tenseur du fascia lata sont désinsérés de
l’aile iliaque et rabattus vers l’arrière (Fig. 24). Le fascia fémoral
est ouvert sur toute la longueur de l’incision. Les tendons direct
et réfléchi du muscle droit fémoral sont sectionnés. Les vaisseaux issus de l’artère circonflexe latérale sont ligaturés. La
partie supérieure de la capsule est abordée en libérant le muscle
moyen glutéal. Les tendons des muscles moyen et petit glutéaux
sont sectionnés sur le grand trochanter. L’ensemble des muscles
glutéaux peut maintenant être basculé vers l’arrière sans
arracher le pédicule glutéal supérieur. La colonne postérieure est
abordée après section des muscles pelvitrochantériens. La
colonne antérieure est abordée en réclinant le muscle iliopsoas
(Fig. 25). Cette voie d’abord permet de visualiser la face latérale
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Traitement chirurgical des fractures du cotyle ¶ 44-520
Figure 26. En rouge, vision de la face latérale de l’os coxal, obtenue par
voie iliofémorale élargie ; en bleu, vision intracotyloïdienne après capsulotomie et traction sur la tête fémorale.
Figure 24. Voie iliofémorale élargie de Letournel. Les muscles moyen et
petit glutéaux sont décollés.
Figure 27. En rouge, vision de la face médiale après extension interne
dans la fosse iliaque interne de la voie iliofémorale élargie.
supérieur. Lors de la fermeture, on s’efforce de remettre en
tension les muscles petit et moyen glutéaux en rattachant en
bas leurs tendons au grand trochanter et en réinsérant en haut
leur aponévrose à la crête iliaque et à l’insertion des muscles
larges de l’abdomen. Pour augmenter la solidité de la réinsertion
des muscles moyen et petit glutéaux, nous réalisons une
variante avec ostéotomie du grand trochanter et création de
barrettes osseuses par désépaississement de la moitié antérieure
de la crête iliaque. Ainsi, les muscles petit et moyen glutéaux
restent attachés à une partie de leur insertion osseuse. Lors de
la fermeture, la réinsertion se fait par ostéosynthèse au fil d’acier
du grand trochanter et par ostéosuture au fil souple ou au fin
fil d’acier des barrettes de crête iliaque.
Figure 25. Exposition osseuse de la voie iliofémorale élargie. 1. Fil
tractant le muscle piriforme ; 2. fil tractant les muscles pelvitrochantériens ; 3. fil tractant le muscle droit antérieur.
de la colonne postérieure, des trois quarts de l’aile iliaque, de la
colonne antérieure de l’épine iliaque antérosupérieure à l’éminence iliopubienne (Fig. 26). Elle peut être étendue (Fig. 27) sur
la face médiale de l’aile iliaque jusqu’à l’articulation sacroiliaque. Mais cette extension peut entraîner une dévascularisation de la fracture. Sur 25 abords, nous [20] déplorons trois
nécroses du cotyle qui sont vraisemblablement dues au double
abord interne et externe de l’aile iliaque. Les dangers anatomiques de cette voie sont le nerf ischiatique et le pédicule glutéal
Avantages et inconvénients des voies élargies
L’avantage est évident : l’abord simultané des deux colonnes.
De plus, les voies élargies permettent une bonne vision intraarticulaire après section arciforme de la capsule et traction sur
la tête fémorale (Fig. 28).
Les inconvénients sont un fort taux d’ossification hétérotopique. Nous [20] n’avons eu que trois patients sur 25 sans calcification postopératoire après voie iliofémorale élargie. Nos
patients n’avaient reçu ni irradiation, ni indométacine postopératoire. Tous grades de Brooker confondus, les ossifications
seraient visibles pour Alonso [21] chez 53 % des patients ayant
eu une voie triradiée et chez 86 % des patients ayant eu une
voie iliofémorale élargie ; pour Starr [19], chez 67 % des patients
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44-520 ¶ Traitement chirurgical des fractures du cotyle
Figure 28. Vision intra-articulaire d’une voie élargie après section capsulaire et traction sur la tête du fémur.
ayant eu une voie élargie en « T ». Alonso [21] retrouva quelques
grades IV de Brooker pour les voies iliofémorales élargies (9 %)
et les voies triradiées (5 %) alors que Starr [19] ne retrouva aucun
grade IV après les voies en « T ». Les patients de la série
d’Alonso avaient eu de l’indométacine en postopératoire et ceux
de la série de Starr avaient subi une irradiation postopératoire.
Malgré cela, les résultats cliniques étant satisfaisants par ailleurs,
Starr [19], Alonso [21], Griffin [22] et Stöckle [23] pensent que les
voies d’abord élargies peuvent être utilisées dans les fractures
touchant les deux colonnes et les fractures vieillies.
Figure 29. Davier de Jungbluth ; noter les mors pouvant prendre
ancrage sur des têtes de vis.
Voies combinées
Elles ont pour but d’aborder chaque colonne par une incision
élective, en général voie de Kocher-Langenbeck en arrière, voie
ilio-inguinale en avant [24] ou parfois voie iliofémorale [3].
L’école de Toulouse (in [24]) installe le patient dans un corset
rigide prévu à l’avance (trois tailles pour chaque côté). Les
abords se font respectivement de trois quarts antérieur et
postérieur.
Pour Routt [25], l’abord antérieur et postérieur simultané doit
être réservé aux fractures complexes et permet une vision au
moins égale aux voies élargies.
■ Techniques chirurgicales
Principes de réduction et de fixation
interne
Une fois le bilan radiologique terminé et la voie d’abord
choisie, la réduction reste le problème principal. Elle est difficile
et réclame une grande expérience car le choix de la technique
de réduction est ajusté en fonction de chaque type de fracture
et de la voie d’abord choisie.
L’installation sur table orthopédique peut aider la réduction
en maintenant la tête fémorale en bonne position et en
distractant l’articulation. Les alternatives à la table orthopédique
sont le distracteur AO placé entre l’os iliaque et le fémur
proximal, le tire-fond de Mathieu inséré dans l’axe du col ou le
crochet de Lamboth passé autour du col pour extraire la tête
fémorale.
