Questionnaire médical SCANNER - IRM et Scanner Le Havre centre

Questionnaire médical SCANNER
Nom:………………………………………....Prénom:……………………..…………Datedenaissance:……/……./………
Pourlespatientsmineursnonaccompagnés,leconsentementécritd’undesparentsestnécessaire.
Jesoussigné(e)………………………………………………responsabledel’enfant……………………………………………autorisela
réalisationdel’examenSCANNER…………..…………………………………………prescrit.
Date:……/…./……….Signatureduresponsable:
Poids:…………………………Taille……………………………(pourparamétrerlamachine)
AVEZ-VOUS
oui non
Déjàprésentédessignesd’allergielorsd’unprécédentexamenradiologique injecté
 Siouilesquels:…...…………………………………………………………………..
Desallergiesoudel’asthme
 Siouiavez‐vousétéprémédiqué…………………………………………………………………………
Untraitementpourlediabète (horsinsuline) 
 Siouilequel:……………………………………………………………………………………. 
Unemaladiecardiaqueouuneinsuffisancecardiaque 
Uneinsuffisancerénaleconnue
Euunetransplantationrénaleouhépatique 
Unrisqued’êtreenceintelejourdel’examen ouencoursd’allaitement 
 Siouiquelleestladatedevosdernièresrègles :………………………………………………….................................
Unglaucome
Unmyélome 
Untraitementpourlathyroïde
Encasdequestionssurcesdifférentspoints,n’hésitezpasànousappelerau02.35.22.33.33
Lejourdel’examen:
‐ Prenezunrepaslégeravantl’examen
‐ Buvezabondamment
‐ Prenezvosmédicamentshabituelssaufaviscontraireduradiologue
‐ Prévoirderetirerlesbijouxetlespiercings.
‐ Apporterlacartevitaleousonattestationetcartedemutuelle.
‐ Apporterlesanciensexamensetlesdernièresprisesdesang.
‐ 
Jesoussigné(e)……………………………………………………………………….,certifieavoirprisconnaissancedes
informationsénuméréesci‐dessusetyavoirréponducomplétement,avantlaréalisationdel’examenIRM.
Date:……/……./……….signature: