Alcool
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Addictions Cours IFSI UE 2.6 : Processus psychopathologiques Dr Georges Nicolaieff Chef de Clinique Assistant Service de psychiatrie – Hôpital Saint Antoine Vendredi 18 septembre 2015 Thèmes abordés Conduites addictives Prévention du Delirium Tremens Structures de soins Modalités de prise en charge Réflexion autour d’un cas clinique Plan du cours Généralités sur les addictions Alcool Psychotropes Tabac Cannabis Opiacés Psychostimulants Cas clinique Conclusion Définitions Addiction Comportement production de plaisir écarter ou d’atténuer une sensation de malaise interne Impossibilité répétée de le contrôler Poursuite en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives Conduites addictives Impulsives, envie de passer à l’acte vécue comme irrépressible Recherche et obtention de plaisir Dimension compulsive (craving) Besoin impérieux de répétition de l’acte addictif Prédispositions Impulsivité Recherche de sensations Faible niveau d’évitement du danger Dépressivité Anxiété Hyperactivité et déficit attentionnel Faible estime de soi Niveau élevé de réactivité émotionnelle Dans les classifications des maladies mentales DSM-IV-TR « Troubles liés à l'utilisation d'une substance » => Usage / Abus / Dépendance DSM-V « Addictions liées à une substance et addictions comportementales » (addictions sans produit = jeu pathologique). Dans le DSM IV-TR : usage / abus / dépendance Usage Pas de complication somatique Pas de retentissement social Consommation occasionnelle Festive, familiale, etc. Dépendance = Incapacité à ne pas consommer Abus Mode d’utilisation inadéquat et nocif Conduisant à une altération significative du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative Altération du fonctionnement Souffrance cliniquement significative Prise plus importante ou prolongée Investissement massif en temps Caractère auto-destructeur Tolérance et sevrage DSM – IV TR DSM - V Critères diagnostiques Abus Dépendance Addictions liées à une substance Incapacité à remplir obligations X - X Danger physique X - X Conséquences légales X - - Retentissement socio-pro X - X Tolérance - X X Sevrage - X X Utilisation plus prolongée que prévu - X X Efforts infructueux pour arrêter - X X Temps passé important pour utilisation/recherche substance - X X Activités socio-pro réduites - X X Retentissement psychologiques ou physiques - X X Craving - - X 3 critères ou + Léger : 2 - 3 Modéré : 4 - 5 Sévère : > 5 Diagnostic 1 critère ou + Prévention Prévention primaire (réduire le risque de survenue): Information sur la nocivité (médecins, psycho, IDE scolaire, pouvoirs publics…) Réglementation de la publicité, messages sur les bouteilles Législation pour l’achat des mineurs Prix élevés (efficacité?) Prévention secondaire (prévenir l’aggravation): Dépistage précoce (interrogatoire, examen clinique, bio) : omnipraticiens, spécialistes, médecine du travail Contrôle de l’alcoolémie des conducteurs Processus de Renforcement Sensations de manque Renforcement négatif Comportement (habitudes) Renforcement positif Sensations positives Structures de soins Soins ambulatoires Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie en ambulatoire (CSAPA) : centres médico-sociaux gérés par des établissements publics de santé (hôpitaux) ou par des associations Réseau ville-hôpital addictions : ensemble de professionnels de différentes spécialités (pharmaciens, médecins hospitaliers, généralistes, assistantes sociales, etc.) qui se regroupent afin d’échanger, de progresser sur la problématique de l’addiction (toxicomanie, alcool, médicaments, jeu pathologique, achats compulsifs, dépendance sexuelle et affective..). Soins hospitaliers SSR en addictologie HDJ : Hôpitaux de jour Unités de soins en addictologie : services hospitaliers dédiés à la prise en charge des personnes ayant des conduites addictives (souvent en psychiatrie) Plan du cours Généralités sur les addictions Alcool Psychotropes Tabac Cannabis Opiacés Psychostimulants Cas clinique Conclusion Alcool Epidémiologie Problème majeur de santé publique 2003 : France au 6e rang mondial Alcoolisme féminin et jeunes adultes 45-54 ans +++ 30 000 décès par an 3e cause de mortalité en France Variations régionales Toutes classes sociales Alcool Epidémiologie 14% des français ont été ivres au cours des 12 derniers mois Usage régulier soit 10 épisodes dans les 12 derniers mois : de 7 à 10 % Dans les 30 deniers jours : 1 jeune sur 2 a consommé au moins 5 verres en 1 seule occasion 20 % des consultations de médecine générale 15 à 25 % des hospitalisations Comorbidités++, réduction de l’espérance de vie Alcool Définition Définition floue et imprécise de l’« alcoolisme » OMS : « buveurs excessifs dont la dépendance à l’égard de l’alcool conduit à une consommation responsable d’un trouble mental ou physique, et affecte le comportement, les relations sociales et familiales et le statut économique du sujet » Terme à ne pas utiliser en pratique médicale Fait partie du vocabulaire des patients Alcool Classifications Classification de Fouquet (1951) Alcoolite : Alcoolose : alcoolisme névrotique, seul et dissimulé quantités moyennes avec des ivresses fréquentes, conso. Discontinue avec intervalles libres pas de goût pour OH, culpabilité importante Somalcoolose : alcoolisme d’entraînement en compagnie quantités importantes, quotidiennes et continues goût pour OH, sans culpabilité eau de Cologne, alcool à brûler faible quantité, solitaire, compulsions brèves intermittentes avec ivresse immédiates dégoût en dehors des crises, culpabilité forte Classification de Radouco-Thomas (1979) Alcoolisme primaire (70%) Alcoolisme secondaire à un trouble psychiatrique (30%) Alcool Hypothèses étiologiques => Modèle biopsychosocial Biologique Psychologique Vulnérabilité génétique Circuit de récompense (action indirecte) Traits de personnalité Événements de vie Social Facteurs environnementaux et culturels (produit licite, professions à risque…) Alcool Définition chiffrée Consommation en g/j : = degré d’alcool /100 x 0,8 (densité de l’alcool en g/L) x volume (mL) => 1 verre = 1 unité = 10 g d’alcool pur Seuils fixés (tout compris) : 210 g / semaine (hommes) 140 g / semaine (femmes) Sans dépasser 4 verres par occasion Alcool Unité de consommation Au bistro une unité de boisson : 10 g d ’alcool pur A la maison : un verre = deux unités ? Alcool Verre standard Dépend du degré d’alcool Bière : 25 cL ! 1 canette 50 cL de bière forte (8,6°) = 4 verres Vin : 10 cL Whisky : 2,5 cL Apéritif : 7 cL Alcool Nombre de verres par bouteille 1 1,5 22 7 Bière 25 cL 5° Bière 33 cL 5° Whisky 75 cL 40° Vin 75 cL 12° Alcool Questionnaire DETA (dépistage) Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation d’alcool ? Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ? Avez-vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme ? Alcool Clinique de l’addiction à l’alcool Intoxication aigue « simple » Ivresse pathologique Intoxication chronique Sevrage « simple » Sevrage compliqué = DT Complications et comorbidités Alcool Intoxication aiguë Forme « simple » Phase infra-clinique (<0,7 g/L): réponses inadaptées, altérations cognitives et de la précision des gestes Phase d’excitation psychomotrice (0,7-1,5 g/L) Phase d’incoordination (1,5-2 g/L) : dysarthrie, incohérence des propos, sd cérébelleux et vestibulaire, participation affective Phase d’ivresse comateuse (> 3 g/L) : mydriase aréactive, hypoTA, hypothermie, risque de collapsus cardio-vasculaire Alcool Effets pharmacodynamiques sur le système nerveux central Alcool Ivresse pathologique aiguë Absorption massive ou moindre avec vulnérabilité Durée prolongée, sur plusieurs jours Se termine par phase comateuse Amnésie de l’accès Possibilité de passage à l’acte auto/hétéroagressif 3 formes : Excito-motrice : fureur clastique Confuso-hallucinatoire : onirisme, hallucinations Confuso-délirante : thèmes mégalomanie, persécution, jalousie Alcool Intoxication chronique Aspect Tremblements labio-lingaux et des extrémités Troubles subjectifs Visage congestionné, télangiectasies conjonctives ictériques, œdème palpébral inférieur Digestifs: anorexie, amaigrissement Nerveux : irritabilité, insomnie Moteurs : fatigabilité, douleurs musculaires Biologie ↑ VGM, Transaminases (ASAT, ALAT), GGT Alcool Sevrage « simple » Signes neuro-végétatifs Signes subjectifs Anxiété, insomnie, irritabilité Signes digestifs Sueurs, tremblements fins, tachycardie, HTA Nausées, vomissements, anorexie Durée du syndrome de sevrage alcoolique Premiers symptômes : 6 – 48 heures Crises comitiales : à 90% dans les 48 heures DT : dans les 4 jours Sd de sevrage résolu dans la semaine Alcool Sevrage « compliqué » = Delirium Tremens Clinique : 2-5 jours après la dernière prise d’alcool Délire confuso-onirique (zoopsies) Agitation psycho-motrice anxieuse Symptomatologie neuro : tremblement intense généralisé, dysarthrie, troubles de l’équilibre, convulsions Signes neuro-végétatifs +++ : sueurs, tachycardie, fièvre, deshydratation Evolution : Évolution fluctuante Rapidement favorable sous traitement Mortalité importante: 20% (coma hyperthermique, défaillance cardiaque) Récidive possible Alcool Complications de l’alcoolisme chronique Hépato-gastro-entéro Stéatose hépatique (20-50%) Hépatite alcoolique aigue Fibrose hépatique et HTPortale Cirrhose (10-30%) Pancréatite aiguë ou chronique RGO, oesophagite, gastrite => Environ 7000 décès/an par cirrhose Alcool Alcool et grossesse Continuum allant jusqu’au syndrome d’alcoolisation fœtale Risque persistant tout au long de la grossesse Pas d’études permettant d’établir un seuil de risque chez la femme enceinte D’où la recommandation : alcool = 0 Alcool Complications cancérologiques de l’alcoolisme chronique Elévation de l’incidence de certains cancers sous l’effet de l’alcool : Pharynx et larynx Œsophage Foie (via cirrhose) Sein Discutée pour le colon Alcool Complications neurologiques de l’alcoolisme chronique Crises épileptiques (d’intoxication chronique ou de sevrage) Myopathies chroniques (faiblesse proximale) Neuropathies Névrite optique Polyneuropathie (distale, bilatérale, symétrique et douloureuse par carence B1 surtout) Démence alcoolique, troubles cognitifs Atrophie cortico-sous-corticale Atrophie cérébelleuse Sd de Marchiafava-Bignami: Démence par nécrose du corps calleux et de la SB frontale Complications neurologiques : encéphalopathies carentielles Alcool Syndrome de Gayet-Wernicke: URGENCE MEDICALE Lésions SG périventriculaire et périmamillaire Cause : carence vit. B1, induite parfois par apport glucidique Clinique : Sd confusionnel avec troubles oculomoteurs (nystagmus, paralysie III), ataxie cérébelleuse Évolution : régression sous vitaminothérapie B1 mais séquelles de polynévrite et de nystagmus fréquentes Ttt: vitaminothérapie B1 parentérale et sevrage OH (IRM ne doit pas retarder mise en route du traitement) Syndrome de Korsakoff: Lésions bilatérales des tubercules mamillaires et du circuit de Papez Lié à la carence en B1 Clinique: amnésie antérograde puis rétrograde + fabulations + fausses reconnaissances + anosognosie Évolution démentielle inexorable, parfois rémission partielle avec persistance d’une amnésie lacunaire Ttt: vitaminothérapie B1parentérale et sevrage OH ! Alcool Alcool et système cardiovasculaire Diminution du risque cardiovasculaire liée à la consommation d’alcool de 10 à 30 g/j C’est l’alcool et non le vin qui est en cause Cependant : Ces effets s’observent au-delà de 40 ans Surmortalité considérable due à la surconsommation d’alcool Et : Conso > 20 g/j : effet hypertenseur Conso > 60 g/j : hémorragies cérébrales, cardiomyopathies, troubles