Conduite à tenir devant une hématurie

Semio Nephro 5-6
11h-12h le 22/03/11
DALBIES Marine
GUIBERT Fanny
Conduite à tenir devant une hématurie
Tous le contenu des diapos est intégré a ce cours. Les commentaires du prof sont en italique.
La leucocyturie n'a pas été abordée en cours.
I. Généralités sur l’hématurie
Présence en quantité anormale d’hématies dans les urines. (>10/mm³)
La barrière de filtration glomérulaire est imperméable aux éléments figurés du sang donc l’urine
contient normalement peu de globules rouges.
L’hématurie peut être d’origine néphrologique (lésion de la barrière de filtration glomérulaire =
glomérulopathie) ou urologique (lésion sur les voies urinaires des calices à l'urètre).
Le caractère micro ou macroscopique permet de différencier l'origine de l'hématurie. Par exemple
une atteinte tubulaire ne donne quasiment jamais d'hématurie macroscopique. Cette différenciation
est très importante car en fonction de l'étiologie la prise en charge sera différente (biopsie ou prise
en charge urologique (TR, cytoscopie).
L’hématurie est un symptôme sérieux qui ne doit jamais être négligé car potentiellement révélateur
d’une maladie rénale ou urologique grave (comme le fibroadénome de la prostate, mais elle peut
aussi être bénigne).
II.
Définition de l’hématurie
L’hématurie microscopique :
Non visible à l’œil nu.
Dépistée par la bandelette urinaire : Faux positif : présence de myoglobine ou d’hémoglobine libre
en cas respectivement d'hémolyse ou de rhabdomyolyse. Le diagnostic différentiel se fait grâce au
sédiment urinaire.
Confirmée obligatoirement par l’analyse du sédiment urinaire : > 10 GR / mm3. Ou >10 000/mL
L’hématurie macroscopique : urines rouges ou brunes.
Les urines peuvent être franchement rouges (sang pur ou caillot), rosées ou brunes.
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Confirmée par l’analyse du sédiment urinaire : visible quand > 300 GR / mm3.
Faux positifs : myoglobinurie (rhabdomyolyse) ou hémoglobinurie (hémolyse intra vasculaire),
coloration des urines d’origine alimentaire (betterave) ou médicamenteuse (certains antituberculeux). Il faut prévenir le patient.
III.
Conduite à tenir devant une hématurie
microscopique
- Éliminer une hématurie transitoire ou une fausse hématurie (par exemple une contamination par
les menstruations).
- Renouveler la recherche si :
* Périodes menstruelles
* Effort physique intense
* Traumatisme
NB : il est préférable de faire l'examen à distance de ces situations.
- L’objectif essentiel consiste à différencier les hématuries d’origine glomérulaire des hématuries
d’origine urologique.
- Interrogatoire détaillé sur les antécédents uro-néphrologiques personnels et familiaux, les signes
fonctionnels en particulier urologiques (douleur lombaire, hématuries macroscopiques, symptomes
mictionnels)… et un examen clinique complet (contact lombaire, touchers pelviens(+++ pour les
cancers!!), oedèmes, HTA …).
- Examens complémentaires de première intention :
* Protéinurie des 24 h ou rapport protéinurie / créatininurie
* Examen bactériologique des urines
* Créatininémie
* ASP (Abdomen Sans Préparation) et échographie rénale et vésico-prostatique
* SURTOUT : analyse des GR au microscope à contraste de phase (envoyer les
sédiments urinaires au biologiste).
L’analyse des GR au microscope à contraste de phase
* Permet souvent de différencier une hématurie glomérulaire d’une hématurie urologique.
* Cytologiste expérimenté.
* L’origine glomérulaire est évoquée devant :
- Des GR déformés, de petites tailles ou de tailles variables. Les GR présents dans l'urine primitive
subissent des modifications majeures notamment après un passage de 50 à 1200 mOsm (gradient
osmotique cortico-médullaire), il se déforme voire éclate.
- Des GR dépigmentés
- Des cylindres hématiques +++
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A. Conduite à tenir devant une hématurie microscopique d’origine urologique
Examens de 2eme intention :
* Cytologie urinaire avec recherche de cellules néoplasiques. Mise en évidence de cancer urotélial
* Examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste iodé. Mise en évidence de
cancer du rein, de cancer urotélial (lésion bourgeonnante sur l'uretère) ou de lithiase.
* Cystoscopie si age > 50 ans ou facteurs de risque :
- Tabac
- Exposition professionnelle aux benzènes
- Irradiation pelvienne
- Traitement par cyclophosphamide, phénacétine, herbes chinoises
Causes d’hématuries urologiques les plus fréquentes
Infection urinaire
Lithiase urinaire
Adénocarcinome rénal
Carcinome urothélial
Adénocarcinome prostatique
Polykystose hépatorénale
Tuberculose
…
B. Conduite à tenir devant une hématurie microscopique d’origine glomérulaire
* Évoquée devant :
- Des hématies déformées ou des cylindres hématiques
- L’association à une protéinurie avec ou sans altération de la fonction rénale (avec échographie
rénale normale)
* Si l’hématurie est associée à une protéinurie et/ou une insuffisance rénale : la biopsie rénale est
indispensable et urgente après avoir expliquer le déroulement de l'examen au patient, vérifié qu'il
ne présente pas de Contre Indications ni de risque hémorragique.
* Si l’hématurie présente les caractéristiques d'une hématurie glomérulaire (cause urinaire
éliminée) mais qu'elle est isolée : une surveillance néphrologique régulière est nécessaire (la cause
peut être rénale mais c'est de bon pronostic.)
* Les glomérulopathies hématuriantes :
- La glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (ou maladie de Berger)
- Les basalopathies : le syndrome d’Alport ou le syndrome des membranes basales fines
* Les glomérulonéphrites prolifératives endo et extracapillaires = urgences diagnostiques et
thérapeutiques (atteinte inflammatoire sévère des glomérules)
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IV. Conduite à tenir devant une hématurie macroscopique
* Les arguments en faveur d’une origine urologique :
- La présence de caillots
- L’hématurie ne concerne qu’un seul temps de la miction (épreuve des 3 verres)
Hématurie initiale : origine prostatique
Hématurie terminale : origine vésicale
- L’hématurie est associée à des symptômes urologiques (fièvre, douleur lombaire, symptômes
mictionnels…)
* Le rendement de l’enquête étiologique est meilleur
* Intérêt de la cystoscopie en période hématurique +++
Les hématuries macroscopiques glomérulaires
* La glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (ou maladie de Berger)
Caractéristiques : hématuries macroscopiques déclenchées par les infections ORL (à différencier de
la glomérulonéphrite post-stréptococcique qui apparaît 3 à 4 semaines après l'infection)
*Les glomérulonéphrites prolifératives endo et extracapillaire
Conduite à tenir devant une leucocyturie
En synthèse
* Dépistée à la bandelette et confirmée par l’analyse du sédiment urinaire (> 10 GB / mm3).
* La cause la plus fréquente : l’infection urinaire (IU) (évoquée lorsque les nitrites sont positif à la
bandelette et confirmée par la culture).
* Les leucocyturies aseptiques :
- IU décapitées
- IU à chlamydia ou mycoplasmes
- IU mycotiques
- Tuberculose urogénitale
- Néphropathies tubulo-interstitielles aiguës et chroniques
* L’éosinophilinurie : NTIA immuno-allergiques
Les autres informations apportées par l’analyse du sédiment urinaire
* La recherche de cristaux
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Sémiologie Radio Uro
Mardi 29 Mars
8h-10h07
Pr. Joffre
Courtade Guégoir
Ainart Keyvin
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE DE L'APPAREIL
URINAIRE
INTRODUCTION:
Le rôle de la radiologie est important lors de pathologies urinaires.
L'appareil urinaire présente 3 points essentiels:
- Complexité anatomique. Il s'étend en effet du diaphragme au périnée. Il est constitué de
multiples composants tel un parenchyme, de voies excrétrices... Il est également un élément central
dans la cavité pelvienne et l'espace rétro-péritonéal.
- Richesse pathologique. Il souffre de pathologies propres (exemple: les obstacles qui ont un
retentissement en amont de l'appareil) et de pathologies « d'empreints » ou « de voisinage » rétropéritonéal ou de la cavité pelvienne (exemple: le cancer de l'utérus qui est parfois révélé par
l'obstruction des voies urinaires dont il est responsable).
- Pauvreté symptomatique. En effet les signes d'appels sont pauvres. Il existe des signes qui
font penser à l'appareil urinaire mais qui ne révèlent pas le niveau atteint (par exemple une
hématurie macroscopique peut venir de tous les étages de l'appareil urinaire). D'autre ne sont pas
spécifiques de l'appareil urinaire. Par exemple une fièvre isolée ou une HTA peuvent y être liées.
Ces raisons font que la découverte de pathologies de l'appareil urinaire se fait souvent de manière
fortuite. C'est le cas de un cancer du rein sur deux.
L'imagerie est donc importante car discriminante.
Il est important de connaître également certains point concernant les produits de contrastes
utilisés:
L'appareil urinaire élimine les substances dont l'organisme n'a pas besoin. On utilise donc des
substances qui donnent un signal lorsqu'elles sont éliminées par l'appareil urinaire. Ces produits de
contraste sont soit iodés soit à base de Gadolinium (pour l'IRM). Tout deux présentent la même
physiologie. Ils subissent la filtration glomérulaire puis sont concentrés au niveau du tube rénal et
sont éliminés par les voies urinaires.
Il permettent le « phénomène urographique » qui est l'opacification des voies urinaires ainsi que
l'évaluation de la vascularisation des tissus. L'opacification des tissus va être proportionnelle à leur
vascularisation car le produit de contraste va se distribuer dans tous les tissus grâce à la circulation
sanguine. (par exemple la corticale rénale très vascularisée va apparaître plus sombre que la
médullaire)
Cela représente un intérêt pour les tissus pathologiques dont on va pouvoir déterminer la
vascularisation. On a certains types de tumeurs ou de masses rénales qui ne s'opacifient pas du tout
alors que d'autres s'opacifient.
