Conduite à tenir devant une hématurie

Semio Nephro 5-6 DALBIES Marine
11h-12h le 22/03/11 GUIBERT Fanny
Conduite à tenir devant une hématurie
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La leucocyturie n'a pas été abordée en cours.
I. Généralités sur l’hématurie
Présence en quantité anormale d’hématies dans les urines. (>10/mm³)
La barrière de filtration glomérulaire est imperméable aux éléments figurés du sang donc l’urine
contient normalement peu de globules rouges.
L’hématurie peut être d’origine néphrologique (lésion de la barrière de filtration glomérulaire =
glomérulopathie) ou urologique (lésion sur les voies urinaires des calices à l'urètre).
Le caractère micro ou macroscopique permet de différencier l'origine de l'hématurie. Par exemple
une atteinte tubulaire ne donne quasiment jamais d'hématurie macroscopique. Cette différenciation
est très importante car en fonction de l'étiologie la prise en charge sera différente (biopsie ou prise
en charge urologique (TR, cytoscopie).
L’hématurie est un symptôme sérieux qui ne doit jamais être négligé car potentiellement révélateur
d’une maladie rénale ou urologique grave (comme le fibroadénome de la prostate, mais elle peut
aussi être bénigne).
II. Définition de l’hématurie
L’hématurie microscopique :
Non visible à l’œil nu.
Dépistée par la bandelette urinaire : Faux positif : présence de myoglobine ou d’hémoglobine libre
en cas respectivement d'hémolyse ou de rhabdomyolyse. Le diagnostic différentiel se fait grâce au
sédiment urinaire.
Confirmée obligatoirement par l’analyse du sédiment urinaire : > 10 GR / mm3. Ou >10 000/mL
L’hématurie macroscopique : urines rouges ou brunes.
Les urines peuvent être franchement rouges (sang pur ou caillot), rosées ou brunes.
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Confirmée par l’analyse du sédiment urinaire : visible quand > 300 GR / mm3.
Faux positifs : myoglobinurie (rhabdomyolyse) ou hémoglobinurie (hémolyse intra vasculaire),
coloration des urines d’origine alimentaire (betterave) ou médicamenteuse (certains anti-
tuberculeux). Il faut prévenir le patient.
III. Conduite à tenir devant une hématurie
microscopique
- Éliminer une hématurie transitoire ou une fausse hématurie (par exemple une contamination par
les menstruations).
- Renouveler la recherche si :
* Périodes menstruelles
* Effort physique intense
* Traumatisme
NB : il est préférable de faire l'examen à distance de ces situations.
- L’objectif essentiel consiste à différencier les hématuries d’origine glomérulaire des hématuries
d’origine urologique.
- Interrogatoire détaillé sur les antécédents uro-néphrologiques personnels et familiaux, les signes
fonctionnels en particulier urologiques (douleur lombaire, hématuries macroscopiques, symptomes
mictionnels)… et un examen clinique complet (contact lombaire, touchers pelviens(+++ pour les
cancers!!), oedèmes, HTA …).
- Examens complémentaires de première intention :
* Protéinurie des 24 h ou rapport protéinurie / créatininurie
* Examen bactériologique des urines
* Créatininémie
* ASP (Abdomen Sans Préparation) et échographie rénale et vésico-prostatique
* SURTOUT : analyse des GR au microscope à contraste de phase (envoyer les
sédiments urinaires au biologiste).
L’analyse des GR au microscope à contraste de phase
* Permet souvent de différencier une hématurie glomérulaire d’une hématurie urologique.
* Cytologiste expérimenté.
* L’origine glomérulaire est évoquée devant :
- Des GR déformés, de petites tailles ou de tailles variables. Les GR présents dans l'urine primitive
subissent des modifications majeures notamment après un passage de 50 à 1200 mOsm (gradient
osmotique cortico-médullaire), il se déforme voire éclate.
- Des GR dépigmentés
- Des cylindres hématiques +++
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A. Conduite à tenir devant une hématurie microscopique d’origine urologique
Examens de 2eme intention :
* Cytologie urinaire avec recherche de cellules néoplasiques. Mise en évidence de cancer urotélial
* Examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste iodé. Mise en évidence de
cancer du rein, de cancer urotélial (lésion bourgeonnante sur l'uretère) ou de lithiase.
* Cystoscopie si age > 50 ans ou facteurs de risque :
- Tabac
- Exposition professionnelle aux benzènes
- Irradiation pelvienne
- Traitement par cyclophosphamide, phénacétine, herbes chinoises
Causes d’hématuries urologiques les plus fréquentes
Infection urinaire
Lithiase urinaire
Adénocarcinome rénal
Carcinome urothélial
Adénocarcinome prostatique
Polykystose hépatorénale
Tuberculose
…
B. Conduite à tenir devant une hématurie microscopique d’origine glomérulaire
* Évoquée devant :
- Des hématies déformées ou des cylindres hématiques
- L’association à une protéinurie avec ou sans altération de la fonction rénale (avec échographie
rénale normale)
* Si l’hématurie est associée à une protéinurie et/ou une insuffisance rénale : la biopsie rénale est
indispensable et urgente après avoir expliquer le déroulement de l'examen au patient, vérifié qu'il
ne présente pas de Contre Indications ni de risque hémorragique.