La chirurgie du cotyle nécessite quelques instruments spécifiques qui facilitent la réduction. Parmi les daviers, certains
comme ceux de Farabeuf ou de Jungbluth (Fig. 29) ont des mors
qui s’appuient sur les têtes de vis 3,5 mm ou 4,5 mm laissées
temporairement saillantes dans les principaux fragments.
D’autres, comme les daviers de Matta (Fig. 30) et les daviers
Figure 30. Davier type Matta. Ils existent en plusieurs tailles et avec
plusieurs angulations des branches.
King Tong (Fig. 31), ont de longues branches angulées ou
droites permettant d’aller saisir et réduire des fragments très à
distance des bords de l’os coxal. Ces daviers, ainsi que la pointe
Picador de Letournel qui a le rôle d’une longue pointe carrée,
ont leurs extrémités acérées rehaussées d’une rondelle ou d’une
boule pour pousser les fragments sans les refendre. Le davier
colinéaire (Fig. 32) simplifie la compression interfragmentaire en
limitant la dévascularisation des fragments d’accès malaisé.
Le déplacement des fractures du cotyle associe souvent
translation et rotation. On peut s’aider d’une vis de Schanz
implantée temporairement dans une colonne osseuse pour la
mobiliser et contrôler son déplacement rotatoire.
Les fractures du cotyle peuvent être comparées à celles d’un
pare-choc en matière souple d’une automobile. Il peut y avoir
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Traitement chirurgical des fractures du cotyle ¶ 44-520
Figure 33. Bilan des lésions d’une fracture de la paroi postérieure avec
enfoncement articulaire.
Figure 31. Davier type King Tong.
choix de longueur de vis (au-delà de 100 mm) doit être disponible, et leur tenue est meilleure en l’absence de taraudage
préalable. Une large gamme de longueur de plaques droites et
précourbées doit être disponible. On doit pouvoir cintrer et
chantourner ces plaques pour une parfaite adaptation à l’os
coxal.
Ostéosynthèse des fractures simples
Fractures de la paroi postérieure
Figure 32. Davier colinéaire. Il ramène les fragments comme un crochet à os ; l’action sur la détente permet la réduction et la compression. Il
permet en plus de mettre une broche puis une vis canulée.
séparation, enfoncement et déformation plastique. Le chirurgien
peut traiter la fracture et l’enfoncement mais risque de buter sur
la correction de la déformation plastique. Dans ce cas, il peut
être nécessaire de compléter le trait de fracture pour redresser la
déformation plastique.
La réduction et la fixation s’effectuent pas à pas, fragment
après fragment, menées en général de haut en bas. La mise en
place d’une vis en compression permet d’ôter le davier réducteur, avant la fixation définitive par une plaque de neutralisation. L’appréciation de la qualité de la réduction est visuelle et
palpatoire. Il est habituellement préférable de visualiser la
réduction finale sur la surface articulaire, mais la voie d’abord
ne permet souvent qu’une estimation à partir des corticales
extra-articulaires de l’os coxal. Il est important d’inclure dans la
réduction les fragments extra-articulaires rencontrés autour du
détroit supérieur, de la grande échancrure ischiatique ou de la
crête iliaque. De petites erreurs tolérées initialement peuvent
être majorées lors de la réduction des autres fragments. La
fixation préalable par broches de Kirschner peut être utile, mais
nous préférons utiliser le vissage interfragmentaire.
La fixation réclame des implants spécifiquement adaptés à ce
type de chirurgie. Les vis autotaraudeuses de 3,5 mm conviennent à l’ostéosynthèse de l’os coxal par plaque, alors que les vis
de 4,5 sont plus volontiers utilisées isolément dans l’axe des
colonnes ou entre les deux tables des crêtes iliaques. Un large
Elles sont abordées par voie postérieure de KocherLangenbeck.
Au cours de l’exposition, il faut absolument éviter de libérer
les fragments de leurs attaches capsulaires sous peine d’entraîner
leur nécrose précoce. À l’aide d’une traction longitudinale brève
et prudente, un lavage et une inspection intra-articulaire sont
réalisés pour faire le bilan des enfoncements (Fig. 33). L’articulation est débarrassée de tous fragments incarcérés.
On réalise la reconstruction cartilagineuse en se servant de la
tête fémorale comme moule pour la réduction des fragments
incarcérés et/ou impactés. Ces fragments articulaires peuvent
être maintenus par broches résorbables ou par minivissages
perdus, et l’impaction comblée par une greffe spongieuse
prélevée aux dépens du grand trochanter (Fig. 34 à 36).
La réduction finale de la paroi plus ou moins comminutive
peut être maintenue par un vissage en compression de chaque
fragment par des vis de diamètre 2,7 ou 3,5 mm qui prennent
appui dans la surface quadrilatère. Il faut se souvenir qu’en
décubitus ventral, les vis traversant la paroi postérieure peuvent
être enfoncées sans danger de saillie articulaire si la visée est
horizontale. La mise en tension excessive de ces vis peut
occasionner un déplacement de la paroi. Seuls les fragments très
périphériques peuvent être synthésés au moyen d’une plaqueconsole à griffe (spring plate) (Fig. 37) confectionnée à partir
d’une plaque tiers de tube [26]. Il faut systématiquement ajouter
une plaque de soutien de la paroi qui s’étend du pôle supérieur
de l’ischion à la région sus-cotyloïdienne. Cette plaque de
soutien doit être « insuffisamment » cintrée pour assurer un
effet console (Fig. 38) sur la paroi postérieure mais doit être
suffisamment courbée sur le plat pour être positionnée près du
bord postérieur de l’acétabulum (Fig. 39). En pratique, on utilise
souvent une plaque droite légèrement courbée en son centre,
relevée à ses deux extrémités (plaque en forme de moustache
asymétrique) (Fig. 38). Le contrôle par amplificateur de brillance
dans l’axe des vis permet de vérifier l’absence de pénétration
articulaire de celles-ci. La ou les vis ischiatique(s) est (sont)
dirigée(s) en bas en avant et en dedans.