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Il existe toutefois certains problèmes liés à l'utilisation de produits de contraste:
Ils sont à peut près les même que l'on utilise l'un ou l'autre bien que l'Iode soit utilisée à plus forte
dose que le Gadolinium.
Les effets secondaires sont de 2 types:
- Phénomènes immuno-allergiques: on peut les prévenir en connaissant les antécédents
d'allergie des patients. Ils présentent une gravité potentielle dans certains cas c'est pourquoi il faut
toujours bien étudier le rapport bénéfices risques. Il faut également savoir qu'il existe des
possibilités de substitution par l'échographie, l'IRM sans Gadolinium, le scanner sans produit de
contraste etc... Évidemment lorsque les bénéfices sont supérieurs aux risques, on tente le coup tout
en utilisant des moyens de prévention médicamenteuse du « choc à l'iode ».
- Chimiotoxicité: elle diffère entre Iode et Gadolinium.
L'Iode entraine une nephrotoxicité surtout chez l'insuffisant rénal. Il faut donc connaître la fonction
rénale du patient avant utilisation. On va y prendre garde notamment pour les patients diabétiques.
Ici aussi on va étudier le rapport bénéfices risques avant de prendre une décision.
Le Gadolinium est utilisé à des doses bien inférieures à l'Iode mais pour l'insuffisant rénal sévère, il
y a un risque de « fibrose néphrogénique systémique » (semblable à la sclérodermie) qui peut être
grave. Ainsi certaines molécules de Gadolinium sont contrindiquées chez l'insuffisant rénal sévère.
I) LES TECHNIQUES
A) Techniques de première intention
1) ASP (Abdomen Sans Préparation):
Utilisé lors d'un soupçon de lithiase urinaire (très fréquent). Permet de visualiser les lithiases
contenant du Calcium, donc apparaissant radio-opaques.
Remarque: toutes les lithiases ne sont pas radio-opaques car elles ne contiennent pas toutes du Ca.
Donc un examen négatif d'ASP permettra d'orienter vers certains types de lithiase.
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2) Échographie:
Avantages:
Elle est simple à réaliser, peu couteuse, sans danger, réalisable au lit du patient, en temps réel et
donc très utilisée. Elle explore tout l'appareil urinaire pas que les reins.
Rappelons qu'elle fonctionne grâce à la réflexion des ondes ultrasonores lorsqu'elles
rencontrent un obstacle. La juxtaposition d'échos (représentés par des petits points) est fonction de
« l'échogénicité » des régions.
* Soit cette réflexion est négative (-): on parle de « zone anéchogène » apparaissant noire. En
arrière de cette zone il y a « renforcement postérieur des échos ». Ce phénomène est caractéristique
des structures liquidiennes. A noter que le sang et le pus peuvent présenter des échos à l'intérieur de
la zone en revanche il y a toujours renforcement postérieur.
* Soit cette réflexion est positive (+): hypoéchogène ou d'hyperéchogène. C'est le cas des tissus
tels que le parenchyme et les muscles qui donnent une réflexion moyenne.
* Soit cette réflexion est plus importante (++): on parle d'hyperéchogène. Il s'agit de la graisse.
* Soit cette réflexion est très positive (+++): on parle d'aspect hyperéchogène avec cône d'ombre
postérieur. Cela correspond à une réflexion totale. Il s'agit de l'air, de l'os ou des calcifications
pathologiques (exemples: les calculs).
(Je sais c'est un peu fouillit par endroit mais c'est mot pour mot ce qu'il a dit...)
L'échographie est complétée par le phénomène Doppler basé sur l'échogénicité des hématies
circulantes. Ainsi plus elles circulent vite, plus la réflexion ultrasonore est importante. Cela permet
l'exploration des vaisseaux. On donne une attribution de couleur par codage informatique en
fonction du sens de circulation détecté afin de distinguer les différents vaisseaux. Cela est surtout
utile pour repérer l'artère rénale.
Inconvénients:
Les résultats sont largement liés au morphotype du malade, notamment sa corpulence. Plus il est
gros, moins on voit de détails.
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Les résultats sont aussi très opérateurs dépendant.
Les voies urinaires n'apparaissent que lorsqu'elles sont dilatées (voies excrétrices supérieurs et
uretères invisibles chez le sujet normal).
Pour des raisons anatomiques le rein droit est en général mieux exploré que le gauche.
C'est également problématique lorsque certains patients ont des reins haut situés qui se placent
derrière les cotes et sont donc mal visibles.
Pour l'exploration du rein et du bas appareil il faut que la vessie soit relativement pleine. On
peut alors faire des images dans différents plans (longitudinal, transversale etc...). Normalement on
doit avoir à l'image un rein qui mesure entre 10 et 12 cm dans son grand axe.
La périphérie du rein est hypoéchogène car il s'agit du parenchyme.
Le centre du rein est hyperéchogène car il s'agit du sinus (contenant entre autre de la graisse, des
vaisseaux et des voies excrétrices).
Nb: chez certains on peut distinguer une différence entre corticale et médullaire du parenchyme à
l'échographie mais chez un sujet plus corpulent cette différence n'est plus visible.
Droite ←
→ Gauche
Coupe axiale
On procède en faisant une première observation à vessie pleine. On demande ensuite au patient
d'aller uriner puis on regarde cette fois ci la vessie post-mixionnelle. Elle présente parfois ce qu'on
appel un résidus « post-mixionnel ». Si celui ci dépasse 100ml, c'est pathologique.
Chez l'homme la prostate est visible en dessous de la vessie lorsqu'elle est vide. On peut
alors la mesurer. On utilise l'échographie endorectale pour pouvoir s'en approcher au plus près.
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La prostate centrale est le siège de l'adénome de la prostate (une hypertrophie bénigne de la
prostate).
La prostate périphérique est le siège du cancer de la prostate.
L'échographie endorectale va surtout permettre de guider une aiguille vers une cible pour
suivre une ponction en temps réel.
Le Doppler permet l'étude de la vascularisation du rein en particulier de l'artère rénale. On
utilise un code couleur bleu et rouge qui n'a rien à voir avec veine et artère. Le rouge désigne ce qui
se dirige vers la sonde, le bleu désigne ce qui s'éloigne de la sonde.
On peut avoir la vitesse circulatoire à un point précis de l'image si on suspecte une zone anormale.
Notamment dans les rétrécissement ou le flux sanguin va s'accélérer. Ainsi dans une artère rénal le
sang se déplace normalement au alentours de 150cm/sec mais peut aller jusqu'à 4m/sec.
3) Urographie:
De moins en moins utilisée. En revanche le phénomène urographique est utilisé au cours du
scanner ou de l'IRM.
Avec cette technique les calices sont visibles, formant les grands calices puis les bassinets puis les
uretères.
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Nb: les uretères réalisent un mouvement de péristaltisme et donc lorsqu'ils se contractent on ne les
voit plus.
4) Scanner = Tomodensitométrie (TDM):
C'est un examen à la fois de première intention et de deuxième intention (par exemple après
une échographie).
C'est un examen irradiant: chaque fois que l'on peut utiliser un examen non-irradiant
apportant de bonnes informations, il faudra le privilégier à un examen irradiant.
La tomodensitométrie signifie que l'on va faire des coupes transversales tout en mesurant les
densités. On distingue 4 densités fondamentales:
- l'os: apparaît blanc
- les tissus (et liquides): apparaissent gris clair
- la graisse: apparaît gris foncé
- l'air: apparaît noir.
Aujourd'hui on utilise des scanners « volumiques »: tous les points du volume (voxels) vont
avoir une mesure de densité, permettant une reconstruction tridimensionnelle grâce à toutes les
coupes axiales. Cependant on utilise surtout les coupes axiales.
Le scanner donne donc des informations anatomiques ainsi qu'une évaluation de la
vascularisation.
On parle de scanner SPC ou APC (Sans/Avec Produit de Contraste). Lorsque l'on utilise un
produit de contraste les tissus apparaissent en fonction de leur vascularisation, pour le rein:
- la corticale (glomérules) apparaît blanche
- la médullaire/les tubules apparaissent gris
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Le scanner permet donc une vison urographique par reconstruction de coupes axiales, et
permet la reconstruction de l'artère rénale par exemple.
Ainsi le scanner a beaucoup d'avantages, cependant il a également des inconvénients
majeurs:
- on utilise des rayons X, ce qui pose problème avec les enfants et les femmes enceintes.
- l'utilisation de produit de contraste iodé a des effets nephrotoxiques et pose problème avec
les allergies.
B) Techniques de deuxième intention
1) Scanner:
On a vu qu'il pouvait être utilisé en deuxième intention.
2) IRM:
L'information demandée va être fonction de la façon avec laquelle on va stimuler la
résonance magnétique nucléaire des protons. Il y a donc de multiples façons d'avoir des
informations suivant les séquences utilisées.
De plus l'IRM permet de faire des coupes axiales, frontales, sagittales et des reconstructions
3D.
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On peut utiliser du gadolinium qui a la même physiologie que l'iode.
En IRM on parle de signal. Un hypersignal apparaît blanc et un hyposignal apparaît noir.
Ces images vont varier en fonction des séquences, les deux principales sont la séquence en T1 et
celle en T2:
- T1: bonne résolution spatiale, bonne netteté d'image.
- T2: privilégie la résolution en contraste des tissus
Sur un rein l'IRM permet de différencier la corticale de la médullaire quelque soit le sujet et
sans produit de contraste (contrairement au scanner). On peut faire des séquences d'angio-IRM ou
d'uro-IRM: ce sont des séquences qui ne nécessitent pas de produit de contraste.
•
•
avantages de l'IRM: la meilleure technique pour la résolution en contraste des tissus.
Inconvénients: - les patients porteurs de pacemakers, les polytraumatisés (avec appareillages
métalliques), patients sous respirateur ne peuvent pas être passés en IRM.
- l'IRM n'est pas très accessible et coûte chère.
En ce qui concerne l'appareil urinaire, l'IRM est principalement utilisé dans les bilans
d'extension des cancers de la prostate.