du rythme, mort subite Alcool Complications psychiatriques de l’alcoolisme chronique Episodes dépressifs Risque suicidaire Trouble du caractère et du comportement Pathologie du sevrage (delirium tremens) Délires alcooliques chroniques Hallucinose des buveurs de Wernicke (hallucination acoustico verbale, persécution) Délire paranoïaque Alcool Co-morbidités Troubles de l’humeur Trouble anxieux Schizophrénie Autres conduites addictives Épisode dépressif majeur Trouble bipolaire Tabac Cannabis Autres drogues illicites Psychotropes (BZD) ++ Trouble de la personnalité Risque suicidaire Alcool Prise en charge Sevrage total et définitif Ambulatoire ou hospitalisation Traitement des complications Somatiques Psychiatriques Motivation du patient Réhabilitation socio-professionnelle Travail en réseau, associations Suivi du patient (MT, addictologue, psychiatre) Alcool Prise en charge Prévention et traitement du sd de sevrage Hospitalisation dans 10 à 30% des cas / Réanimation si DT Réhydratation PO ou IV >2 l/j Vitaminothérapie B1-B6 PP +++ BZD de longue demi-vie PO, décroissance progressive sur 7à10 jours (Diazepam = Valium® 10mg/4h) ou (Oxazepam = Seresta® si IHC) BZD en IV si DT +++ Pas de Neuroleptiques sauf si agitation ou hallucinations (AP anti productif si DT) Surveillance clinique et biologique rapprochée : conscience, glycémie, FC, FR, TA, T° et état d’hydratation PEC de la dépendance à l’alcool dans un 2e temps PEC psychosociale : post-cure, entretien motivationnel, psychothérapie PEC médicamenteuse : traitements addictolytiques Alcool Prise en charge de OH chronique Cure, post-cure Psychothérapie Individuelle/groupe (groupe de parole) Soutien/ tcc/ analytique Chimiothérapie Benzodiazépines et vitamines pour sd de sevrage Thérapie aversive Disulfirane (Esperal®) : effet antabuse (chaleur, rougeur, vomissements) Traitements préventifs des rechutes Acamprosate (Aotal®) : réducteur d’appétence, maintient l’abstinence Naltrexone (Revia®) (antagoniste opiacé) : bloque le renforcement Plan du cours Généralités sur les addictions Alcool Psychotropes Tabac Cannabis Opiacés Psychostimulants Cas clinique Conclusion Psychotropes Un enjeu majeur de santé publique rapidement évolutif +++ Consommation médicamenteuse française : la plus élevée d'Europe !!! L’enjeu anxiolytiques ou hypnotiques : prévalence de 18 % versus 10 % (moyenne des prévalences en Europe) antidépresseurs : prévalence de 6 % versus 3,5 % (moyenne des prévalences en Europe). Médicaments psychotropes consommés par plus d'un adulte sur 10 anxiolytiques > antidépresseurs et hypnotiques >> neuroleptiques Prévalence des consommations de Tranquillisants et Hypnotiques Population générale : Consommation quotidienne : 7% Au moins une fois par an : 30% Médecine générale : 20% Médecine hospitalière : 35% Psychiatrie : Ambulatoire : 77% Hospitalière : 40% Psychotropes Benzodiazépines Effets indésirables Toutes ont les mêmes propriétés pharmacologiques Anxiolytiques Sédatives Hypnotiques Myorelaxantes Antiépileptiques Amnésiantes (amnésie antérograde) Sédation, confusion Dépression respiratoire Myorelaxation, chutes Pharmacodépendances Amnésie-automatismes Psychotropes Aspects cliniques :sevrage Benzodiazépines Durée de prescription : 12 semaines max pour les anxiolytiques 4 semaines max pour les hypnotiques Il n'y a pas lieu d'associer deux anxiolytiques (benzodiazépine ou autre). d'associer deux hypnotiques. Manifestations de sevrage aux BZD : Hyperactivité neurovégétative (↑ FC ↑ FR ↑ TA, hypersudation) Tremblement des mains, Insomnie, céphalées Nausées ou vomissements Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives Agitation psychomotrice, anxiété, Crise convulsive de type grand mal Sevrage : remplacement par une BZD de demi-vie longue et décroissance progressive Plan du cours Généralités sur les addictions Alcool Psychotropes Tabac Cannabis Opiacés