Fractures du Cotyle
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Fractures du Cotyle Pr. GARCH 4ème année médecine 2014 -15 Introduction - définition Solution de continuité qui interesse la cavité cotyloldienne +/- les structures osseuses adjacentes qui renforcent cette cavité: piliers biomécaniques Fr. Cotyle chirurgical & Cotyle anatomique Epidémiologie • Fracture très grave – Lésions associées : traumatisme à haute énergie: pronostic vital – Articulaire pronostic fonctionnel( PTH) – Risque d’atteinte Neurologique: Sciatique • Réduction synthèse difficile car: – Profond – Eléments Vx – N. • Traitement difficile: – Ne pas compromettre l’avenir fonctionnel de la hanche( prothèse totale de la hanche) Concept anatomiques: Colonnes Cotyle chirurgical Lignes de force= travées osseux Concepts anatomiques: Parois • Paroi Postérieure • Paroi Antérieure Concept anatomiques Communition lame quadrilatère Cotyle anatomique fragile =zone de faibless Cotyle chirurgicale= solide grâce aux piliers ( colonnes + parois et toit) Étiologies • Sujet jeune – Traumatisme à haute énergie – Lésions associées ++ – Accident tableau de bord • Sujet âgé – Fragilité osseuse – Traumatisme à faible énergie – Chute de sa hauteur, Vélo, accident sport Clinique -L’examen général puis locorégional • choc traumatique +/-marqué: hémodynamique • douleur de la région pelvienne. • .impotence fonctionnelle des M.I absolue. mobilité douloureuse • Pfx. Attitude vicieuse : R.I et raccourcissement avec flexion hanche: luxation de la tête. • Déformation du bassin: asymétrie(épines iliaques) • Hématomes plus ecchymoses intéressant: le pubis, le périnée et le sacrum. Clinique • Examen loco-régional: – Abdomen: respiration, ecchymoses en face des crêtes iliaques, palpation des fosses lombaires – Recherche d’un globe vésical: rétention? – Périné: ecchymoses, ouverture cutanée – Organes uro – génitaux: uréthrorragie • Recherche de complications: rares : vx; urogénitales; cutanées; digestives,… Imagerie • Radiographie standards: – Bassin de face – ¾ alaire – ¾ obturateur • TDM: indispensable +++ – Coupes axiales – Vue endopelvienne – Vue exopelvienne – Avec reconstruction 3D INCIDENCES RADIOLOGIQUES • Face • 3/4 Alaire • 3/4 Obturateur Ligne innominée Ligne ischiatique 5 FRACTURES ELEMENTAIRES • Paroi Postérieure (23%) • Colonne Postérieure (3%) • Paroi Antérieure (2%) • Colonne Antérieure (4.5%) • Transverse (7.5%) 5 Fractures Associées • Paroi Postérieure + Colonne Postérieure • Transverse + Paroi Posétrieure (20%) • Fractures en T • Colonne (Antérieure) + Hémi-transverse (Postérieure) (6.5%) • Bi-colonne (23%) Traitement • Souvent Polytraumatisé – Prise en charge des lésions à Pc. vitale • Réduire luxation en urgence. • Mise traction: – Attente: – Antalgique, – Permet une Réduction Parfois: définitif – HBPM après avoir éliminer risque hémorragique, Nursing: complications de décubitus • Traitement des lésions viscérales – vasculaires – Urologiques. Lésions digestives • But: Indolence, mobilité articulaire, stabilité • Sujet Jeune <50 ans : – Bonne congruence articulaire = fonction +++ – REDUCTION OSTEOSYNTHESE +++ – Chirurgie lourde+++ • Sujet Agés – Ne pas être délétère: • os fragile , réduction difficile, • terrain avec facteur de risque • Ne pas compromettre une future PTH= fonction artificielle – Cependant: Attention accidents de décubitus Chirurgie: Quand? Comment? • Retardé: J4-J15 (hémostase physio.) • 2 voies d’abord majeure • Voie Postérieure: • Voie Antérieure: Ilo-inguinale • Réduction + vissage et / ou plaque vissée ( reconstruction de cotyle) Voie Kocher LAngerBach² Lésions post. Voie Ilio-inguinale Lésions antérieures Colonne Antérieure + Hémitransverse Postérieure Suites Rééductation • Pas d’appui 2 mois • Mobilisation sur attelles motorisées (kinetec) douce indolore • Position assise interdite: 3 semaines (<30°) • Si paroi postérieure : Position assise interdite 6 semaines • Si atteinte nerf sciatique: Attelle anti-Equin Traitement chirurgical radical par PTH • Secondaire – – – – Après consolidation préparation état général et local Reconstitution cotyle Centre de rotation hanche • Pour qui?: – sujet âgé – Fractures complexes: Communition – Cas tardifs – Problèmes medicaux contre - indiquant chirurgie précoce Complications • Générales: Pronostic vital +++ –Jeunes : lésions associées –Sujet agé: décompensation de pathologies sous jacentes –Complications de décubitus: escarres, infections plx. Urinaires… –Hémorragie –Thrombophlébite : HBPM Complications orthopédiques • Lésions du sciatique • Nécrose de la tête: luxations associées, en post op. • Instabilités : parois post • infection • Cal vicieux • Coxarthrose +++ Conclusion • Surveillance +++ car souvent polytraumatisé avec lésions viscérales • Attention aux complications de décubitus • Antalgiques, anticoagulants • Pronostic fonctionnel de la hanche