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44-520 ¶ Traitement chirurgical des fractures du cotyle
Figure 34. Coupe horizontale montrant le déplacement d’une fracture
de la paroi postérieure avec enfoncements articulaires.
Figure 35.
Figure 36. Réduction de l’enfoncement, greffe de la cavité restante et
réduction terminale de la paroi postérieure.
Réduction d’un enfoncement avec une spatule.
Fractures de la colonne postérieure
Elles sont abordées par voie postérieure de KocherLangenbeck.
Le premier temps est la toilette de l’articulation et du trait de
fracture par distraction de la lésion osseuse. Le deuxième temps
est la désincarcération de la fracture qui est extraite de la cavité
pelvienne par un crochet (Fig. 40) et une traction dans l’axe du
col. Le troisième temps est la réduction réalisée à l’aide de
davier à pointe (Fig. 41), ou grâce aux daviers de type Farabeuf
(Fig. 42) ou Jungbluth appuyés sur une vis de part et d’autre de
la fracture. Le davier à pointe introduit dans la grande échancrure ischiatique permet de réduire la translation postérieure
(Fig. 41). La manipulation d’une vis de Schanz fixée dans
l’ischion permet de contrôler le déplacement rotatoire du
fragment de colonne postérieure. La réduction est contrôlée par
visualisation de la surface rétroacétabulaire mais également par
palpation au doigt (Fig. 43) de la surface quadrilatère. Le
quatrième temps est l’ostéosynthèse de la colonne postérieure à
l’os iliaque intact grâce à une vis interfragmentaire en compression perpendiculaire au trait. L’opérateur doit garder à l’esprit
Figure 37. Utilisation de plaques-consoles à griffes pour maintenir un
foyer comminutif. Les plaques-consoles à griffes sont obtenues par section
de plaques tiers de tube.
que le trait de fracture est toujours oblique en haut et en arrière.
La vis est donc difficile à mettre et sa sortie endopelvienne doit
être contrôlée au doigt. Si le risque d’effraction articulaire est
important, il faut éviter de la mettre. Cette vis est systématiquement associée à une plaque de soutien (Fig. 44) sur la surface
rétroacétabulaire dont la courbure doit parfaitement épouser les
reliefs osseux pour ne pas déplacer la correction.
Fractures de la paroi antérieure
Cette paroi est de réduction délicate à travers la fenêtre
moyenne de la voie d’abord ilio-inguinale.
La fixation par vis interfragmentaire (souvent impossible) doit
être prudente pour éviter la pénétration dans la cavité articulaire. Une plaque de soutien est cintrée pour épouser parfaitement la courbure de l’éminence iliopubienne (Fig. 45). Elle est
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Traitement chirurgical des fractures du cotyle ¶ 44-520
Figure 38. Forme de la plaque postérieure utilisée pour ostéosynthéser
une fracture de la paroi postérieure. Le schéma montre la plaque avant, sa
mise en place et son effet console dû à son élasticité après mise en place et
vissage. Il s’agit d’une vue antérolatérale de l’acétabulum. Le bord postérieur de l’acétabulum est vu en fuite.
Figure 40.
Désincarcération d’une fracture de la colonne postérieure.
Figure 39. Fracture de la paroi postérieure ostéosynthésée. Vue postérieure montrant les vis de l’ostéosynthèse directe du fragment et la plaque
de soutien.
Figure 41. Réduction d’une fracture de la colonne postérieure par un
davier à pointe introduit dans la grande échancrure ischiatique.
mise en place sur la colonne antérieure le long du détroit
supérieur en prenant appui proximalement sur l’aile iliaque et
distalement sur la branche horizontale du pubis. S’il existe une
écaille de surface quadrilatère, elle est réduite à l’aide d’une
rugine ou d’un davier angulé et elle est maintenue par une ou
deux vis partant de la plaque ou à côté d’elle et allant se ficher
dans la corticale de l’écaille. Cette surface quadrilatère peut être
également fixée par une vis en compression introduite sur la
face latérale de l’aile iliaque et insérée juste au-dessus du cotyle.
En cas de comminution de la paroi antérieure, une plaqueconsole (Fig. 45) ou des plaques à griffes peuvent être rajoutées.
moyenne et ne réalise la fenêtre interne que si nécessaire.
Lorsqu’il existe une déformation plastique de l’aile iliaque, il
faut parfois compléter le trait de fracture avant de réduire. Si le
trait de fracture est complet, la partie inférieure de la colonne
antérieure est déplacée en dedans et en haut. La correction est
obtenue en manipulant le fragment avec un davier de Farabeuf
et en le maintenant avec un davier à pointe ou ancré sur des
vis-pitons. L’ostéosynthèse peut être réalisée par une ou
plusieurs vis placées dans l’épaisseur de l’aile iliaque. Le point
d’introduction de la vis est sur l’échancrure interépineuse
antérieure ou légèrement en dehors de cette échancrure. La vis
est dirigée vers la tubérosité postérieure de l’aile iliaque. Une
plaque moulée sur la crête iliaque peut être associée (Fig. 46).
Ce n’est qu’en cas d’ostéoporose ou de comminution importante que l’opérateur met une plaque sur le détroit supérieur.
Fractures de la colonne antérieure
Fractures hautes de la colonne antérieure
Elles sont propagées à l’aile iliaque. Elles peuvent être
abordées par voie iliofémorale si le trait de fracture est unique
mais la voie ilio-inguinale donne un jour plus étendu. Dans ce
cas, l’opérateur commence par la fenêtre latérale et la fenêtre
Fractures basses de la colonne antérieure
Elles siègent au niveau de l’échancrure du muscle iliopsoas.
Elles ne peuvent être abordées qu’en ouvrant les trois fenêtres
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44-520 ¶ Traitement chirurgical des fractures du cotyle
Figure 42. Réduction d’une fracture de la colonne postérieure par un
davier de Farabeuf prenant appui sur des têtes de vis provisoires.
Figure 44. Ostéosynthèse d’une fracture de la colonne postérieure par
plaque et vis.