Psychostimulants Cas clinique Conclusion Tabac Epidémiologie 70 000 décès par an Mortalité prématurée 1 fumeur sur 2 décédera d’une pathologie liée au tabagisme 80 % des fumeurs sont dépendants Age de la première cigarette : 11 ans Tabagisme passif Campagnes de prévention Tabac Sevrage Dans les 24h après l’arrêt Signes psychiques : tristesse, irritabilité, colère, anxiété, frustration Signes psychomoteurs Signes somatiques : insomnie, augmentation de l’appétit Tabac Complications Pulmonaires Cardio-vasculaires Néoplasiques Gynéco-obstétricales (RCIU) 30 % des femmes fument pdt la grossesse Tabac Prise en charge Évaluation de la motivation à l’arrêt Test de Fagerström pour évaluer la dépendance à la nicotine Horaire de la première cigarette du jour Nombre de cigarettes fumées par jour Substituts nicotiniques (patchs, gommes) Autres : varénicline, burpropion Débat sur la cigarette électronique Psychothérapie, suivi prolongé (6 mois) Plan du cours Généralités sur les addictions Alcool Psychotropes Tabac Cannabis Opiacés Psychostimulants Cas clinique Conclusion Cannabis Epidémiologie Substance illicite la plus consommée 13 millions d’expérimentateurs de 12 à 75 ans 4 M consommateurs 30 % des demandes de soins Risques : AVP, co-morbidités Population jeune ++ Cannabis Présentation Principe actif : 9-THC (tétra hydro cannabinol) 3 formes: Végétale (Herbe) Résine Huile à appliquer sur les papiers de cigarette Forme d’administration fumé >> avalé Intoxication aiguë = ivresse cannabique Cannabis Signes psycho-comportementaux Euphorie et désinhibition Troubles de la mémoire et de l’attention Distorsions subjectives du temps et de l’espace Altération des performances psychomotrices Signes physiques Hallucination, déréalisation, dépersonnalisation injection conjonctivale, céphalées vomissements, tachycardie, dyspnée, augmentation appétit, sécheresse buccale Autres formes d’intoxication aigue : Psychose cannabique aiguë « Bad trip » : crise d’angoisse, malaise Cannabis Complications somatiques Intoxication chronique Bradycardie et hypotension artérielle Décompensation asthmatique, bronchite chronique, BPCO Cancer VADS (1 joints = 5 cigarettes d’un point de vue cancérologique) RCIU, malformation fœtale Complications psychiatriques Dépendance psychique fréquente Peu de dépendance physique Dépression secondaire ++ Syndrome de dépersonnalisation avec attaques de panique Syndrome amotivationnel ++ Déficit de l’activité professionnelle ou scolaire, perte d’intérêt généralisée Apathie Fatigabilité importante, perte d’énergie Troubles de la concentration chroniques Troubles cognitifs Cannabis Syndrome de manque Psychologiques +++ Irritabilité Anxiété Instabilité Craving Dépression Trouble appétit Trouble du sommeil Physiques Céphalées Tremblement Sudation Nausées Vomissements Diarrhées Troubles digestifs Cannabis Prise en charge Pluridisciplinaire Ambulatoire Pas de traitement substitutif Sevrage total et définitif TCC ++ Traitement des comorbidités psychiatriques et somatiques Psychothérapie de soutien, de groupe Réhabilitation socioprofessionnelle ++ Plan du cours Généralités sur les addictions Alcool Psychotropes Tabac Cannabis Opiacés Psychostimulants Cas clinique Conclusion Opiacés 160 000 héroïnomanes en France Molécules : Epidémiologie Héroïne Morphiniques Codéine Opium Produits de substitution réglementés Méthadone, Subutex Opiacés Intoxication aiguë Plaisir intense, « flash » Puis état stuporeux avec somnolence et repli Signes somatiques Myosis Dépression du SNC (bradycardie, bradypnée, hypoTA, hypothermie) Opiacés Sevrage Syndrome de manque +++ 6 à 12h après la prise, max à J3 Régression progressive en 8 jours environ Sphère psychique : angoisse, irritabilité, insomnie Sphère psychomotrice : agitation Sphère somatique (Sd pseudo-grippal) : rhinorrhée, fièvre, asthénie, céphalées, sueurs, myalgies, tremblements, diarrhée, vomissements