3) Techniques d'opacifications directes:
On injecte le produit de contraste directement dans les voies urinaires. Ces techniques
concernent le haut-appareil et le bas-appareil.
a) Haut-appareil
On peut faire une ponction des voies urinaires supérieures (+++ lorsque dilatées), on appelle
ça une néphrostomie percutanée qui est un geste du domaine de la radiologie interventionnelle.
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On voit ici un cathéter relié aux voies urinaires supérieures
qui va permettre le drainage vers l'extérieur des urines en
amont de l'obstacle et ainsi permettre la décompression. Cette
pose de cathéter se fait sous contrôle échographique.
L'urologue peut également faire grâce à une opacification directe une cystoscopie par voie
rétrograde.
Ici le cathéter est placé dans l'orifice uretéral.
L'opacification va permettre de mettre ensuite en place
une sonde de drainage appelée sonde « double J » qui
court-circuite l'obstacle.
b) Bas-appareil
C'est cependant dans l'examen du bas-appareil que ces techniques sont le plus utilisées:
cystographies rétrogrades ou urétrocystographies rétrogrades, elle permettent la recherche de:
–
reflux vésico-urétéral
–
rétrécissement de l'urètre (principalement chez l'homme)
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4) Techniques angiographiques:
Opacification des vaisseaux: cathéter introduit par voie fémorale, permet notamment d'observer les
artères rénales qui nous intéressent plus particulièrement ici. Ces techniques sont utilisées dans un
premier temps avant un geste d'angioplastie des artères rénales en radiologie interventionnelle.
II) Grands syndromes de l'appareil urinaire
1) Syndrome obstructif
Il s'agit des pathologies les plus fréquentes. Ce sont des obstacles sur les voies urinaires:
quelque soit le niveau ou est l'obstacle cela entraîne les mêmes conséquences en amont:
–
gêne à l'évacuation
–
stase avec dilatation des voies urinaires
–
la stase peut avoir des conséquences de surinfection et de retentissements
parenchymateux: destruction du parenchyme rénal en amont.
Suivant le niveau de l'obstacle il peut y avoir destruction d'un rein, des deux si l'obstacle est
bilatéral. Certains de ces obstacles se font à bas bruit, provoquant la destruction d'un rein sans que
l'on s'en rende compte.
a) Syndromes obstructifs touchant le haut-appareil:
•
Aiguë: se traduisent par une colique néphrétique. En général de diagnostic facile et dû à la
migration de calcul urinaire dans l'uretère.
L'imagerie servira à confirmer ce diagnostic et à participer à la prise en charge de la lithiase.
Cette prise en charge se fait uniquement lorsque le diagnostic est incertain ou s'il est nécessaire de
savoir rapidement le diagnostic de la pathologie (colique néphrétique fébrile, colique néphrétique
accompagnée d'une insuffisance rénale, colique néphrétique résistante aux traitements), la certitude
du diagnostic est alors nécessaire.
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On utilisera l'échographie associée à la technique d'abdomen sans préparation ainsi que les
scanners SPC.
L'échographie montrera en général des signes de dilatation des voies urinaires, mais doit
chercher également la localisation du calcul. Le plus souvent (80% des cas) il faut le chercher dans
la partie terminale de l'uretère. L'association avec un scanner permet la certitude du diagnostic.
Le problème de l'échographie est que l'examen est long et douloureux (l'appuie sur
l'abdomen de ces patients est mal supporté). Le scanner SPC sera donc privilégié dans ces cas-là, de
plus c'est un examen très rapide: on observera sur le trajet de l'uretère une zone spontanément dense
(petite tâche blanche) => ceci est pathognomonique du calcul.
Le scanner est donc l'examen le plus efficace.
Ici présence de calculs bilatéraux.
Conclusion: - si on n'est pas pressé, on fera une échographie + un ASP.
- si on est dans le domaine de l'urgence on utilisera plutôt le scanner.
•
Chronique: le diagnostic positif se fait le plus souvent sur l'échographie, les voies urinaires
sont bien dilatées et ne posent pas de problème à l'examen.
Il faut trouver le niveau de l'obstacle: sa topographie orientera la prise en charge:
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–
–
–
si l'obstacle se situe au niveau d'une jonction calice/bassinet on parlera: d'hydrocalice (un
calice dilaté) ou d'hydrocalicose (plusieurs calices dilatés)
si la dilatation touche calices + bassinet: l'obstacle se situe au niveau pyélo-urétéral, on parle
d'hydronéphrose
si la dilatation touche calice + bassinet + uretère: urétérohydronéphrose.
Ces pathologies peuvent être bilatérales => déficit de la fonction rénale plus ou moins
importante.
Les causes principales sont: les malformations, la lithiase, pathologies tumorales (tumeurs
urothéliales surtout), pathologies extrinsèques (ex: anévrisme de l'aorte abdominale). Les causes
principales sont les cancers pelviens (cancer de l'utérus +++)
Dans ces cas on intervient pour le drainage des voies urinaires par néphrostomie percutanée.
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Semiologie radiologique 3 et 4
10h-12h
Pr Joffre
29/03/2011
Grenier Cyrielle
Grouteau Gaspard
Suite du cours de mardi 29 mars de 8h à 10h
b) Syndrome obstructif du bas appareil
b1) Syndrome obstructif aiguë du bas appareil:
Il y a une rétention aiguë d'urine. C'est un diagnostic clinique, qui n'a pas besoin d'imagerie. Il y a
un globe vésical douloureux qui nécessite un sondage.
b2) Syndrome obstructif chronique du bas appareil:
Le diagnostic repose sur l'échographie, qui apporte 2 types d'informations:
–
Existence d'un résidu post mictionnel supérieur à 100ml. C'est un signe direct.
–
Épaississement de la paroi de la vessie: « vessie de lutte », la paroi est hypertrophiée pour
vaincre l'obstacle, la vessie c'est contractée de façon exagéré . C'est un signe indirect.
Pour faire le diagnostic étiologique, on a déjà une orientation sur l'échographie, si on visualise une
hypertrophie de la prostate (dans la majeur partie des cas c'est une hypertrophie bénigne du sujet
âgé = adénome de la prostate dont la prise en charge nécessite d'abord une évaluation du volume de
la prostate par échographie ainsi que sa topographie et l'importance du résidu post mictionnel.
Attention, toujours regarder les reins si il n'y a pas d'urétrohydronéphrose bilatérale secondaire à
une hypertrophie prostatique.
Le cancer de la prostate provoque rarement une obstruction chronique du bas appareil. On pratique
le touché rectal et le dosage des PSA (annuelle) pour le diagnostic de cancer de la prostate plutôt
que par la découverte de ce cancer suite a une obstruction du bas appareil (comme pour l'adénome
de la prostate où l'on a une obstruction et le diagnostic ce fait souvent comme ça) . On peut faire
une biopsie guidée de la prostate.
Quand les causes prostatiques sont éliminées, il faut visualiser l'urètre (cela peut être due à un
rétrécissement urétral, surtout chez les hommes). Il faut faire une urétrocystographie pour voir cela,
c'est une opacification de l'urètre. Les rétrécissement sont le plus souvent dus à des causes
traumatiques ou infectieuses.
2) La lithiase de l'appareil urinaire
C'est une pathologie très fréquente qui peut se situer à tous les niveaux. Elle peut entrainer un
syndrome obstructif aigu du haut appareil et aussi chronique. Il peut y avoir des complications
infectieuses ou être totalement asymptomatique.
La radiologie participe au diagnostique:
–
L'échographie: image hyper échogène avec un cône d'ombre postérieur.
–
Scanner: image hyper dense sur le trajet des voies urinaires.
- ASP: mais ne voit que les lithiases calciques.
Cela permet de faire le diagnostique topographique car on peut avoir des lithiases partout. On peut
avoir une orientation sur la nature chimique des calculs aussi, ce qui est important pour le
traitement.
Une image hyperéchogène avec un cône d'ombre postérieur à l'échographie et une image hyper
dense au scanner, cela ne préjuge pas la nature du calcul.
Si on le voit de manière spontanée sur ASP: il contient du calcium.
Si la lithiase est visible au scanner et pas sur l'ASP c'est soit qu'il y a une gène pour l'ASP (patient
gros ou ayant des gazs...) ou que le calcul est radio-transparent (le plus fréquent est le calcul d'acide
urique).
Calculs calciques représentent 80-90% des calculs et le calcul acide urique 10-20%.
Il y a des différentiations importantes à faire:
Calculs calciques: il n'y a pas de moyens médicaux simple pour les dissoudres.
Calculs d'acides uriques: ils sont dissous de manière simple, 15 jours d'eau de vichy célestin
(alcalinisation des urines).
Il y a deux grandes catégories d'étiologie de calcul:
D'organes:
C'est une cause locale, il y a une stase urinaire et la lithiase est la complication de cette stase, cela
peut aussi être secondaire a un syndrome fonctionnel, un syndrome chronique du bas appareil...
Il faut traiter la cause.
D'organisme:
Cela est lié à un trouble métabolique, une hyper calcémie ou hyper uricémie.
Il faut faire une évaluation du retentissement.
Pour le pronostic et la prise en charge, il faut déterminer si le traitement de l'obstruction vas être
efficace, si il va entrainer une régression.
Évaluation du retentissement d'un syndrome obstructif
Si le parenchyme rénal est amincie, qu'il y a une dilatation des calices... même si on enlève le
calcul, les reins ne sont plus fonctionnels, il faudra peut être le retirer car il y a une stase et donc un
risque infectieux.
La néphrostomie d'un rein (insérer un cathéter à travers la peau jusqu'aux reins pour drainer l'urine):
on évalue la fonction séparée de chaque rein en analysant l'urine.
3) Les pathologies infectieuses des voies urinaires.
On ne parlera pas de la tuberculose n'y de la bilharziose.
Les pathologies infectieuses non spécifiques des voies urinaires:
Cela se traduit au plan clinique par 2 tableaux:
- Une cystite (bas appareil), le diagnostique est clinique et l'imagerie n'est pas nécessaire.
- Infection du haut appareil: pyélonephrite aigüe, infection des voies supérieures, éventuellement
du parenchyme rénal due à des germes bactériens. Le diagnostic est clinique avec aussi des examen
biologique.