Figure 45. Ostéosynthèse d’une fracture comminutive de la paroi
antérieure avec plaque de soutien et plaque-console. Noter que les vis ne
sont pas mises au-dessous de l’épine iliaque antéro-inférieure et au niveau
de l’éminence iliopubienne.
Figure 43. Contrôle endopelvien d’une fracture de la colonne postérieure grâce à l’index introduit dans la grande échancrure ischiatique.
de la voie ilio-inguinale. Elles sont réduites par un davier à
pointe ou prenant appui sur des vis-pitons. Elles sont synthésées
par une plaque moulée sur le détroit supérieur (Fig. 47).
Fractures transversales
Classées parmi les fractures simples, les fractures transversales
sont très difficiles à ostéosynthéser. En effet, une bonne
réduction d’un côté ne veut pas dire que l’autre côté est bien
réduit. Le choix de la voie d’abord est un élément essentiel car
les fractures transversales peuvent être opérées soit par voies
antérieure ou postérieure, isolées ou associées, simultanées ou
successives, soit par voies élargies.
Si l’on désire ostéosynthéser par une voie isolée, il faut
aborder du côté le plus déplacé, en général en arrière. Il faut
accepter de réaliser, en cas de réduction imparfaite, un second
abord du côté opposé pour parfaire la réduction en jouant sur
Figure 46. Ostéosynthèse d’une fracture haute de la colonne
antérieure.
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Traitement chirurgical des fractures du cotyle ¶ 44-520
Figure 47. Ostéosynthèse d’une fracture basse de la colonne antérieure
par plaque. Noter que les vis ne sont pas mises au-dessous de l’épine
iliaque antéro-inférieure et au niveau de l’éminence iliopubienne.
Figure 49. À gauche, une plaque cintrée peut entraîner une compression de l’extrémité antérieure d’une fracture transversale ; à droite, une
plaque insuffisamment cintrée peut ouvrir en avant la même fracture
transversale.
Figure 48. Réduction par voie postérieure d’une fracture transversale
avec deux daviers et manipulation du fragment inférieur par une poignée
montée sur une fiche filetée.
l’élasticité de l’ostéosynthèse. Cette élasticité a des limites et il
est difficile de réduire par un deuxième abord un déplacement
supérieur à 5 mm.
Les voies élargies avec ouverture capsulaire et trochantérotomie ont l’avantage de permettre un contrôle intra-articulaire.
Par ailleurs, les fractures transversales sont obliques en haut et
en dedans sur une vue de profil de l’acétabulum (Fig. 1). Le trait
acétabulaire est donc toujours plus bas que le trait sur la face
médiale de l’os coxal. Cette obliquité du trait rend la fracture
très instable et doit être évaluée lors de la mise en place du
davier réducteur.
Par voie postérieure, la réduction est semblable à celle de la
colonne postérieure par la mise en place d’un davier appuyé sur
deux vis-pitons placées de chaque côté du trait de fracture et/ou
d’un davier glissé dans la grande échancrure ischiatique
(Fig. 48). L’action simultanée de ces deux daviers permet de
contrôler l’obliquité du trait de fracture. Il faut contrôler la
réduction de la colonne antérieure par la palpation de la lame
quadrilatère et du détroit supérieur à travers la grande échancrure ischiatique. Une imperfection de réduction sur la colonne
antérieure peut être rectifiée grâce à la dérotation du cadre
obturateur à l’aide d’une vis de Schanz ou d’une fiche filetée
Figure 50.
Ostéosynthèse d’une fracture transversale par voie élargie.
placée dans l’ischion et manipulée comme une poignée
(Fig. 48). La fixation est faite par des vis en compression et une
plaque postérieure de neutralisation. Cette plaque doit être
parfaitement moulée et appliquée sans jouer sur l’élasticité du
métal. En effet, insuffisamment cintrée, la plaque entraîne un
déplacement de la colonne opposée (Fig. 49).
Par voie antérieure, la réduction est obtenue grâce à un
poussoir qui repousse en dehors et en bas le fragment inférieur.
Cette réduction est maintenue par daviers. La fixation est
ensuite réalisée par vis interfragmentaire oblique en haut et en
dehors et par une plaque antérieure de neutralisation.
Par voie latérale élargie (Fig. 50), apanage des fractures
transtectales, on contrôle précisément les extrémités antérieure
et postérieure du foyer fracturaire autorisant une inspection de
la réduction articulaire après capsulotomie. La fixation associe
une grande vis de diamètre 4,5 mm dans l’axe de la colonne
antérieure et une plaque sur la colonne postérieure.
Ostéosynthèse des fractures complexes
Fracture de la colonne postérieure et de la paroi
postérieure
Elles sont abordées par voie de Kocher-Langenbeck. La
réduction commence par celle de la colonne postérieure comme
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44-520 ¶ Traitement chirurgical des fractures du cotyle
décrite précédemment. Une courte plaque de reconstruction
appliquée le long de la grande échancrure ischiatique peut
maintenir la réduction de la colonne postérieure. À travers la
fracture de la paroi postérieure et en exerçant une traction sur
la tête, on contrôle la réduction intra-articulaire de la colonne
postérieure. La paroi postérieure est ensuite réduite et maintenue par vissage interfragmentaire associé à une plaque de
soutien qui assure une stabilité supplémentaire à la colonne
postérieure.
Fractures transversales et de la paroi postérieure
Elles sont abordées par voie de Kocher-Langenbeck si le
déplacement est essentiellement postérieur ou par double voie
d’abord ou par voie élargie. La fracture transversale est réduite
en premier puis maintenue en place par vissage interfragmentaire. À travers la fracture de la paroi postérieure et en exerçant
une distraction sur la tête, on contrôle la réduction articulaire
de la fracture transversale. La paroi postérieure est ensuite
réduite puis fixée classiquement par vissage interfragmentaire et
plaque de soutien dont on veille à ce qu’elle n’ait aucune
tension pour ne pas entraîner d’ouverture du trait de fracture
sur la colonne antérieure.
Figure 51. Ostéosynthèse d’une fracture des deux colonnes par voie
ilio-inguinale. Plaque sur la colonne antérieure, vissage de la colonne
postérieure.