Examen : mydriase bilatérale, tachycardie, hypotension Opiacés Co-morbidités Très fréquentes Troubles de l’humeur Troubles anxieux Schizophrénie Autres conduites addictives : 3/4 des cas Trouble de la personnalité Opiacés Complications Overdose : « surdosage aigu »avec coma calme, hypothermie et dépression respiratoire Infectieuses/ IV Épistaxis si sniff SCA, OAP, pneumopathie d’inhalation Psychiatriques: Trouble psychotique aigu Gynéco-obstetrique Hepatites B,C HIV Tétanos Endocardite aiguë à staph doré Candidose systémique Abcès cutané, cellulite, lymphangite Embolie septique avec localisation secondaire articulaire, cérébrale Grossesse: mort fœtale, prématurité, hypotrophie, et syndrome de sevrage néonatal Aménorrhée secondaire Désinsertion sociale Opiacés Prise en charge Sevrage : arrêt des consommations Hospitalisation courte Bilan des complications somatiques et psychiatriques (addictions) Psychothérapie de soutien Traitement de substitution Suivi spécialisé pluridisciplinaire Prise en charge sociale Opiacés Prise en charge du syndrome de sevrage Hydratation++ 2,5L/J, polyvitaminothérapie Renutrition Bilan des complications somatique et psychiatrique Correction des désordres électrolytiques Chimiothérapie = symptomatique Antalgique (non opiacé !) Antispasmodique (Spasfon®) + antidiarrhéique Anxiolytiques (BZD ou AP sédatif Tercian*) Clonidine (Catapressan®, alpha2 stimulant central) à visée anti-hypertensive Surveillance efficacité et tolérance clinique et paraclinique Traitements de substitution Opiacés Substitution Méthadone® : agoniste mu Per os: sirop Syndrome de sevrage à l’arrêt Non injectable Risque de surdosage mortel Subutex® (Buprénorphine) : agoniste partiel mu et antagoniste kappa Sublinguale, moindre risque de surdosage Interaction avec BZD : risque dépression respiratoire Mésusage Plan du cours Généralités sur les addictions Alcool Psychotropes Tabac Cannabis Opiacés Psychostimulants Cas clinique Conclusion Psychostimulants Molécules Cocaïne Crack À partir des feuilles de coca Sniffée avec effet rapide, IV (+ héroïne = speedball) Cocaïne + bicarbonate = crack Cocaïne + ammoniaque = freebase Fumé en pipe, rarement en IV Amphétamines Speed Ecstasy Crystal Psychostimulants Epidémiologie Prévalence en France = 1% de consommateurs sur une année 3% « d’expérimentation » Drogues des milieux festifs et favorisés Zones urbaines, H > F, 15-40 ans Peu de dépendance physique, surtout psychique ++ Augmentation extracellulaire de dopamine Psychostimulants Intoxication aiguë Signes psycho-comportementaux Phase d’excitation psychique et motrice logorrhée, hyper-vigilance, euphorie diminution de la sensation de fatigue idées de grandeur +/- délirantes (interprétations, hallucinations) Phase dépressive dans un 2e temps (= redescente) Signes somatiques Flash : excitation physique intense Tremblements, tachycardie, HTA et vasoconstriction (effets adrénergiques) Hyper puis hypoventilation Anorexie et insomnie Psychostimulants Complications Sociales ++ Psychiatriques Mise en danger (conduites sexuelles à risque) Fureur cocaïnique (et troubles du comportement avec OH) Épisode paranoïde aigu À long terme : syndrome amotivationnel, troubles concentration, dépression Somatiques Cardiovasculaires ISCA, myocardite aigue, HTA, nécrose de la cloison nasale Neurologiques Convulsions AVC Métabolique Rhabdomyolyse Respiratoires Détresse respiratoire aiguë Psychostimulants Prise en charge Sevrage ambulatoire ou hospitalisation Anxiolyse Traitement des comorbidités somatiques psychiatriques Plan du cours Généralités sur les addictions Alcool Psychotropes Tabac Cannabis Opiacés Psychostimulants Cas clinique Conclusion Cas clinique Vous recevez à l’accueil des urgences une patiente de 28 ans venue d’ellemême accompagnée de sa mère pour demander un sevrage. Elle est sans emploi depuis 2 ans, après avoir été licenciée de son