personnes agées, psychiatrie, … et addictions

PERSONNE AGÉE,
PSYCHIATRIE, … ET
ADDICTIONS
BOYARD Emilie, Interne en psychiatrie
DIVINÉ Arnaud, Praticien Hospitalier, CH Erstein
LANG Jean-Philippe, Chef de pôle, CH Erstein
FACTEURS DE RISQUE
• Solitude, isolement socio-relationnel et
affectif
• Célibat, veuvage, divorce
• D’où importance de l’entourage social et familial
• Parcours de pertes, séparations, ruptures
et deuils
• Perte d’autonomie et diminution des
facultés d’adaptation
• Besoin de lutter contre l’ennui
QUELS TROUBLES ADDICTIFS?
• SUBSTANCES PSYCHOACTIVES:
– Alcool
– Tabac
– Médicaments:  Benzodiazépines
 Antalgiques
• ADDICTIONS COMPORTEMENTALES:
– Troubles des conduites alimentaires
– Jeu pathologique
– Etc…
ALCOOL
ALCOOL
• 2 FORMES D’ALCOOLISME:
– 2/3 : Alcoolisme ancien « vieilli »:
• Pathologie installée à l’âge adulte, et se poursuivant au 3ème âge.
• Buveurs excessifs dont la consommation a progressivement
augmenté du fait de facteurs environnementaux négatifs.
– 1/3 : Survenue plus tardive:
• Après 60 ans
• En réaction à des facteurs situationnels: retraite, veuvage, isolement,
perte d’amis, maladie invalidante, conjoint infirme ou grabataire à
domicile.
• Non lié aux ATCD familiaux ou à des facteurs génétiques
• Possible consommation excessive antérieure non détectée…
ÉPIDÉMIOLOGIE
– Globalement peu d’études épidémiologiques, en France.
– Définitions variables de l’alcoolisme, et même du sujet âgé
( > 65 ans en Europe, > 60 ans aux Etats-Unis).
• QUELQUES CHIFFRES:
– En population générale, la prévalence varie de 2 à 14%.
– En institution gériatrique, elle atteint 20 à 25%.
– Enquête PAQUID:
• Population de plus de 65 ans vivant à domicile
• 40-42% environ consomment 1/4L de vin/jour
• 15% environ consomment 1/2L ou plus de vin/jour
– Chez les fumeurs, on repère 25% de consommateurs réguliers
d’alcool, c’est à dire 2 fois plus que chez les non fumeurs (avec
prépondérance masculine).
• VÉRITABLE PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE…
COMPLICATIONS SOMATIQUES
– Cardiovasculaires: Atteintes myocardiques / Hypertension artérielle
– Digestives: Dyspepsie / Gastrite / Pancréatite / Cirrhose
– Neurologiques: Polynévrite des membres inférieurs /
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke / Syndrome de Korsakoff /
Démence alcoolique
– Nutritionnelles: Malabsorption / Carences d’apport / Troubles
métaboliques
– ORL: Cancers des voies aéro-digestives supérieures (surtout si
associé au tabac)
– Traumatiques = Fractures
• Troubles de l’équilibre
• Ostéoporose
• Chutes
COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES
•
TROUBLES ANXIEUX:
–
–
–
•
Fréquente association à l’alcoolisme
Relation complexe: apaisement initial des tensions, puis genèse de l’anxiété
Population générale: fréquence des troubles anxieux et phobiques
DÉPRESSION
–
–
–
Souvent secondaire à la dépendance alcoolique
Chez les femmes: l’alcoolisme survient surtout en cas de trouble dépressif.
Nombreux signes communs:
•
•
•
•
•
–
•
Asthénie
Repli avec désintérêt
Tristesse
Irritabilité
Troubles du sommeil
L’ALCOOL FACILITE LE PASSAGE À L’ACTE SUICIDAIRE, SURTOUT EN CAS
DE DÉPRESSION ASSOCIÉE.
TROUBLES DU COMPORTEMENT:
–
–
–
Fugues,
Errance
Conduites sexuelles… à risque!