Fractures en « T »
Le déplacement a suivi la tête fémorale qui est partie en
arrière et en dedans. La colonne antérieure est en général peu
déplacée. L’abord chirurgical peut être postérieur si le déplacement est essentiellement postérieur. Dans les autres cas, un
double abord ou une voie élargie peuvent être réalisés. Une voie
élargie est particulièrement indiquée si la composante horizontale du « T » est transtectale. La fixation est réalisée d’abord par
plaque de soutien de la colonne postérieure puis vissage dans
l’axe de la colonne antérieure. Si l’on choisit de fixer la colonne
postérieure en premier, il faut veiller à ne pas faire dépasser de
vis dans le foyer vertical du « T », rendant ensuite impossible la
réduction de la colonne antérieure. La présence d’une fracture
de la paroi postérieure associée ajoute une difficulté à la
réduction.
Fractures de la colonne antérieure et fractures
hémitransversales postérieures
Ces fractures ressemblent aux fractures en « T » mais le
mécanisme est différent. Le déplacement des fragments a suivi
la tête fémorale qui est partie en avant et la colonne postérieure
est en général peu déplacée. L’abord chirurgical ne se fait jamais
par voie postérieure première. Il faut choisir soit une voie ilioinguinale première, soit une voie élargie. La voie postérieure
n’est indiquée qu’après une voie antérieure première n’ayant
pas permis la réduction postérieure. La réduction antérieure est
aisée par voie ilio-inguinale. La colonne antérieure est d’abord
réduite puis fixée par vis interfragmentaires et par plaque de
soutien le long du détroit supérieur en veillant à ce que les vis
ne dépassent pas dans le foyer hémitransverse postérieur. Ceci
empêcherait toute réduction de la colonne postérieure. La
colonne postérieure, déplacée médialement, est ensuite réduite
à l’aide d’un davier angulé de grande taille, chevauchant le
détroit supérieur, entre la portion postérieure de la surface
quadrilatère et la surface externe de l’aile iliaque. Cette réduction n’est jamais directement visualisée et seulement contrôlée
par la palpation de la surface quadrilatère ou par scopie vérifiant
l’intégrité de la ligne ilio-ischiatique sur le cliché de face du
bassin. La fixation de la colonne postérieure est assurée par une
vis introduite soit depuis la fosse glutéale jusqu’à la surface
quadrilatère, soit depuis la fosse iliaque interne jusqu’à l’ischion
ou la petite échancrure ischiatique. Si l’opérateur a choisi une
voie élargie, il peut mettre une plaque sur la colonne postérieure et une vis dans l’axe de la colonne antérieure.
Figure 52. Ostéosynthèse d’une fracture des deux colonnes par voie
élargie.
d’une fracture de la colonne antérieure plus hémitransverse
postérieure. L’exactitude de la réduction première de l’aile
iliaque conditionne la précision de la réduction acétabulaire. La
première étape consiste en la réduction et la fixation de la
colonne antérieure fragment après fragment, menées en général
de haut en bas, tout en latéralisant la tête fémorale à l’aide du
tire-fond. La colonne postérieure est ensuite réduite à travers la
fenêtre moyenne de l’ilio-inguinale grâce à un davier angulé
chevauchant le détroit supérieur. L’évaluation de la qualité de
la réduction se fait par palpation de la surface quadrilatère et de
la grande échancrure ischiatique. La colonne postérieure est
fixée par vissage depuis la fosse iliaque interne jusqu’à l’ischion.
Il est impératif de contrôler sous scopie que le trajet du vissage
est extra-articulaire.
Lorsqu’on choisit une voie élargie (Fig. 52), on peut réaliser
une capsulotomie juxta-acétabulaire circonférentielle pour
contrôler de visu la réduction articulaire. On réalise ensuite une
ostéosynthèse par plaque en arrière et en avant par vissage ou
par plaque.
Fractures des deux colonnes
Traitement adjuvant de l’ostéosynthèse :
prévention des ossifications
Le déplacement des deux colonnes est médial. Ces fractures
sont abordables soit par voie ilio-inguinale, soit par voie élargie,
soit par double voie.
Ces fractures sont souvent accessibles par voie d’abord ilioinguinale (Fig. 51) et la réduction est souvent similaire à celle
La voie postérieure de Kocher-Langenbeck et surtout les voies
élargies avec désinsertion des muscles fessiers sont responsables
d’ossification, facteur de mauvais résultat [27, 28]. Deux traitements préventifs sont proposés dans la littérature. L’indométacine (150 mg/j en trois prises pendant 30 à 45 j) est efficace
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Traitement chirurgical des fractures du cotyle ¶ 44-520
Figure 53. Fracture de la colonne antérieure : ostéosynthèse par deux
vis scanoguidées.
pour Ghalambor [28], Matityahu [27], Kinik [29], Kumar [30]. Mais
Matta [31], à la suite d’une étude en double aveugle, n’a pu
prouver son efficacité. On lui reproche le risque digestif et de
retarder la consolidation des fractures diaphysaires.
L’irradiation de la fosse glutéale, débutée dans les 3 jours qui
suivent l’intervention, est efficace pour Haas [32] , Starr [19] ,
Childs [33], Cornes [34]. Pour Moore [35], Burd [36], elle est au
moins aussi efficace que l’indométacine. Elle est plus onéreuse
que l’indométacine mais ne présente pas de problème d’observance. On lui reproche le risque théorique de dégénérescence
sarcomateuse mais il n’existe aucune preuve dans la littérature.
Nous avons réalisé [20] 25 voies iliofémorales élargies de
Letournel sans radiothérapie et avec deux ossifications Brooker
IV. Actuellement, nous utilisons systématiquement la radiothérapie et ne constatons plus l’apparition d’ossification Brooker IV.
L’utilisation des biphosphonates n’a aucune action préventive
des ossifications. Nous n’avons pas trouvé d’article sur les
bienfaits de la vitamine C dans les fractures du cotyle.
Figure 54. Fracture ostéosynthésée par une vis scanoguidée oblique en
arrière et en dedans. Les flèches blanches montrent les éléments qu’il faut
repérer.