Mais il faudra explorer un certain nombre de patients, si ils ont une pathologie sévère, compliquée,
si le traitement par antibiotique ne marche pas et aussi chez les sujet à risque: homme diabétique,
sujet fragile et immunodéprimés, sujet avec maladie des voies urinaires, lithiase... Il faut chercher
les formes sévères et de complications.
L'exploration:
On fait une échographie pour voire si il y a une dilatation:
pyélonephrite secondaire à l'obstruction des voies urinaires. Il faut drainer pour la décompression
des voies urinaires (nephrostomie percutanée ), analyse (bactérienne).
Cela s'appelle une pyélonephrose: surinfection des voies urinaires dilatées.
–
Si l'échographie ne montre pas de dilatation des voies urinaires, on va faire un scanner pour
déterminer le niveau de gravité de la pyélonephrite aiguë et déceler d'éventuelles complications.
Le scanner peut être normal: pyélonephrite aiguë normal, on traite simplement.
Si il y a des gros reins striés c'est typique de la pyélonephrite sévère et si on ne la traite pas bien,
elle va se compiquer. On va voir un parenchyme avec une zone hypodense (liquidienne) qui
correspond a du pus.
Ici: gros rein strillé
La complication de la pyélonephrite aiguë est l'abcès du rein.
Il faut réaliser un traitement antibiotique de façon intensive pour éviter le passage à l'abcès. On peut
faire un drainage percutané sous contrôle scanner pour éviter intervention chirurgicale.
4)La pathologie tumorale:
Il y a des:
- tumeur du parenchyme,
- tumeur des voies urinaires,
- tumeur du cancer de la prostate.
A) Tumeur du parenchyme:
Le parenchyme peut être touché par 3 grands type de tumeur:
- Bénignes: kyste du rein
- Cancer du rein
- angiomyolipome (bénigne)
A1) Kyste du rein:
Tumeur très fréquente et bénigne. Il y a une poche de liquide assez proche de l'urine, qui est très
variable dans la topographie, la taille. Au delà de 50ans, un sujet sur deux est porteur, cela est
souvent asymptomatique et il n'y a pas besoin de traitement.
Le diagnostic est échographique, et dans 95% des cas il y a un aspect typique, caractérisé par une
masse et cette masse a toutes les caractéristiques d'une masse liquidienne et bénigne: strictement
anéchogène avec renforcement postérieur échographique et parois fines et régulières.
Tout ceci suffit à faire le diagnostic en échographie, pas de nécessité de traitement ou de
surveillance.
En général on ne fait pas de scanner pour un kyste du rein mais si on fait un scanner abdominal pour
autre chose, on peut en découvrir, il faut donc savoir les identifier. C'est une masse qui refoule les
structures voisines (1 ou plusieurs), et qui a toute les caractéristiques d'une masse liquidienne avec
avec une densité proche de 0.
Il n'y a pas de changements de densité avec les produits de contraste car elles sont totalement
avasculaires.
Scanner Avec Produit de Contraste (APC)
Dans 95% des cas c'est typique.
Dans 5% des cas c'est un kyste atypique, il vont se compliquer, s'infecter ou subir des phénomènes
hémorragique (petit vaisseaux se rompent dans la cavité kystique).
Il y a une modification de la morphologie et de la configuration du kyste, le kyste est remanié. On
n'a plus de critères de bénignité, on ne saura pas si c'est un kyste ou autre chose ceci d'autant plus
que certains cancers peuvent prendre un aspect pseudo kystique.
Si il y a un doute au scanner ou à l'IRM, il faut parfois faire une intervention chirurgicale pour faire
le diagnostic entre un kyste remaniée ou un cancer pseudokystique
A2) Cancer du parenchyme
C'est une pathologie fréquente et longtemps silencieuse. L'imagerie joue un rôle fondamental pour
le choix thérapeutique et le diagnostic.
Le cancer c'est une masse tissulaire donc à l'échographie on verra une masse échogène hypo ou
hyperéchogène parfois hétérogène (+++) .On fait facilement le diagnostic grâce à la masse
tissulaire.
En scanner ce sont des cancers hypervascularisés donc on va voir une masse tissulaire qui avant
une injection aura une densité à peu près similaire à celui du parenchyme ( 50 – 100 Unités
Housfield ) et qui après injection ce verra fortement rehausser sois une densité de 100 – 150 UH
Scanner
L'IRM lui va servir dans les cas où le scanner est douteux comme par exemple dans une tumeur
kystique ou quand on ne peut pas utiliser le scanner ( suspicion de grossesse ,allergie à l'iode ...). On
verra à peu près la même chose et la masse sera rehaussée avec le gadolinium
IRM
L'imagerie est importante pour évaluer la stadification et la méthode thérapeutique appropriée.
Traitement de base :
–
néphrectomie élargie
–
chirurgie partielle
–
radiologie interventionelle (on met une aiguille spéciale qui va envoyer des ondes de
radiofréquences qui vont détruire la tumeur ) c'est une nouvelle technique qui est beaucoup
moins agressive.
Chez plus d'un malade sur deux on fait le diagnostic de manière fortuite car c'est asymptomatique et
en générale ce sont de petits cancers. Le malade ne s'attend pas du tout à cette nouvelle mais il faut
lui dire que la guérison est au bout du chemin en plus avec des techniques de moins en moins
agressive .
Parfois on a des cancers très évolués et il faut faire un bilan d'extension.
Cancers du rein, particularités:
- adénopathie métastatique
- métastase à distance
- mais surtout et c'est ce qui fait sa particularité c'est une extension veineuse , le cancer ce
développe à l'intérieur de la veine rénale puis ce poursuit à la veine cave puis parfois jusqu'à
l'oreillette droite, c'est pourquoi il faut préciser le niveau d'extension car cela change le traitement
chirurgical
Scanner, métastases jusque dans l'oreillette droite
A3) Angiomyolipome
C'est une tumeur benigne où l'on va trouver des vaisseaux, du muscle, de la graisse et cela touche
surtout les femmes jeunes.
Cette tumeur a 2 particularités:
–
C'est la seule tumeur rénale qui contient de la graisse .Quand on trouve de la graisse c'est un
angiomyolipome donc benin donc pas de traitement.
–
Certaine de ces tumeurs quand elles augmentent de volume et du fait de la composante angio il
y a un risque d'hémorragie important : de façon spontané ou après un traumatisme et peut donc
faire un hématome retroperitonéal.
Le sujet arrive aux urgences et on constate un syndrome hémorragique retropéritoneal. Le
problème c'est que l'on doit enlever le rein, mais aujourd'hui on peut faire une embolisation par
chirurgie interventionelle .On met un cathéter fémoral puis on le remonte dans l'artère rénale,
on repère l'artère hémorragique, on injecte une particule qui va arrêter l'hémorragie et comme
cela on peut conserver le rein.
B) Tumeurs des voies urinaires
Ce sont des tumeurs a partir de la muqueuse des voies urinaires : urothéliales.
On peut en trouver sur les voies urinaires supérieurs mais là où il y en a le plus c'est dans la paroi
de la vessie.
On ne fait pas souvent de l'imagerie pour les tumeurs vésicales mais cela se fait par endoscopie car
dans ces tumeurs il y a souvent une hémorragies microscopiques donc on fait une endoscopie
vésical où l'on a la possibilité de faire des biopsie, exérèse puis d'analyser.
Cela nous sert aussi pour déterminer l'extension en profondeur de la tumeur au niveau de la paroi de
la vessie.
En général ce n'est que dans le cas où il y a une extension importante en profondeur de la vessie que
l'on fait un scanner , une IRM ou pour rechercher des adénopathies retroperitoneales .
Par contre pour les tumeurs des voies excrétrices supérieurs on utilisera la radiologie.
La tumeur ce développe à partir de la paroi ,on voit des lacunes à l'intérieur des voies excrétrices
quand on utilise la technique d'opacification .La tumeur peut dépasser la paroie, il faut alors
rechercher des métastases d'extensions
Remarques:
- La gravité est différente entre une tumeur de la vessie qui est de bon pronostic et celle du haut
appareil qui est de mauvais pronostic (ceci car le diagnostic est plus tardif).
–
Les tumeurs urothéliales étant secondaires à l'agression de produits toxiques contenus dans
l'urine (en particulier les résidus de tabac), peuvent ce localiser à plusieurs niveaux (localisation
simultanée ou différée). Par exemple : un cancer de la vessie peut être associé à un cancer du
bassinet(simultanée). Quand on fait le diagnostic d'un cancer urothélial, il faut explorer tout
l'appareil urinaire pour voir si il n'y a pas eu d'extension et il faut aussi surveiller après car il
peut y avoir de nouvelles tumeurs qui apparaissent (différé)
5) Pathologies vasculaires
Elles sont dominées par la sténose de l'artère rénale qui aura deux conséquences:
- L'apparition d'une hypertension artérielle lié à l'ischémie rénale et la mise en jeu du
système renine angiotensine aldostérone. On appelle cela l'hypertension renovasculaire et
l'on peut éspérer, en traitant la sténose, guérir cette HTA.
- Une néphropathie ischémique : on a une apparition progressive d'insuffisance rénale liée à
la présence de sténose sur les deux artères rénales ou sur une seule artère avec un rein
unique. Dans ces deux situations on va être amené à faire le diagnostic de sténose de l'artère
rénale.
Examen de dépistage: l'echodoppler sur l'artère rénale et on va mesurer la vitesse circulatoire au
niveau de l'artère rénale.
Rappel: Chez un sujet normal la vitesse circulatoire est de 150 cm /sec et au dessus de 250 cm/sec il
y aura une accélération significative .Malgré cela l'echodoppler ne suffit pas, car il nous faut
préciser le type anatomique de sténose et savoir comment on peut la traiter si cela est nécessaire.
2 causes principales de sténose:
- L'athérome (2/3 des sténoses) : surtout chez le sujet qui a plus de 50 ans, tabagique, avec une
atteinte polyvasculaire et cela touche l'artère rénale dans le 1er centimètre. On va utiliser
l'angioscanner ou l'angioIRM et traiter par angioplastie.