* Si l’hématurie présente les caractéristiques d'une hématurie glomérulaire (cause urinaire
éliminée) mais qu'elle est isolée : une surveillance néphrologique régulière est nécessaire (la cause
peut être rénale mais c'est de bon pronostic.)
* Les glomérulopathies hématuriantes :
- La glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (ou maladie de Berger)
- Les basalopathies : le syndrome d’Alport ou le syndrome des membranes basales fines
* Les glomérulonéphrites prolifératives endo et extracapillaires = urgences diagnostiques et
thérapeutiques (atteinte inflammatoire sévère des glomérules)
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IV. Conduite à tenir devant une hématurie macroscopique
* Les arguments en faveur d’une origine urologique :
- La présence de caillots
- L’hématurie ne concerne qu’un seul temps de la miction (épreuve des 3 verres)
Hématurie initiale : origine prostatique
Hématurie terminale : origine vésicale
- L’hématurie est associée à des symptômes urologiques (fièvre, douleur lombaire, symptômes
mictionnels…)
* Le rendement de l’enquête étiologique est meilleur
* Intérêt de la cystoscopie en période hématurique +++
Les hématuries macroscopiques glomérulaires
* La glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (ou maladie de Berger)
Caractéristiques : hématuries macroscopiques déclenchées par les infections ORL (à différencier de
la glomérulonéphrite post-stréptococcique qui apparaît 3 à 4 semaines après l'infection)
*Les glomérulonéphrites prolifératives endo et extracapillaire
Conduite à tenir devant une leucocyturie
En synthèse
* Dépistée à la bandelette et confirmée par l’analyse du sédiment urinaire (> 10 GB / mm3).
* La cause la plus fréquente : l’infection urinaire (IU) (évoquée lorsque les nitrites sont positif à la
bandelette et confirmée par la culture).
* Les leucocyturies aseptiques :
- IU décapitées
- IU à chlamydia ou mycoplasmes
- IU mycotiques
- Tuberculose urogénitale
- Néphropathies tubulo-interstitielles aiguës et chroniques
* L’éosinophilinurie : NTIA immuno-allergiques
Les autres informations apportées par l’analyse du sédiment urinaire
* La recherche de cristaux
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Sémiologie Radio Uro Courtade Guégoir
Mardi 29 Mars Ainart Keyvin
8h-10h07
Pr. Joffre
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE DE L'APPAREIL
URINAIRE
INTRODUCTION:
Le rôle de la radiologie est important lors de pathologies urinaires.
L'appareil urinaire présente 3 points essentiels:
- Complexité anatomique. Il s'étend en effet du diaphragme au périnée. Il est constitué de
multiples composants tel un parenchyme, de voies excrétrices... Il est également un élément central
dans la cavité pelvienne et l'espace rétro-péritonéal.
- Richesse pathologique. Il souffre de pathologies propres (exemple: les obstacles qui ont un
retentissement en amont de l'appareil) et de pathologies « d'empreints » ou « de voisinage » rétro-
péritonéal ou de la cavité pelvienne (exemple: le cancer de l'utérus qui est parfois révélé par
l'obstruction des voies urinaires dont il est responsable).
- Pauvreté symptomatique. En effet les signes d'appels sont pauvres. Il existe des signes qui
font penser à l'appareil urinaire mais qui ne révèlent pas le niveau atteint (par exemple une
hématurie macroscopique peut venir de tous les étages de l'appareil urinaire). D'autre ne sont pas
spécifiques de l'appareil urinaire. Par exemple une fièvre isolée ou une HTA peuvent y être liées.
Ces raisons font que la découverte de pathologies de l'appareil urinaire se fait souvent de manière
fortuite. C'est le cas de un cancer du rein sur deux.
L'imagerie est donc importante car discriminante.
Il est important de connaître également certains point concernant les produits de contrastes
utilisés:
L'appareil urinaire élimine les substances dont l'organisme n'a pas besoin. On utilise donc des
substances qui donnent un signal lorsqu'elles sont éliminées par l'appareil urinaire. Ces produits de
contraste sont soit iodés soit à base de Gadolinium (pour l'IRM). Tout deux présentent la même
physiologie. Ils subissent la filtration glomérulaire puis sont concentrés au niveau du tube rénal et
sont éliminés par les voies urinaires.
Il permettent le « phénomène urographique » qui est l'opacification des voies urinaires ainsi que
l'évaluation de la vascularisation des tissus. L'opacification des tissus va être proportionnelle à leur
vascularisation car le produit de contraste va se distribuer dans tous les tissus grâce à la circulation
sanguine. (par exemple la corticale rénale très vascularisée va apparaître plus sombre que la
médullaire)
Cela représente un intérêt pour les tissus pathologiques dont on va pouvoir déterminer la
vascularisation. On a certains types de tumeurs ou de masses rénales qui ne s'opacifient pas du tout
alors que d'autres s'opacifient. 1/12