Ostéosynthèse percutanée des fractures
du cotyle
Eude [37, 38] a décrit une technique de vissage en compression
scanoguidée grâce à des coupes axiales. Le patient est installé en
décubitus dorsal ou latéral. Il doit être parfaitement immobile
et le décubitus dorsal, s’il est utilisable, est préférable. L’opérateur choisit une coupe axiale favorable au contrôle d’une
broche-guide qui transfixie le foyer de fracture. Les vaisseaux et
les nerfs sont repérés et la progression de la broche est surveillée
pas à pas au scanner. Le méchage et le vissage sont ensuite
réalisés selon la technique habituelle de l’ostéosynthèse percutanée. On utilise des vis de gros diamètre, au moins 5 mm, et
filetées uniquement à leur extrémité. Pour ostéosynthéser un
trait de fracture supratectal, on se sert d’une coupe axiale
passant au niveau ou au-dessus de l’épine iliaque antéroinférieure. La partie plane de la coupe est la face latérale de
l’aile iliaque et la partie présentant deux faces est la face
médiale de l’aile iliaque dont la saillie du détroit supérieur est
bien visible sur la coupe axiale de scanner. On utilise le plus
souvent deux directions de vis, soit antéropostérieure pour les
fractures hautes de la colonne ou de la paroi antérieure, dans ce
cas la visée part du bord antérieur vers le bord postérieur de l’os
coxal (Fig. 53), soit oblique d’avant en arrière et de dehors en
dedans (Fig. 54) pour ostéosynthéser la partie sus-cotyloïdienne
d’un trait transversal. La vis doit être bien évidemment perpendiculaire au trait de fracture. De même, après avoir repéré le
nerf ischiatique, et toujours selon le même principe de la
broche-guide première, on peut réaliser une ostéosynthèse de la
paroi postérieure (Fig. 55). Cette technique nous paraît fiable,
facile, peu morbide ; elle permet l’ostéosynthèse et la compression du trait de fracture ; elle ne permet pas la réduction. Sa
solidité permet le nursing postopératoire en évitant la traction.
Elle peut être associée à une technique première d’ostéosynthèse
à ciel ouvert. Kahler [39] rapporta une technique de vissage
contrôlé par navigation avec broche-guide dont la progression
est surveillée par ordinateur et caméra. De cette façon, en
Figure 55. Ostéosynthèse d’une fracture de la paroi postérieure par une
vis scanoguidée.
introduisant une vis sur la face exopelvienne du pubis ou de
l’aile iliaque, on peut réaliser une ostéosynthèse d’un trait de
fracture transversal de la colonne antérieure, et en introduisant
une vis au niveau de l’ischion, on peut réaliser une ostéosynthèse d’un trait transversal de la colonne postérieure. Kahler [39]
a utilisé les techniques de fluoronavigation et de scanonavigation. Pour Kahler [39], la fluoronavigation permet le contrôle de
la réduction ; c’est une technique rapide qui diminue la dose
d’irradiation des mains du chirurgien. Starr [40] a réalisé l’ostéosynthèse percutanée des fractures du cotyle sous contrôle par
fluoroscopie à ciel fermé et/ou par microabord en réalisant la
réduction par des daviers de sa fabrication de type colinéaire.
Ces techniques à faible morbidité dans les mains de leurs
auteurs ne peuvent être réalisées que par des opérateurs qui
maîtrisent la connaissance de l’anatomie tridimensionnelle de
l’os coxal. Elles semblent permettre une meilleure réduction que
la simple ostéosynthèse scanoguidée.
Mise en place immédiate d’une prothèse
totale de hanche
L’intervention peut être réalisée dans les suites immédiates de
la fracture ou quelques semaines après, lorsque l’engluement de
la fracture a débuté.
Les principes sont : avivement du cotyle, reconstruction par
greffe, stabilisation de la fracture, puis implantation du cotyle
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44-520 ¶ Traitement chirurgical des fractures du cotyle
Figure 57. Implantation d’un anneau vissé sur une fracture du cotyle.
Les espaces osseux sont comblés par la greffe prélevée sur la tête et le col.
Figure 56. Fracture récente du cotyle et implantation immédiate d’une
prothèse. Ostéosynthèse première de l’acétabulum avec fraisage secondaire de la cavité articulaire.
prothétique et remise en charge, dans la majorité des cas, après
consolidation. On peut individualiser deux grands types de
technique, soit ostéosynthèse première de la fracture, puis
implantation du cotyle prothétique, soit implantation d’un
cotyle prothétique à vis ou d’un élément de soutien vissé sans
autre ostéosynthèse de la fracture.
Ostéosynthèse de la fracture et implantation
du cotyle prothétique
Pour les fractures pouvant être ostéosynthésées par voie de
Smith-Petersen, Beaulé [41] installait le patient sur table orthopédique de Judet. À travers la même incision, une plaque était
mise sur le détroit supérieur, puis un cotyle cimenté était
implanté (Fig. 56).
Pour toutes les fractures et en particulier les fractures comminutives sur os ostéoporotique, Mears [42] et Mouhsine [43]
installaient le patient sur table habituelle et utilisaient leur
incision habituelle pour implanter la prothèse. Mears réalisait
un tunnel au-dessous de l’épine iliaque antérosupérieure et
allant du bord antérieur au bord postérieur de l’os coxal. Selon
le type de fracture, un ou plusieurs câbles étaient introduits
dans ce tunnel sus-cotyloïdien réalisant des haubans soit autour
de l’ischion, soit autour du pubis, soit autour de la surface
quadrilatère en prenant appui sur l’épine ischiatique. Le cotyle
osseux est ensuite avivé, puis les vides osseux sont comblés par
une greffe provenant de la tête et du col. Le cotyle prothétique
sans ciment est ensuite impacté et tenu par des vis
complémentaires.
Mouhsine [43] proposait une technique similaire en réalisant
un cerclage sus-acétabulaire. Une contre-incision antérieure
au-dessous de l’épine iliaque antérosupérieure permettait de
contrôler le passage du câble et la réduction de la fracture dans
la fosse iliaque interne.