- Dysplasie fibromusculaire de l'artère rénale (1/3 des sténoses) : c'est une artère très irrégulières,
en colliers de perles, en chapelé. Touche surtout les femmes jeunes, n'a pas de relations avec le
tabac, touche que l'artère rénal et sur ses 1/3 moyen ou distal. C'est le cas de sténose le plus
favorable pour lune guérison.
Le traitement : angioplastie, on introduit un cathéter ballonné par angiographie qui va dilater le
rétrécissement. Dans certains on peut mettre un stent = endoprothèse.
Dysplasie fibromusculaire de l'artère rénale
stent
6 ) INSUFFISANCE RENALE
L'IR pose le problème des moyens d'explorations ( attention à la nephrotoxicité des produits de
contrastes!) et a quoi nous sert l'imagerie pour l'IR?
Aujourd'hui pour l'IR on utilise l'échographie , le but étant de trouver une cause curable à cette IR.
Quand on fait une échographie chez l'IR (aigu /chronique) on va essayer de répondre à certaines
questions
- sur rein sain ou pas?
- est elle aiguë ou chronique?
- y'a t'il une cause curable?
1ere éventualité :
L'échographie nous montre des reins normaux, et si le malade est IR ça veut donc dire qu'il y a une
néphropathie aiguë .C'est une maladie du parenchyme rénale qui est potentiellement réversible car
les reins ont une taille normal
2eme éventualité :
L'echo nous montre un rein de petite taille à contour régulier ou non .C'est donc une IR ancienne et
déjà bien évoluer qui est non réversible.
3eme éventualité :
L'echo nous montre une anomalie de l'artère rénale (avec doppler). L'IR est donc liée à une
néphropathie ischémique, il faut essayer de traiter la sténose pour guérir cette IR.
4eme éventualité :
L'echo montre des signes echographiques en faveur d'un syndrome obstructif des voies supérieurs :
uretéronéphrose bilatérale .Il faut traiter la cause sous resserve que le rein ne soit pas trop abimé
pour récupérer.
5eme éventualité :
On voit un gros rein à l'echo qui est bourré de kyste de taille variable occupant tout le
parenchyme .On fait le diagnostic de maladie polykystique rénale qui est une maladie héréditaire et
qui est une cause fréquente d'IR.
Sémio génitale
28/03/11
8h-10h
ROULET Estelle
MARTIN Yolaine
Diagnostic des grosses bourses
Pendant 1h30, on a apprit à reconnaître 2 diagnostics importants qu'il ne faut pas louper, puis en
20 min il nous a passé très rapidement les diapos correspondantes + les diapos sur le cours des
dysfonctions érectiles. Le prof ne nous a pas envoyé les diapos à temps (et c'est pas faute de lui
avoir rappelé) donc dès qu'on les a on les balance sur le site de la fac!
Cas clinique n°1
Jeune patient, 22 ans, étudiant.
Motif d'admission: mal aux testicules
La taille du testicule a augmenté. On l'interroge et on l'examine.
Quelles questions posez vous ?
–
Depuis quand, début ? --> 4h (réponse très précise)
–
Circonstances d'apparition? --> Dans son canapé devant la TV (et pas un porno), pas de trauma,
–
–
–
pas de circonstances particulières.
Antécédents similaires ? --> Jamais
Est-ce douloureux ? --> oui, énormément
pas de fièvre, pas de signes urinaires
On a déjà quelque chose en tête: La torsion testiculaire !
C'est grave pour l'organe car correspond à une ischémie aigüe.
Il n'y a que le cordon qui vascularise le testicule, si le cordon est tordu on a 6h pour détordre, au
delà on peut pas avoir une survie des cellules de Leydig par contre les cellules germinales risquent
d'etre détruites irréversiblement.
La torsion testiculaire débute toujours très brutalement, on est donc capable de dire exactement
depuis quand cela a commencé. Elle peut être déclenchée par un rapport sexuel ou un coup mais la
plupart du temps il n'y a rien, peut arriver en pleine nuit.
L'élément douleur est très important, il n'y a pas de torsion testiculaire qui ne fasse pas mal. +++
Pour les ATCD, ça dépend, on peut avoir eut des crises similaires car le testicule se tord chez des
gens particuliers. En effet, généralement, le testicule est fixé (gubernaculum testis,...), il ne devrait
pas se tordre. Des fois, par chance ces épisodes ATCD douloureux se sont résolus en 1h.
Dans la torsion testiculaire, il n'y a pas de signes urinaires (miction douloureuse, pollakiurie,...)
car chez un jeune si ils sont présents en plus des bourses douloureuses, on pourrait penser à
l'infection urinaire (cystite) cela peut alors remonter le long du déférent et donner l'épididymite qui
est aussi une cause de grosse bourse douloureuse.
Après avoir eu tous ces éléments, on passe à l'examen clinique
C'est un organe génital externe donc facile d'accès et facile de recueillir des infos.
L'échographie viendra après si besoin !
Je cite : « vous ferez mieux avec vos petites mains qu'un échographiste »
1/6
● Inspection
Pas de cyanose car la vascularisation du scrotum n'est pas la même que celle du testicule donc pas
de corrélation entre peau et testicule.
Il n'y a pas une trop grosse différence de volume.
Quand on a une torsion du testicule, souvent il est ascensionné, remonté +++ (très caractéristique de
la torsion du testicule). C'est un phénomène réflexe.
Il faut se rappeler qu'il a extrêmement mal, l'inspection il vous laisse la faire, la palpation va falloir
négocier !
● Palpation
C'est un examen comparatif et bilatéral. Un examen ne s'effectue jamais sur un seul testicule.
On regarde toujours les deux. On commence par celui non douloureux, ça calme le monsieur.
C'est un palpé bimanuel, en plus de le faire avec tendresse et amour il faut suivre une certaine règle:
avec les deux mains, on tient le testicule avec l'index, pour et majeur (besoin de ces trois doigts
parce que ca glisse un peu, dixit le prof hein je ne fais que citer !)
On doit examiner testicule, tête-corps-queue de l'épididyme, le déférent et regarder si il n'y a pas 1
varicocèle (veine dilatée). Il faut être systématique.
Préciser où est la limite entre testicule et épididyme.
Ce dernier normalement n'est pas très gros, il a une forme de virgule et est situé derrière le testicule
qui est oblique en haut et en avant.
Il faut essayer de trouver le sillon entre les deux (tout ça en palpant oui oui).
Il y a des pathologies qui sont plus testiculaires, d'autres plus épididymaires. Ici tout est tordu, donc
tout fait mal. Les tours de spire au dessus, on ne les sent pas.
●
Auscultation: non / Percussion : NOON ! Surtout pas !
Si il y a tous ces signes, il part direct au bloc, c'est une torsion !
Dans le cadre d'un traumatisme (coup de genou au rugby par exemple), la chose la plus probable
c'est l'hématocèle, qui correspond à une rupture de l'albuginée.
Souvent cela se déchire au niveau des attaches près de l'épididyme. Il y a du sang qui arrive dans la
vaginale (expansion du péritoine qui coiffe le testicule et c'est comme le péritoine c'est virtuel sauf
quand il y a quelque chose dedans).
Si l'albuginée n'a pas pété mais seulement des petits vaisseaux --> Hématome
C'est très douloureux également car l'albuginée n'est pas extensible donc cela crée une hypertension.
Ce n'est pas un hématocèle car le sang ne peut pas sortir.
Enfin dans un troisième cas, à la suite du coup, le testicule était mal attaché, a tourné et s'est
étranglé. Le trauma entraîne donc une torsion du testicule.
Dans se cas la difficile de faire la part des choses car il faut savoir si la douleur vient uniquement du
choc reçu ou si cela cache qqch comme une torsion testiculaire.
De toute façon dans tous les cas, il part au bloc. (si il y a hématome ou hématocèle on le répare, si il
y a un hématome on crève l'albuginée pour que le sang sorte car sinon c'est délétère)
Le cas embêtant c'est si il s'est prit un petit coup pas important car on amène pas au bloc chaque
monsieur qui se prend un coup dans les testicules. Mais peut etre encore que cela cache une torsion
donc ici l'échographie est intéressante, cette dernière précise si le testicule est vascularisé et si il y a
des tours de spire.
2/6
Néanmoins, il existe deux problèmes avec l'échographie:
–
le temps: il peut se passer plusieurs heures entre le début de l'écho et les résultats et ça c'est
grave parce que l'on a que 6h !! Le temps est compté.
–
C'est un examen opérateur-dépendant: il y a des bons échographistes expérimentés et des
débutants.
=> L'Echographie est une ressource mais uniquement quand on arrive pas à préciser les choses.
A retenir: Tout testicule douloureux est une torsion testiculaire jusqu'à preuve
du contraire +++
Cas clinique n°2 :
Jeune homme de 18 ans, arrive aux urgences avec un gros testicule.
Interrogatoire :
● Début : progressif depuis quelques jours.
● Circonstances : coup pris à son entraînement de rugby.
● ATCD : en creusant bien il confie au médecin qu'il est né avec une cryptorquidie ( lorsque
un ou les 2 testicules n'est pas descendu dans la bourse. Cela peut se résoudre spontanément
dans les premiers mois de vie mais si à 3 ans cette anomalie persiste toujours il faut y
●
●
recourir chirurgicalement car sinon il a risque de diminution de la fertilité). Mais ici il dit
que la cryptorquidie était présente sur l'autre testicule et non sur celui qui est gonflé.
Attention il n'y a pas de corrélation cryptorquidie sur testicule gauche = cancer du
testicule gauche, c'est un terrain général.
Douleur : sent une gène, douleur plutôt sourde.
Pas de fièvre ni de signes urinaires.
A partir de ces données on va pouvoir proposer plusieurs hypothèses.
Devant un gros testicule non douloureux on pourrait penser à un hydrocèle (collection de liquide
citrin dans la vaginale). Mais l'hydrocèle on s'en fou un peu car ce n'est pas grave. Ce qui est
important à penser c'est au cancer du testicule.
A retenir : Toute augmentation de taille du testicule est un cancer jusqu'à
preuve du contraire!+++
De plus celui-ci est le premier cancer de l'homme jeune (entre 15 et 40 ans).
