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es points de vue du chirurgien (J.N. Fabiani, hôpital
européen Georges-Pompidou, Paris) et du cardiologue
interventionnel (A. Vahanian, hôpital Bichat, Paris) sur
la plastie mitrale ont été présentés à l’occasion de la réunion de
septembre 2005 de l’Amicale des cardiologues de Paris et sa
région. F. Zannad (hôpital Jeanne d’Arc, Nancy) a complété
cette cession par une mise au point sur les nouveautés dans la
prise en charge de l’infarctus du myocarde.
PLASTIE MITRALE : POINT DE VUE
DU CHIRURGIEN (J.N. FABIANI)
Le Pr J.N. Fabiani a retracé l’historique de la plastie mitrale chi-
rurgicale, ses résultats, les nouvelles techniques et leurs pers-
pectives d’avenir.
Le Pr Carpentier a réalisé en 1969 les premières valvuloplasties
mitrales. En 2000, étaient disponibles les résultats à 30 ans des
plasties mitrales chez 434 patients : le suivi en termes de morta-
lité était comparable à une population de référence. Il faut cepen-
dant distinguer deux groupes de population : les insuffisances
mitrales (IM) d’origine dégénérative pour lesquelles il n’y a pas
eu de nouveau geste nécessaire et les IM d’origine rhumatismale
pour lesquelles une deuxième intervention a été nécessaire (rem-
placement valvulaire mitral). À 20 ans, 74 % des patients opérés
étaient en bonne santé.
Les plasties mitrales sont différentes en fonction de l’étiologie
de l’IM. La mise en place d’un anneau isolé est le seul geste dans
5% des cas. L’anneau donne la forme à la valve mitrale. Les dif-
férentes techniques chirurgicales associées (résection valvulaire,
réimplantation de cordage, amincissement de cordage, etc.) ont
pour but une coaptation des bords des feuillets mitraux sur plus
de 5 mm : une valve qui sourit est une valve bien réparée. L’écho-
graphie transœsophagienne postopératoire est fondamentale pour
rechercher une IM résiduelle, un mouvement systolique antérieur
de l’appareil sous-valvulaire mitral et une dysfonction ventricu-
laire gauche. Une meilleure compréhension de l’IM ischémique
a permis de développer un nouvel anneau (Carpentier Mac Carty).
La revascularisation ne permet pas de guérir ces patients. Les
résultats de la plastie mitrale dans l’IM ischémique sont supé-
rieurs à ceux du remplacement valvulaire mitral. Si l’IM est cen-
trale, on met un anneau symétrique avec une “chaussette” (CORE
CAP) qui permet de remodeler le ventricule gauche.
La chirurgie mini-invasive s’adresse à une population sélectionnée.
Elle s’intéresse essentiellement aux IM avec dégénérescence
fibro-élastique (maladie de Barlow), et ses bons résultats se main-
tiennent à long terme. Elle est contre-indiquée chez l’obèse, ou
lorsqu’un geste associé est prévu. Son intérêt est surtout esthé-
tique ; elle est plus difficile à réaliser et nécessite une sélection
des patients.
Quant à la chirurgie par robotique, elle se situe encore dans le
domaine de la recherche clinique.
PLASTIE MITRALE : POINT DE VUE
DU CARDIOLOGUE INTERVENTIONNEL
(A. VAHANIAN)
Le Pr A. Vahanian a évoqué les résultats de la plastie mitrale chi-
rurgicale, les nouvelles techniques de plastie mitrale percutanée,
leurs résultats et les perspectives d’avenir.
En Europe, 50 % des patients avec IM ont une plastie mitrale chi-
rurgicale ; les résultats de la plastie mitrale chirurgicale dépendent
de l’étiologie de l’IM (bons résultats sur prolapsus valvulaire, mais
moins bons si l’IM est fonctionnelle) et des facteurs de comorbi-
dité associés (la mortalité opératoire est corrélée avec leur nombre).
Enfin, un tiers des patients avec une maladie valvulaire sévère et
en classe III ou IV de la NYHA ne sont pas opérés.
RÉPARATION MITRALE PERCUTANÉE
On distingue deux méthodes de réparation mitrale percutanée :
la technique dite du “bord à bord” (figures 1 a, b et c) et la mise
en place d’un anneau droit prothétique dans le sinus coronarien
(figure 2).
Technique du bord à bord
Elle permet grâce à un cathétérisme transseptal de mettre un clip
sur la valve mitrale et de créer ainsi deux orifices mitraux. Elle
nécessite d’être guidée par l’échographie transœsophagienne ;
dans les équipes bien entraînées, le temps minimal de la procé-
dure est de 100 minutes. Dans l’étude EVEREST, 50 patients
ayant une IM sévère (7 % fonctionnelles, 93 % par prolapsus)
ont bénéficié de cette technique avec succès de l’implantation de
INFORMATIONS
Plastie mitrale : état de l’art
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M.L. Lachurie*
La Lettre du Cardiologue - n° 391 - janvier 2006
12
*Aubergenville.