DIAGNOSTIC
•
DIFFICILE:
–
–
–
–
Souvent à travers les complications
Déni des patients (défaillance)… et de l’entourage
Position parfois pessimiste des soignants quant au pronostic
Outils d’évaluation mal adaptés:
•
•
•
–
•
Difficultés d’interprétation des marqueurs biologiques
Y PENSER EN CAS DE:
–
–
–
–
–
–
•
Troubles mnésiques (problème d’évaluation de la consommation moyenne)
Validés pour des adultes de moyenne d’âge < 65 ans
Critères quantitatifs inadaptés car faible tolérance
Syndrome confusionnel
Chutes à répétition
Troubles du sommeil
Négligence corporelle
Désinvestissement social
Malnutrition
RECHERCHER UNE DÉPENDANCE ALCOOLIQUE DEVANT TOUT
TROUBLE DÉPRESSIF ET/OU COGNITIF.
QUELLE PRISE EN CHARGE?
•
INDIVIDUALISÉE, TRANSDISCIPLINAIRE.
•
USAGE CONTROLÉ OU SEVRAGE.
•
HOSPITALISATION, surtout en cas de:
–
–
–
–
•
TRAITEMENT:
–
–
–
–
•
Forte dépendance à l’alcool
Perte d’autonomie
Troubles graves du comportement
ATCD de sevrage compliqué
Benzodiazépines (Oxazépam/Séresta)
Vitaminothérapie B1-B6
Hydratation (diurétiques…)
Psychothérapie de soutien individuelle et/ou de groupe, PEC sociale et familiale
PEC DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ASSOCIÉS
TABAC
TABAC
•
1ère cause de mortalité évitable…
•
Peu de références épidémiologiques dans ce domaine: en France, la prévalence du
tabagisme déclaré selon l’âge et le sexe n’existe pratiquement plus après 75 ans.
•
Pas d’âge pour arrêter, car bénéfices à n’importe quel moment de la vie…
– ESPÉRANCE DE VIE: gain estimé à 8 ans en cas de sevrage à 70 ans.
– QUALITÉ DE VIE: les systèmes les plus sensibles au sevrage sont les fonctions
cardiovasculaires et respiratoires. D’où possible ralentissement voire stabilisation de
l’évolutivité de certaines pathologies chroniques comme l’HTA, le diabète (type 1 et 2),
l’insuffisance rénale, les BPCO.
•
ÉTUDE CHEZ DES FEMMES DE 70 ANS ET PLUS:
– Apports de la cigarette = Plaisir et relaxation
– Raisons de la poursuite du tabac:
• Habitude
• Méconnaissance des méfaits du tabac
• Méconnaissance des bienfaits du sevrage…
• Rien ne montre que les aides au sevrage tabagique actuellement
disponibles soient moins efficaces chez la personne âgée!
• Au contraire:
– La personne âgée serait plus sensible au conseil minimum et plus
réactive à démarrer un sevrage si elle est encouragée et encadrée:
•
•
•
•
motivation plus forte
perception réduite des obstacles
perception accrue des avantages
rencontres médicales plus fréquentes
• D’où la nécessité d’une évaluation par le test de Fagerström
… ainsi que la recherche d’une consommation d’alcool
… et d’un éventuel trouble dépressif
 car ils sont facteurs de risque d’échec au sevrage, ou de rechute.
QUELLE PRISE EN CHARGE?
•
•
•
Conseil minimal
Thérapies Cognitivo-Comportementales
Substituts nicotiniques: éviter les gommes en cas de dentiers…
 Ces méthodes ont montré leur efficacité chez les plus de 65 ans.
•
•
Bupropion (Zyban®)
Varénicline (Champix®)
 Pas d’études évaluant leur efficacité dans cette classe d’âge.
… Les troubles anxieux sont améliorés par le sevrage tabagique.
 Importance en cas de projet de sevrage aux Benzodiazépines…
MÉDICAMENTS
LES MÉDICAMENTS
•
PRESCRIPTIONS CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE:
1. Médicaments du système cardio-vasculaire (33%)
2. Psychotropes (19%)
•
LES PSYCHOTROPES:
– A domicile: 39% utilisent au moins un psychotrope.