Dans la plupart des cas il y a un événement princeps au déclenchement du cancer.
Dans ce cas clinique la cryptorquidie doit nous interpeller puisqu'elle est retrouvée dans 1/10 des
cancers du testicule.
On pense que ce cancer est lié à une dysgènésie gonadique qui entraîne un terrain favorable.
En anténatal au 1er trimestre de grossesse si la mère est exposée à des Oestrogènes en trop grande
quantité (souvent par produits de la vie courante contenant des Xénooestrogènes), il y a un
déséquilibre de la balance Oestrogène/Testostérone et donc les organes génitaux se développent
mal. Peut alors survenir :
● Cryptorquidie : le testicule a besoin de Testostérone pour descendre correctement, si pas
assez de Testostérone il ne descend pas assez loin.
● Hypospadias : méat pas situé au bout du pénis mais à la face ventrale.
● Cancer du testicule : se déclarant des années après.
● Infertilité masculine : car n'a pas eut une quantité assez importante de spermatogonies.
Tout ces signes font partie du syndrôme de dysgénésie gonadique.
3/6
Examen clinique :
Inspection :
Regarde le testicule controlatéral. Il doit normalement mesurer 45 mm de large.
On note un bonne corrélation taille/fonction du testicule (en cas d'infertilité on a souvent un
testicule plus petit).
On regarde ensuite le testicule qui a grossit.
Palpation :
On s'attend à retrouver une masse indurée, indolore, à la consistance pierreuse, dure parfois
irrégulière.
Le cancer est présent à l'intérieur du testicule et pas dans l'épididyme. On recherche le sillon entre
épididyme et testicule et on précise si ce qui a grossit est bien en dessous de l'épididyme.
Examen général :
Comme c'est un cancer et qu'il peut se généraliser on déshabille le patient pour examiner son corps
en entier. On regarde les aires ganglionnaires, s'il a pris du poids, s'il a un gros foie.
Le testicule possède un retour veineux se jetant dans la veine rénale à gauche et dans la veine cave à
droite. Dans les 2 cas ces veines naissent plus haut qu'en position testiculaire car initialement les
testicules sont en position lombaire.
Idem pour le drainage lymphatique, le testicule se draine dans la région du rein.
Si le diagnostic ne s'est pas fait assez tôt les cellules cancéreuses peuvent remonter jusqu'en sus
claviculaire dans le ganglion de Troisier.
Lorsque le diagnostic a été établit il ne faut pas attendre mais prendre en charge rapidement!
Examens complémentaires :
● Marqueurs biologiques dans le sang (β-hCG, α-foetoprotéine, LDH)
● Echographie : aspect hétérogène, calcification, nécrose. Ce sera surtout utile pour voir les
détails du testicule controlatéral et détecter les formes qui sont d'emblée bilatérales (2 %
des cancers). Peut sentir à la palpation une masse sur un testicule sans détecter qu'il y a
également un nodule sur l'autre.
Traitement :
On retire chirurgicalement le testicule par voie inguinale (pour pas perturber le drainage
lymphatique). On ne cherche pas à faire de biopsie on retire!
Penser également même si le sujet est jeune à la congélation de sperme. En effet si on revient à
notre cas, un testicule cancéreux enlevé + l'autre ayant eut une criptorquidie + chimiothérapie
éventuelle en cas de complication = chances de fertilité très diminuées.
Synthèse
I/ Interrogatoire :
II/ Signes généraux et fonctionnelles
III/ Examen physique :
Comparatif et analytique. Utilise une lampe placé derrière le scrotum on regarde de face. Si couleur
rouge clair c'est qu'il y a de l'eau dans les bourses (hydrocèle), si il n'y a pas de transparence de la
lumière c'est qu'un solide l'arrête (cancer). Cette méthode s'applique en cas d'augmentation de la
taille.
Complété par :
4/6
•
examen de l'abdomen et du pelvis (TR)
•
examen général (ganglion, oedème périphérique)
•
examen des urines (bandelette urinaire)
Le TR est important en urologie (il devrait presque être systématique) pour éliminer la cause
infectieuse (un des signes de prostatite par exemple est une douleur vive au TR).
IV/ Différentes étiologies :
1. chez l'enfant :
1er diagnostic d'une bourse aiguë douloureuse : Torsion du testicule-----> Urgence chirurgicale
Autre :
•
Torsion d'hydatide : petite excroissance qui peut se tordre
•
Hernie étranglée : pour cause de persistance du canal péritonéo vaginal
•
Orchite ourlienne : oreillons
•
Hydrocèle aiguë
2. chez adulte jeune :
a : Bourse aiguë :
•
Torsion
•
Orchi-épididymite
b : Tumeur du testicule :
Augmenté de volume, dur, pierreux, insensible
c : Bourse traumatique :
•
contexte sportif
•
Hematome scrotal, intravaginale ou testiculaire
Echotomographie très utile en bilan lésionnel.
D : Variocèle :
Dilatation variqueuse des veines spermatique dans le cordon.
Examen du patient en position debout, palpation. Souvent signe de pesanteur des testicules en fin de
journée.
3. chez l'adulte agé :
•
Orchi-epididymite (bilan urinaire nescessaire)
•
Hydrocèle vieillie (pachivaginalite)
•
Hernie inguino scrotale
•
Tumeur du testicule (plus rarement)
5/6
Dysfonction érectile
Le prof est vraiment passé à la vitesse du son sur ces diapos. Il n'a vraiment pas approfondi la
chose.
Rôle des corps érectiles : Globalement les veines traversent l'albuginée des corps caverneux, on
observe un passage « en chicane ». Quand il y a un afflux artériel ces derniers se gorgent de sang
(comme une sorte d'éponge », la pression à l'intérieur devient importante et écrasent les veines. Du
coup le sang artériel arrive alors que le sang veineux ne peut pas repartir----> augmentation de la
pression.
Il y a une part très important du psychisme dans ce mécanisme. Quand il y a stimulis (touché,
vision, ouïe, odorat) il y a libération de NO (monoxyde d'azote), les muscles lisses des corps
érectiles qui ne laissent habituellement pas passer le sang vont s'ouvrir brutalement et le sang va
rentrer. -----> érection
Principales causes de dysérection :
Leurs origine est souvent multifactorielle c'est en gros « ce qui bouche les vaisseaux et coupe les
nerfs » comme une post-chirurgie pelvienne (prostate), une lésion de la moelle épinière, le diabète,
les maladies cardio-vasculaires, les scléroses en plaques et endocrinopathie (trop de prolactine).
Lorsque l'on reçoit un patient avec une dysfonction érectile sans problème psychologique apparent
il faut penser à une maladie cardio-vasculaires. On tiendra aussi compte du profil du patient (si on a
un sujet jeune, sportif, musclé ou un sujet plutôt agé avec la bedaine on s'orientera plus vers telle ou
telle cause psychogène ou cardio-vasculaire).
Question de l'organicité?
Contre : (en faveur du psychogène)
•
variabilité des troubles (fonction du temps, du partenaire, du contexte)
•
persistance d'érection nocturne, matinale
•
érection présente par masturbation
•
dysérection en situation (perte de confiance en soi etc...)
Pour :
•
•
•
contexte : chirurgie, traumatisme
installation brutale (+/-)
désir présent
Evaluation clinique :
Examen clinique :
Aspect général, signes sexuels secondaires (androgénisation), OGE, TR, troubles du comportement.
Examen biologiques et complémentaires :
bilan artériel, examen neurologique
Evocation de la relation de couple au cours de l'entretient
Sémiologie Néphrologie 7 – 8
Lundi 28 Mars 1917
10h – 12h
6/6
Maxent Cuis
Vincence Loujus
SEMIOLOGIE DE L'HYPERTENSION et
SEMIOLOGIE DU POTASSIUM
SEMIOLOGIE DE L'HYPERTENSION
I/ Généralités
L'hypertension artérielle, c'est tout d'abord un syndrome. On compte environ 8 millions
d'hypertendus en France et la prévalence augmente avec l'âge.
C'est un facteur de risque cardio-vasculaire majeur, les maladies CV étant la 1ere cause de mortalité
chez la Femme et la 2eme cause de mortalité chez l'Homme après les cancers.
Malgré les traitements médicamenteux, moins de 50% des patients ont une PSA dans les cibles.
II/ Définition
• La PSA, c'est une variable continue, c'est à dire qu'elle varie d'un instant à l'autre chez un même
individu, mais aussi d'une personne à l'autre donc il a fallu définir un seuil au-delà duquel on va
parler d'hypertension artérielle. A partir de 115/75 mmHg, le risque CV est corrélée à
l'augmentation de la tension.
• C'est une définition arbitraire et on dit qu'un patient présente une hypertension artérielle si sa
PSA est > ou = 140/90mmHg (PSA de consultation)
•
Il existe une variation physiologique importante de la PSA:
-Age: PSA plus basse chez l'enfant et plus élevée chez le sujet âgé. (souvent hypertension
systolique chez le sujet âgé c a d qui porte sur la maxima)
-Sexe: plus basse chez la femme par rapport à l'homme
-Grossesse: la PSA va baisser en raison d'une vasodilatation périphérique importante dès le
1er trimestre.
-chez un même individu: variation d'un instant à l'autre.
III/ Mesure le la PSA
1/Mesure au cabinet médical
• avec un appareil électronique validé
• bras dévêtu
1/10
• allongé ou assis depuis 5 min (repos)
• aux 2 bras afin de rechercher une anisotension càd une différence de tension aux 2 bras (dPAS >
20mmHg entre les deux côtés)
• couché ou assis, puis debout afin de rechercher une hypotension orthostatique cad une
diminution de tension de 20/10mmHg au levé . Ex: certains médicaments ou pathologies telles que
le diabète (neuropathie végétative et atteinte du baroréflexe) qui induisent cette hypotension ortho
• 2 mesures à quelques minutes d'intervalle: on ne se contente pas de la 1ere mesure car il peut y
avoir l'effet « blouse blanche »
• à 2 ou 3 reprises sur une période de 3 à 6 mois
• brassard adapté à la circonférence du bras ( brassards pour enfant, brassards normaux et
brassard pour obèse) ne me demandez pas comment prendre la tension chez un
« homme tronc » je n'en sais rien
• réaction d'alarme ou effet « blouse blanche » lors de la 1ere prise
• sujets hyperkinétiques qui ont un débit cardiaque élevé qui ont souvent une PSA peu élevé et
chez qui on a du mal à entendre la disparition des bruits
2/ MAPA (mesure ambulatoire de la PSA sur 24h)
C'est une mesure qui a lieu sur 24h, le patient porte un brassard relié à un bôitier qui va enregistrer
la PSA tous les ¼ h le jour et toutes les 1/2h la nuit.