Implantation d’un élément de soutien avec vis
C’est la technique la plus usitée. L’opérateur utilise sa voie
d’abord habituelle d’implantation de prothèse totale de hanche.
Le cotyle est avivé avec précaution. Un crochet à os peut être
glissé en avant à travers la vallée du muscle psoas-iliaque ou en
arrière à travers la grande échancrure ischiatique pour tenter de
stabiliser les fragments osseux pendant le passage des fraises. Les
espaces osseux sont comblés par la greffe provenant de la tête
et du col. La stabilisation est assurée par une armature métallique [44], soit anneau vissé (Fig. 57), soit croix vissée, soit cotyle
avec vis. Le cotyle définitif est implanté dans l’armature
métallique.
■ Indications et contre-indications
du traitement chirurgical
Judet et Letournel [2] ont eu une attitude tranchée : toutes
fractures déplacées devaient être ostéosynthésées si l’état général
le permettait. L’âge n’était pas une contre-indication, seule
l’ostéoporose l’était. Par la suite sont apparues les techniques
d’ostéosynthèse peu invasives et d’implantation immédiate de
prothèse totale avec leurs indications spécifiques. La prise en
charge d’une fracture du cotyle nécessite d’avoir terminé une
courbe d’apprentissage afin d’être capable d’évaluer l’anatomopathologie de la fracture, les possibilités du traitement et le
projet chirurgical. Dans le cas contraire, il ne faut prendre en
charge que la réception du patient et débuter un traitement par
traction puis évacuer vers un centre entraîné.
Chez les sujets jeunes et en bon état général, l’indication
d’ostéosynthèse est retenue pour les fractures avec déplacement
articulaire de 3 mm en zone portante.
Chez les patients polytraumatisés, la chirurgie du cotyle ne
peut être envisagée qu’après avoir réglé les problèmes vitaux et
contrôlé les conséquences du traumatisme. En cas de fracture
associée du fémur, il faut commencer par l’ostéosynthèse du
fémur. On utilise volontiers une ostéosynthèse à foyer ouvert si
l’appui pubien est susceptible de déplacer la fracture du cotyle
lors de la traction sur table orthopédique. Si, néanmoins, le
patient est installé sur table orthopédique, la traction doit être
douce et la fracture du cotyle doit être contrôlée par l’amplificateur de brillance. Il faut choisir une technique d’ostéosynthèse
du fémur et une voie d’abord compatibles avec la chirurgie
cotyloïdienne. Souvent, l’ostéosynthèse par plaque ou par clou
rétrograde est choisie car l’incision n’est pas gênante pour la
chirurgie du cotyle.
En dehors des fractures du cotyle associées à une luxation de
hanche irréductible ou instable, il n’y a pas d’indication
urgente. S’il y a indication, il faut ostéosynthéser en sachant
qu’au-delà du 15e jour, l’ostéosynthèse est très difficile.
Le projet chirurgical comprend le choix de la voie d’abord et
l’évaluation des possibilités opératoires pour chaque voie
d’abord. Il est nécessaire d’évaluer les déplacements et les
possibilités de réduction avant de décider. De même, l’intégrité
ou la stabilité d’un trait du foramen obturé doivent être
évaluées pour tenter de savoir si la réduction d’un côté entraîne
la réduction de l’autre. Le choix de l’opérateur se fait ensuite en
fonction de ses habitudes et du projet opératoire.
Les fractures des deux colonnes congruentes, même si le
déplacement extra-articulaire est important, peuvent être
traitées par traction et ne sont donc pas opérées. C’est une
éventualité rare.
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Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Traitement chirurgical des fractures du cotyle ¶ 44-520
Sujet jeune
Bon état général
Comminution articulaire modérée
Pas de lésion de la tête fémorale
Comminution acétabulaire importante
compromettant le résultat de l'acte chirurgical
Lésion par enfoncement de la tête fémorale
en zone portante
Fracture de la tête fémorale
Traction
Traction
Fracture simple
(hors fracture transversale)
Ostéosynthèse par voie élective
antérieure ou postérieure
et exceptionnellement
ostéosynthèse percutanée
ou mini-invasive
Fracture complexe
et fracture transversale
Traction
définitive
Ostéosynthèse par voie élective
ou voie combinée
ou voie élargie
Ostéosynthèse
de sauvetage
pour reculer
l'âge de la prothèse
Prothèse immédiate
ou secondaire
Figure 58. Arbre décisionnel. Prise en charge chirurgicale d’une fracture du cotyle chez un sujet jeune.
La chirurgie percutanée avec contrôle fluoroscopique ou
scanoguidée, la chirurgie par miniabord peuvent être envisagées
pour des déplacements de faible importance. Ces techniques
permettent, lorsqu’elles sont possibles, d’éviter la traction.
Chez les sujets âgés et accessoirement chez les sujets jeunes à
l’état général moyen, le projet chirurgical est différent car il doit
tenir compte de l’ostéoporose, de la nécessité de réaliser un
nursing rapide, de l’intérêt à ne réaliser qu’un geste chirurgical [45, 46], de l’état général. Une lésion accessible à une ostéosynthèse par voie antérieure exclusive peut être ainsi traitée car
la morbidité de la voie antérieure est faible mais elle nécessite
un opérateur entraîné. Une prothèse avec reconstruction du
cotyle est indiquée pour permettre le nursing immédiat en
attendant la consolidation de la fracture et l’intégration de la
greffe. La chirurgie percutanée peut être envisagée lorsque l’on
recherche avant tout l’antalgie immédiate et lorsque l’on veut
éviter une traction. C’est souvent le cas, vu l’augmentation de
la gérontotraumatologie.