– En institution: 66% utilisent un psychotrope (Benzodiazépines = 43%,
Neuroleptiques = 21%, Antidépresseurs = 14%).
•
LES BENZODIAZÉPINES (BZD):
– Prescrits plus fréquemment:
• Chez les patients aux ATCD de pathologies mentales, surtout dépression.
• Chez les femmes.
• Lorsque l’état de santé est dégradé.
– La consommation de BZD chez les plus de 65 ans est 3 fois supérieure à celle des
moins de 65 ans.
– 1/3 des prescriptions au long cours de BZD concernent les personnes âgées.
– 70% des prescriptions de BZD sont des renouvellements d’ordonnance.
QUELLES CONSÉQUENCES?
•
DÉPENDANCE:
–
–
–
–
–
•
Anxiété / Nervosité
Troubles mnésiques
Confusion mentale
Chutes, perte de poids
Comportement de défense contre la substance: Dénégation / Minimisation / Diversion /
Rationalisation
IATROGÉNIE:
–
–
–
Effets myorelaxants = chutes
Effets sédatifs et hypnotiques:
• Ralentissement psychomoteur
• Baisse de la vigilance
• Somnolence
• Voire confusion mentale
Effets paradoxaux:
• Excitation psychomotrice
• Majoration de l’anxiété voire attaques de panique
• Agressivité
• Troubles du sommeil, cauchemars
RECOMMANDATIONS HAS (Octobre 2007):
« MODALITÉS D’ARRÊT DES BZD ET MÉDICAMENTS
APPARENTÉS »
• DES OBJECTIFS ADAPTÉS:
– Le sevrage n’est pas toujours l’objectif à atteindre.
– Nécessité d’analyser les bénéfices/risques pour chaque patient: un sevrage en cas de
traitement de longue durée peut remettre en cause un équilibre voire un mode de vie…
– Il n’est pas souhaitable d’arrêter les BZD chez un patient en fin de vie.
• EN PRATIQUE:
– Arrêt progressif sur quelques semaines à plusieurs mois: 4 à 10 semaines en ambulatoire,
voire plusieurs mois si posologies élevées ou longue durée de traitement.
– Ex de décroissance: diminution de posologie de 25% la première semaine
– L’obtention d’une diminution de posologie est déjà à considérer comme un résultat
favorable.
– Pas de traitement substitutif à l’arrêt.
– Consultations régulières dans les 6 premiers mois après le sevrage complet, car période la
plus à risque de rechute…
ANTALGIQUES / OPIACÉS
•
Très peu de données concernant la consommation d’opiacés des personnes âgées, en dehors de
la prise de traitements antalgiques.
 La rareté de ce type de toxicomanie chez les plus de 65 ans en est très probablement la
raison.
•
ANTALGIQUES ET PERSONNES ÂGÉES:
–
–
–
•
La prévalence de la douleur augmente avec l’âge.
Elle varie de 30 à 80% selon les situations.
Environ 60 % souffrent de douleurs chroniques (jusqu’à 80% en fin de vie).
EN APARTÉ… « SÉRO-SENIORS: Prévenir pour mieux vieillir »
–
–
–
–
–
Dossier du Journal du SIDA (oct-nov-dec 08)
Quel devenir pour les séropositifs (anciens usagers de drogues ou non)?
Leur espérance de vie serait identique aux séronégatifs. Mais nécessité de prendre en
charge leurs troubles cardiovasculaires (IDM) et leurs éventuelles addictions (tabac,
alcool).
La PEC de leurs troubles psychiatriques (notamment dépressifs) devient un enjeu de santé
publique.
Un protocole ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les Hépatites) va
démarrer début 2009 (participation notamment de la « plate-forme tabac » du PPEPV du
Centre Hospitalier d’Erstein).
ADDICTIONS
COMPORTEMENTALES
TROUBLES DES CONDUITES
ALIMENTAIRES
•
•
•
Fréquents dans le grand âge
Peu de littérature…
Quelques chiffres:
– 80% des femmes âgées surveilleraient leur poids
– Plus de 60% n’en seraient pas satisfaites
– 30% suivraient un régime
•
•
Porteurs de sens = À entendre comme des symptômes.