Indications:
• Pour confirmer le diagnostic si HTA modérée et pas d'antécédents CV, d'atteinte des organes
cibles ou de diabète.
• Variabilité inhabituelle de la PSA de consultation
• HTA résistante au traitement
• symptômes suggestifs d'hypotension: quand on est pas sûr qu'il y ait une hypotension
• faire le diagnostic d'hypertension en cas d'effet « blouse blanche »
Les MAPA se font généralement chez le cardiologue sachant que c'est un acte qui n'est pas côté.
• HTA si PSA > 135/85mmHg en période d'éveil , >130/80 sur 24h, et > 120/70 en période de
nuit.
3/ Automesure tensionnelle
• se développe de plus en plus car on implique de plus en plus le patient dans la prise en charge de
sa maladie.
• À domicile, surveillance du traitement
• éducation du patient
• éviter les appareils au poignet, et choisir les appareils homologués
• HTA si >135/85mmHG (là aussi valeur un peu inférieure à la PSA de consultation)
Avant d'affirmer l'HTA, on doit confirmer le diagnostic au cours de 3 consultations sur une période
de 3 à 6 mois.
IV/ Classification d'une HTA
2/10
1/HTA labile ou limite
Survient souvent chez le sujets jeunes, hyperémotif qui a de temps en temps une PSA élevée. Mais
qui a en temps normal une PSA normale donc ce n'est pas quelque chose qu'on doit traiter, nécessite
une simple surveillance
2/HTA paroxystique
Impose une recherche biologique. Se caractérise par des poussées tensionnelles, nécessite de
rechercher la cause: HTA primitive ou secondaire.
3/HTA permanente
Nouvelle classification américaines et européennes:
•
Optimale: <120/80
•
•
•
•
•
Normale: 120-129/80-84
Normale haute: 130-139/85-89
Grade 1 (légère): 140-159/90-99
Grade 2 (modérée): 160-179/100-109
Grade 3 (sévère): PSA > ou = 180/110
HTA systolique isolée:
Souvent des patients âgés qui ont une artériosclérose, une mauvaise compliance vasculaire chez qui
on retrouve une pression systolique élevée alors que la pression diastolique est souvent normale ou
basse.
-grade 1: PA systolique >140 et <160
-grade 2: PA systolique > 160
4/ HTA maligne
C'est un syndrome:
• installation brûtale = urgence médicale qui nécessite l'hospitalisation du patient
• PA diastolique (PAD) > 140
• retentissement: - cérebral: encéphalopathie hypertensive, céphalées, obnubilation voir coma,
convulsions, amaurose (perte brûtale de vision d'un oeil)
-Fond d'oeil stade IV (ou III) avec oedème de la papille
-cardiaque: OAP
- rénal: protéinurie, insuffisance rénale
• vasoconstriction intense des vaisseaux périphériques liée à l'activation du SRA
• rechercher une HTA secondaire
• hospitalisation en USI (unité de soins intensifs)
V/ Sémiologie de l'Hypertendu
1/ Interrogatoire
3/10
a/ Antécédents
•
•
familiaux d'HTA ou de maladies CV
personnels: nephrologique, obstétricaux
b/ bilan des facteurs de risque CV
-âge : >50 ans chez l' homme et > 60ans chez la femme , car la femme est protégée jusqu'à 60 ans
par son statut hormonal
-tabagisme
- antécedents familiaux d'accidents CV précoces
- diabète de type 2
- dyslipidémie (LDL> 1,6g/L)
c/ prises médicamenteuses
• contraception oestro-progestative: souvent révèle une HTA et quand on arrête la contraception
OP, l'HTA disparaît .
• Réglisse: forte consommation qui peut donner une hypokalliémie associée à l'HTA. (cela est dû
à une substance contenue dans la réglisse : acide acide glycyrrhizique qui mime l'action de
l'aldostérone)
• corticoïde
• AINS
• Sympathomimétiques: ex vasoconstricteurs nasaux
• anorexigènes
• ciclosporine: immunosuppresseur que l'on donne chez les patients transplantés
• anti-migraineux
d/ retentissement fonctionnel
• neurologiques: mouches volantes, acouphènes, céphalées occipitales ou rétro-orbitaires,
épistaxis, amaurose
• cardiologiques: dyspnée d'effort, tachycardie, palpitations, angor
2/ Examen clinique
a/ examen CV global
• auscultation cardiaque: galop, souffle, arhytmie
• auscultation pulmonaire: signe d'IVG
• palpation des pouls périphériques, recherche de souffles fémoraux (athéromatose), cervicaux
abdominaux(souffle para-ombilical= aorte abdominale ; souffle sous-costal= artère rénale ; souffle
interscapulaire= coarctation aortique)
b/ Fond d'oeil (si HTA sévère)
• stade 1: les artères sont rigides et cuivrées
4/10
• stade 2: on a le signe du croisement = l'artère rigide croise la veine et appuie sur la veine, on a
donc une interruption de la veine avec un petit oedème autour de la veine
• stade 3: hémorragies en flammèches autour de la papille ainsi que des nodules dysoriques
(exsudats qui viennent des veines)
• stade 4: oedème de la papille
Se fait en générale chez l'ophtalmo .
c/ examen rénal
palpation des fosses lombaires à la recherche d'un gros rein
ex: dans la polykystose
Normalement les reins ne sont pas palpables.
Ce qu'il faut retenir c'est que parfois l'HTA peut être un mode de découverte d'une maladie rénale
d/ poids, taille
Important pour pouvoir calculer l'IMC car on a vu que les obèses ont quand même plus de risques
de développer une HTA
e/ bandelette urinaire
permettant aussi de dépister une maladie du rein: protéinurie, hématurie, infection urinaire,
glycosurie, micro-albuminurie dans certains cas (traces). La micro-albuminurie peut être un signe
de retentissement de l'HTA sur le rein.
3/Evaluation du patient hypertendu
A/ examens complémentaires recommandés dans l'évaluation initiale
• Kalliémie, sans garrot (pour éviter l'hémolyse), si < 3,6 mmol/L il faut refaire la kalliémie
• créatinémie et calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Cockroft ou la formule de
MDRD
La clairance, c'est la quantité de créatinine éliminée par le rein en unité de temps et cela traduit la
filtration glomérulaire. On peut faire la clairance mesurée avec les urines de 24h et la clairance
calculée (cockroft ou MDRD).
• Cholestérol total, HDL cholestérol, LDL cholestérol, TG
• glycémie
• bandelette urinaire réactive: recherche de protéinurie et d' hématurie
• ECG: trouble du rythme supra-ventriculaire, troubles de la repolarisation, HVG (obligatoire)
• l'échographie cardiaque ne fait pas partie des examens systématiques
B/ Evaluation du risque CV global
a/ recherche des facteurs de riques permettant l'estimation du risque CV global
• âge
• tabac
• etc..
L'obésité, la sédentarité, l'alcool sont des facteurs favorisant l'HTA mais ce ne sont pas
véritablement des facteurs de risque CV.
La recherche d'une micro-albuminurie chez un non-diabétique, l'échocardiographie, la mesure 5/10
de l'épaisseur intima-média (carotide), la CRP ultrasensible ( dans l'athéromatose = inflammation),
ne seront réalisés que dans les cas spécifique en fonction de l'orientation clinique. Ce sont des
marqueurs de risque CV.
b/atteinte des organes cibles
-HVG à l'ECG
-Micro-albuminurie: 30 à 300mg/24h (normale < 30) , au-dessus de 300, c'est la protéinurie. La
micro-albuminurie est détectée à la bandelette sous formes de traces.
c/ maladies CV et rénales associées
-insuffisance rénale: filtration glomérulaire < 60ml/mn (normale= 100ml/mn)
protéinurie > 500mg/24h
-AVC
-insuffisance coronaire
-artériopathie des membres inférieurs
d/ Stratification du risque CV du patient
utilisation d'un tableau indiquant le risque de faire un accident CV à 10 ans: faible , modéré ou fort
en fonction du niveau de tension artérielle et du nombres de facteurs de risque CV associés= on
définit ainsi le risque CV du patient.
C/ Recherche d'une cause secondaire= HTA secondaire
fréquence faible: 10%
Les examens complémentaires ne seront envisagés que si l'interrogatoire, l'examen clinique ou les
examens systématiques recommandés apportent une orientation étiologique:
-contexte d'athérome, HTA résistante, homme de plus de 50 ans: echo-doppler des artères rénales à
la recherche d' 1 sténose des artères rénales
• protéinurie, élévation de la créatinine: echographie rénale, si l'écho est normale et si on a une
protéinurie importante ou une insuffisance rénale; on peut être amener à faire une biopsie rénale
• hypohalliémie associée à une hyperkalliurèse: on fait une exploration hormonale du SRA,
scanner surrénalien (adénome de Cohn)
• poussées tensionnelles, céphalées, sueurs, pâleur: cela peut être évocateur d'une tumeur de la
médullo-surrénale (phéochromocytome): dosage des métanéphrines qui sont les catabolites des
catécholamines.
• Coarctation de l'aorte chez l'enfant ou l'adolescent: absence de pouls fémoraux, présence de
pouls au membre supérieur
4/ Stratégie thérapeutique
Le traitement de l'HTA va dépendre des pathologies associées. Une HTA chez un diabétique, on
traitera, une HTA chez un sujet jeune necessitera plutôt une surveillance.
Pour l'HTA secondaire, on traitera la cause secondaire.
La stratégie thérapeutique de l'HTA essentielle est donc basée sur le niveau de pression et le risque
CV.