Il vaut mieux un traitement orthopédique avec un résultat
anatomique moyen qu’un mauvais traitement chirurgical selon
Duquenoy et Sénégas [3]. Même devant une fracture déplacée
chez un sujet jeune, il peut y avoir indication à traiter par
traction lorsqu’un mauvais résultat chirurgical est prévisible
après ostéosynthèse : impaction et fracture de la tête fémorale,
comminution trop importante ne permettant pas une synthèse
stable, fractures et enfoncements cartilagineux nombreux
prédictifs d’une nécrose du cotyle ou d’une évolution arthrosique à court terme, patients infectés ou présentant une stomie
du côté homolatéral. Pour ces patients, une prothèse totale de
hanche secondaire est un projet thérapeutique accepté. Nous
signalons que l’implantation secondaire d’une prothèse totale
de hanche après fracture du cotyle est plus difficile et donne un
résultat moins bon avec des risques plus importants que
l’implantation d’une prothèse totale de hanche pour coxarthrose, selon Sermon [47], Bellabarba [48], Schreurs [49]. Ces auteurs
s’accordèrent pour dire qu’une ostéosynthèse première pouvait
rendre l’implantation d’une prothèse totale de hanche plus
difficile mais cela fut sans incidence sur le résultat fonctionnel
terminal. À l’opposé, Letournel disait qu’une ostéosynthèse du
cotyle permettait une reconstruction osseuse favorable à
l’implantation d’une prothèse totale de hanche. Nous
avons résumé les indications sur des arbres décisionnels
(Fig. 58, 59).
■ Résultat
Résultat de l’ostéosynthèse
Nous avons tenté de faire la synthèse des articles de Letournel [1, 2], Matta [50], de Ridder [51], Mayo [52], Mears [17], Borrelli [53], Murphy [54] et Moed [55].
Le traitement chirurgical proposé pour tous types de fractures
avec déplacement articulaire supérieur ou égal à 3 mm donne
80 % à 90 % de bons et excellents résultats, c’est-à-dire autant
de bons résultats que le traitement orthopédique par traction
pour les fractures avec déplacement articulaire inférieur à 3 mm.
Dans les deux cas, le taux d’implantation secondaire d’une
prothèse totale est de l’ordre de 10 %. Les facteurs de bon
pronostic sont :
• l’existence d’une fracture simple franche sans comminution
et sans enfoncement ;
• une fracture exclusivement antérieure traitée par une voie
antérieure ;
• l’absence de lésion associée de la tête, du col et de l’extrémité
supérieure du fémur ;
• la réalisation de l’intervention dans les 15 premiers jours ;
• un sujet jeune non ostéoporotique ;
• une réduction anatomique ou quasi anatomique avec déplacement persistant inférieur ou égal à 2 mm contrôlé sur le
scanner postopératoire ;
• l’absence de complication locale ;
• un chirurgien ayant terminé sa courbe d’apprentissage.
Les facteurs de mauvais résultats sont l’inverse des facteurs de
bons résultats ; nous insistons sur la plus grande gravité des
lésions postérieures et du toit en comparaison des lésions
antérieures de meilleur pronostic et sur l’obésité morbide (body
mass index [BMI] > 40) entraînant un risque de complications
évalué à 63 % par Porter [56].
Les complications postopératoires surviennent dans 6 % à
10 % des cas ; elles n’ont rien de spécifique (infections 4 % à
7 %, paralysies définitives ou transitoires 4 % à 12 %, embolies
2 %, décès 2 % chez les polytraumatisés, déplacements secondaires, plaies vasculaires), à l’exception d’une part de l’ostéonécrose du cotyle ou de la tête fémorale qui survient dans environ
3 % des cas hors luxation de hanche et d’autre part des
ossifications secondaires dont nous avons déjà parlé.
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44-520 ¶ Traitement chirurgical des fractures du cotyle
Sujet âgé
ou avec comorbidité importante
Traction = réflexion
Traitement fonctionnel
et nursing immédiat
si état général incompatible
avec immobilisation
et chirurgie
Traction définitive
si état général
jugé incompatible
avec chirurgie majeure
Fracture simple
ou complexe pouvant
être opérée par voie
antérieure exclusive
Chirurgie antérieure
exclusive
Chirurgie percutanée
si techniquement
possible
Toutes
fractures
Prothèse à brève échéance
avec technique de
reconstruction du cotyle
permettant une mise en charge
immédiate ou après
consolidation de la fracture
Figure 59. Arbre décisionnel. Prise en charge chirurgicale d’une fracture du cotyle chez un sujet âgé ou avec comorbidité importante.
Résultat de l’implantation immédiate
des prothèses totales chez le sujet âgé
[5]
Les avantages sont : l’antalgie, la récupération de la mobilité,
un faible taux de calcification postopératoire, une bonne
intégration des greffons et peu ou pas de déplacement secondaire des greffons implantés et du cotyle prothétique.
Les inconvénients sont : une intervention longue avec perte
sanguine importante, un risque de luxation de trois cas sur dix
pour Simko [57], beaucoup moins pour Beaulé [58], Tidermark [44],
Mouhsine [43], un score de Harris moyen ou mauvais pour 42 %
des patients selon Sermon [47]. Cette intervention ne semble pas
donner un nombre important de décès sur des patients âgés
sélectionnés mais Cochu [59] a déploré cinq décès dans la
première année pour 18 patients.
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
■ Conclusion
La prise en charge chirurgicale d’une fracture du cotyle n’est
plus une aventure chirurgicale grâce à nos maîtres qui ont établi
des règles de base.
L’ostéosynthèse à foyer ouvert des fractures présentant un
déplacement supérieur ou égal à 3 mm en zone portante est le
traitement habituel. Ce n’est pas la seule option chirurgicale.
La chirurgie percutanée ou mini-invasive et l’implantation
rapide d’une prothèse totale de hanche chez des sujets sélectionnés sont des attitudes admises.
Les difficultés d’analyse des fractures, la maîtrise des différentes voies d’abord, la variété des traitements chirurgicaux
proposés font que c’est une chirurgie réservée à des opérateurs
formés et entraînés.
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
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F. de Peretti ([email protected]).
R. Bernard de Dompsure.
Service de traumatologie-orthopédie, Centre hospitalier universitaire de Nice, Hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Dévoluy, 06006 Nice cedex 1, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : de Peretti F., Bernard de Dompsure R. Traitement chirurgical des fractures du cotyle. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-520, 2010.
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