L’image de soi, le vieillissement, et l’alimentation sont intimement liés.
 L’expérience de vieillir fait que les pulsions de vie investissent d’autres domaines
relationnels, comme l’alimentation… Qui peut alors être gérée normalement (valeur de
plaisir, de partage avec les proches), de façon maîtrisée (stéréotypies, rituels), ou
pathologique.
•
La conduite anorexique peut représenter un symptôme de dépression.
 On ignore alors si la dénutrition ou perte de poids doivent être rapprochées du trouble
dépressif lui-même, ou de la fragilité de la personne âgée.
JEU PATHOLOGIQUE
•
•
En France, 20 à 40% des alcooliques ont aussi un problème de jeu.
2 TYPES DE JOUEURS:
–
–
•
LES DIFFÉRENTES PHASES DU JOUEUR PATHOLOGIQUE:
– Phase de gain, émotionnellement significative.
– Phase de pertes répétées (et incompréhensibles):
–
•
Celui qui jouait déjà avant, et continue
Celui qui commence à la retraite, découvre une activité stimulante, lui permettant de lutter contre l’ennui.
• Fréquemment vécue par le joueur comme un préalable au gain qui va revenir…
• Exacerbe le plaisir du gain dans son anticipation, et entraîne une perte de contrôle sur l’activité de jeu,
avec apparition de « mensonges », de problèmes sociaux et familiaux, voire médico-légaux, pour
« se refaire ».
Demande de soins tardive (malgré l’insistance de l’entourage qui a une perception juste de la situation).
LES PERSONNES ÂGÉES …
–
–
–
–
–
–
ont du temps libre
possèdent des revenus fixes (et limités!)
sont en recherche d’interactions sociales, pour lutter contre l’ennui
ont parfois peu de loisirs
dans les casinos, leur accueil est de qualité (considération)
« À mon âge, il est temps de profiter de la vie et de me faire plaisir »
CONCLUSION
•
Les personnes âgées sont très concernées par les troubles addictifs. et y sont
particulièrement sensibles, surtout en cas de troubles psychiatriques
associés (anxiété, dépression).
•
PEU DE DONNÉES globalement, hormis concernant alcool et tabac
•
DIAGNOSTICS ET ÉVALUATIONS souvent difficiles
•
COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES à dépister, pour une PEC adaptée.
•
PRISES EN CHARGE complexes, mais des moyens thérapeutiques existent.
Nécessité d’une pluridisciplinarité, ici plus qu’ailleurs…
•
RÉELS BÉNÉFICES attendus, en terme de qualité et d’espérance de vie.
BIBLIOGRAPHIE
• Léger JM., Clément JP., Wertheimer J. Psychiatrie
du sujet âgé. Paris; Flammarion MédecineSciences.
• Recommandations de l’HAS. Modalités d’arrêt
des Benzodiazépines et apparentés. Octobre 2007.
• Vigne C. Alcoolisme et addictions en gériatrie. La
Revue de Gériatrie, Tome 28, N°9, Novembre 2003
• Prévenir pour mieux vieillir. Le Journal du Sida,
N°209, Oct-Nov-Déc 2008
JEU PATHOLOGIQUE ET MALADIE
DE PARKINSON?
•
Description récente d’apparition d’épisodes de jeu pathologique chez certains
patients parkinsoniens sous traitement dopaminergique.
Notion d’une vulnérabilité pré-existante chez certains patients parkinsoniens,
pour lesquels la stimulation dopaminergique pulsatile (traitement par
Lévodopa) pourrait contribuer à l’apparition d’un épisode de jeu.
•
Sur les modèles animaux: l’incertitude de la récompense servirait elle-même de
récompense.
Or, chez les patients parkinsoniens traités par dopamine, l’augmentation de la
concentration de dopamine de manière constante suivrait l’incertitude de la
récompense et renforcerait donc la prise de comportements à risque.
•
Néanmoins, les mécanismes exacts restent encore méconnus…