6/10
L'objectif principal du traitement est de diminuer la morbi-mortalité CV. Les études
épidémiologiques ont montré une diminution de 40% du risque d'AVC et une diminution de 20%
des insuffisances coronaires.
Le traitement sera basé sur des mesures hygiéno-diététiques ( limiter le sel, perte de poids en cas de
surcharge pondérale) et sur un traitement médicamenteux.
SEMIOLOGIE DU POTASSIUM
I. Le potassium
1. Introduction
•
•
•
•
•
Le K+ est le principal cation intra-cellulaire avec une kalicytie d'environ 150 mmol/L, et
ainsi, 58% du stock potassique est intra-cellulaire (muscle, GR, foie),
L'organisme s'efforce de maintenir en permanence, grâce à la pompe Na+/K+ ATPase, une
kaliémie entre 3,5 et 5 mmol/L,
Ce gradient de K+ entre intra et extra cellulaire est le principal déterminant du potentiel
électrotonique transmembranaire; toute variation de celui-ci induira des troubles
musculaires (striés, lisses et surtout cardiaque, mais ça c'est pour après bande de petits
impatients!).
L'apport quotidien de K+ est de 100 à 150 mmol,
Nous allons voir que cet apport sera très vite géré par la cellule (afin d'éviter
l'HyperKaliémie, dangereuse) puis, avec un délai, par le rein, qui va assurer la régulation de
la balance potassique en sécrétant 5 à 15% de la charge filtrée.
2. Régulation immédiate de la kaliémie
Ce qui va faire rentrer le K+ dans la cellule :
L'insuline +++ (via une pompe Na+/proton) : on verra qu'elle est ainsi, additionnée à du
glucose chez le non-diabétique (pour éviter l'hypoglycémie), un traitement de
l'HyperKaliémie.
•
Les agonistes ß-2 adrénergiques : entraînant alors une hypokaliémie, comme dans le
cadre du traitement de l'asthme avec la ventoline,
•
L'alcalose : à l'inverse l'acidose est génératrice d'HyperKaliémie.
Petite application clinique, le diabétique (insuline -) en acido-cétose (acidose) sera le plus souvent
en grande HyperKaliémie !
•
2. Régulation rénale du stock potassique
•
•
Les 100-150 mmol de K+ doivent être traitées par le rein,
Mais à coup de 720 mmol/jour de K+ filtrées, il y a nécessité de réabsorption, à 3 endroits :
➢ Tubule Contourné Proximal (≈60%) : phénomène passif, couplé à la réabsorption d'eau
et de Na, donc non régulable !
➢ Branche Ascendante Large de Henlé (≈30%) : grâce à un transporteur Na+/K+/2Cl- ; s'il
est bloquée, cela entraîne une hypokaliémie, notamment avec :
✗
furosémide (lasilix°) : natriurétique entraînant hypokaliémie donc et,
7/10
✗
maladie de Bartter.
➢ Tubule Contourné Distal (≈10%) : couplé à une réabsorption d'eau et de Na ; peut être
bloqué par :
✗
thiazidique
•
Cette réabsorption est peu régulée, quasi obligatoire.
•
La régulation se fait alors au niveau du Tube Collecteur par l'aldostérone :
➢ l'aldostérone permet la réabsorption de Na vers la cellule en agissant sur le canal
ENaC,
➢ l'aldostérone permet ensuite la réabsorption de ce Na vers le sang grâce à
l'activation de la pompe Na/K ATPase,
➢ l'aldostérone a donc rempli son rôle : réabsorber le Na (vous l'aurez compris),
➢ mais afin de préserver l'électronégativité tubulaire (« lumen » sur le schéma), le
K+ entré par la Na/K ATPase, est sécrété vers la lumière,
➢
•
on a donc une sécrétion de K+ à ce niveau.
Le contrôle de cette excrétion rénale va se faire selon :
➢ l'aldostérone, comme nous l'avons vu,
➢ la kaliémie : un apport de K+ va stimuler la sécrétion d'aldostérone au niveau
surrénalien,
➢ le débit de Na distal : plus il y a de Na, plus il est réabsorbé, plus le K est excrété,
➢ le pH, l'ADH.
II. Sémiologie de l'hypokaliémie
1. Signes cliniques
a. troubles ECG
Lors d'une hypokaliémie avec kaliémie ‹ 3mmol/L en situation aiguë (c'est-à-dire lors d'un
changement brutal, sans adaptation possible), on a :
•
des troubles diffus sur l'ensemble des dérivations ECG à type de troubles de la repolarisation
(apparition d'une onde U),
•
un risque arythmique (extra-systole auriculaire, ventriculaire, fibrillation auriculaire et
surtout torsade de pointe) favorisé par les digitaliques, les anti-arythmiques de classe 1,
l'HVG, l'HyperCalcémie ou l'hypomagnésémie.
b. troubles neurologiques (retenez surtout les troubles ECG)
Cela va entrainer :
•
des troubles neuromusculaire,
•
des faiblesses musculaires, des crampes, des myalgies voire des rhabdomyolyses,
•
des constipations, des ileus paralytiques,
•
des alcaloses métaboliques,
•
une augmentation de la PSA,
•
une altération de la libération d'insuline,
•
une polyurie par diabète insipide néphrogénique.
2. Etiologie des hypokaliémie
8/10
a. extra-rénales
Au nombre de 3 :
•
par carence d'apport : dans les anorexies mentales, les nutritions parentérales exclusives,
•
par pertes intestinales : lors de diarrhées chroniques (à suspecter lors d'une hypokaliémie ++
+), prise de laxatifs, adénome villeux,
•
par troubles de transfert vers la cellule : lors d'une alcalose, d'une hyperinsulinémie, d'une
hyper activité ß-2 adrénergique, d'une maladie appellée « paralysie paralytique
hypokaliémiante », d'un anabolisme cellulaire.
b. par pertes rénales
Avec une HTA :
•
Dans le cas d'une rénine élevée et d'une aldostérone élevée : c'est un hyperaldostéronisme
secondaire du à :
une HTA maligne,
➢ une HTA réno-vasculaire (sténose artère rénale entraîne défaut de perfusion au niveau du
rein qui répond par une sécrétion de rénine),
➢ une tumeur à rénine.
Dans le cas d'une rénine basse et d'une aldostérone élevée : c'est un hyperminéralocorticisme
du à :
➢ un adénome surrénal (Conn),
➢ une hyperplasie bilatérale des surrénales.
Dans le cas d'une rénine basse et d'une aldostérone basse : c'est une activité excessive
minéralocorticoïde autre que l'aldostérone du à:
➢ un syndrôme de Cushing.
➢
•
•
Sans HTA : c'est-à-dire qu'on perd en plus de l'eau et du Na dans :
•
l'hypomagnésémie,
•
la fuite d'anions non résorbable,
•
la néphropathie interstitielle avec perte de sel,
•
le traitement diurétique,
•
syndrôme de Bartter.
3. Traitement
A base d'un apport de K+ :
•
pas par voie IV, car c'est très toxique pour les veines,
•
donc par voie orale avec le Chlorure de Potassium et 60 à 80 mmol/jour,
•
ou grâce à des diurétiques HyperKaliémants : spironolactone, amiloride.
III.
Sémiologie de l'HyperKaliémie
Définit par : kaliémie > 5,0 mmol/L ou sérique > 5,5 mmol/L
1. Fausses HyperKaliémies
Il faut s'en méfier... elles interviennent dans le cas de :
•
hémolyse après prise de sang avec garrot,
•
thrombocytémie > 1 million,
•
GR pathologiques.
9/10
2. Signes ECG
Devant une HyperKaliémie, l'ECG est sys-té-ma-ti-que !
On va alors observer :
•
des anomalies de la conduction cardiaque avec : une onde T symétrique et pointue, un sus
décalage ST, des QRS élargis et finalement une mort pas très sympa...
•
d'autres troubles (qui n'ont rien à voir avec l'ECG...) de type paresthésies péri-buccale.
3. Etiologie des HyperKaliémie
De 3 types :
•
Par excès d'apport (rare),
•
Par trouble de transfert vers la cellule (très fréquent) lors de :
➢ acidose métabolique (+0,1 de pH = +0,6 mmol/L de K+),
➢ déficit en insuline (souvenez-vous du diabétique),
hyperosmolarité,
➢ intoxication aux digitaliques.
Par trouble de l'excrétion :
➢ diminution de l'excrétion rénale de K+ lors d’insuffisance rénale,
➢ hypoaldostéronisme (AINS, IEC...),
➢ résistance à l'aldostérone (spironolactone, inhibiteur d'ENaC (bactrim, amiloride)).
➢
•
4. Traitement
•
•
•
•
•
•
•
Lors de troubles de l'ECG quels qu'ils soient et quelle que soit l'HyperKaliémie, en première
intention : du Ca sous forme de gluconate de Ca (10 mL à 10%) avec délai d'action
immédiat !
Insuline + glucose, durée d'action = 10 min,
Bicarbonate de Na, DA = 30 min,
Agoniste ß-2, DA = 60 min,
Diurétique de l'anse, DA = 3h (trop long, lors d'une urgence!),
Résine échangeuse d'ions (empêche absorption de K+),
Hémodyalise +++ efficace lors d'une HK+ non corrigée et d'une anurie (dans l'urgence!)
Et voilà la photo bonus: je vous présente les auteurs de cette ronéo!!!
10/10
ATTENTION !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!
Il manque un cours de sémio TC, d'ophtalmo.
Le prof m'a fait passer son cours écrit ainsi que ses diapos qui sont
dans cette ronéo.
On est obligé d'avoir des questions d'ophtalmo aux exams, c'est
légal. J'avais bien sur demandé au prof d'annuler cette matière mais
cela est impossible.
L'administration lui a quand même demandé de faire un cours en
amphi, et ce cours aura lieu le mardi 5 avril de 8h à 10h aux amphis
normaux.
Mais ce cours correspondra exactement à ce que j'ai fait passer dans
la ronéo.
Donc personne n'est de roneo !!
Je vous remercie et vous souhaite à tous bon courage.
CROUTON Gaspard
Voici ci joint :
le poly du cours du prof
les diapos du cours du prof
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