emploi dans la restauration pour des absences répétées non justifiées au décours de soirées arrosées. Au cours de l’entretien, elle vous avoue consommer en moyenne environ 3 à 4 bières par jour (canettes de 50 cL) + 1 bouteille de vin par jour environ En association avec ces consommations d’alcool, la patiente fume régulièrement du cannabis (4 à 5 joints par jour) « pour se sentir bien » et dit qu’elle a du mal à s’en passer pour dormir correctement. Elle avoue augmenter de plus en plus ses consommations d’alcool car « cela ne faisait plus d’effet » et avoir déjà essayé d’arrêter seule sur les conseils de sa mère, sans y être parvenue. Elle dit trembler un peu le matin en se réveillant. Dans ses antécédents médicaux-chirurgicaux, on retrouve une fracture du bras droit, il y a environ 1 an, lors d’un AVP (piéton vs scooter) en état d’ébriété, dont le traitement a été orthopédique sans complication. Elle n’a jamais vu de psychiatre ni d’addictologue. 1. Quantifiez et caractérisez les consommations de toxiques de cette patiente 2. Quelle prise en charge lui proposez-vous ? 1) Consommations : Dépendance sévère à l’alcool 1 bière de 50cl : 4 verres => 16 verres 1 bouteille de vin : 7 verres Au total : 23 verres => 230 g/jours Dépendance légère au cannabis 2) Prise en charge : Sevrage ambulatoire +/- hospitalier Arrêt total de toutes les consommations Prévention du sevrage et du DT BZD de longue demi-vie (DIAZEPAM = VALIUM) Hydratation Vitaminothérapie B1 B6 PP DSM – IV TR DSM - V Critères diagnostiques Abus Dépendance Addictions liées à une substance Incapacité à remplir obligations X - X Danger physique X - X Conséquences légales X - - Retentissement socio-pro X - X Tolérance - X X Sevrage - X X Utilisation plus prolongée que prévu - X X Efforts infructueux pour arrêter - X X Temps passé important pour utilisation/recherche substance - X X Activités socio-pro réduites - X X Retentissement psychologiques ou physiques - X X Craving - - X 3 critères ou + Léger : 2 - 3 Modéré : 4 - 5 Sévère : > 5 Diagnostic 1 critère ou + La patiente est rentrée chez elle après avoir vu le psychiatre de garde. Elle revient aux urgences quelques jours après en sueurs, agitée avec des tremblements des extrémités aux deux membres supérieurs. Elle a vomi à plusieurs reprises et elle semble très angoissée. 3. Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel signe complémentaire recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ? 3) Un délirium Tremens, car : 2-5 jours après la dernière prise d’alcool Agitation psycho-motrice anxieuse Symptomatologie neuro : tremblement intense généralisé, dysarthrie, troubles de l’équilibre, convulsions Signes neuro-végétatifs : sueurs, tachycardie, fièvre, deshydratation On recherche un Délire confuso-onirique avec des hallucinations visuelles (= zoopsies) 4. Quelle est la conduite à tenir ? 5. Comment aurait-on pu prévenir son apparition ? 6. Quelle surveillance effectuez-vous ? 4) Conduite à tenir : BZD Hospitalisation en urgence, si besoin en réanimation VVP, hydratation Vitaminothérapie B1 Benzodiazépines IV 5) Prévention : 6) Surveillance : Conscience Glycémie FC, FR, TA T° et état d’hydratation Plan du cours Généralités sur les addictions Alcool Psychotropes Tabac Cannabis Opiacés Psychostimulants Cas clinique Conclusion Prise en charge Poser la question sans s’attacher au produit Savoir écouter, repérer les signes de vulnérabilité Informer sur les dangers sans effrayer, ni banaliser, ni juger Etre attentif aux témoignages de l’entourage : ne pas culpabiliser, ni infantiliser le patient Le médecin traitant est souvent le plus apte à repérer les difficultés Conclusion Pathologie psychiatrique Ce n’est pas un « mode de vie » L'addiction est un phénomène complexe Prise en charge multifactorielle Prévenir, reconnaitre et traiter le sevrage et le DT chez les patients hospitalisés (chirurgie +++)
