Mme B…, 36 ans

Mme B…, 36 ans
• ATCD :
–Allergie à l’iode
–RAA dans l’enfance
• FRCV: tabagisme 20 PA poursuivi
• Aucun traitement
Mme B… (2)
• Anamnèse :
–Fin 12/2003 : dyspnée d ’effort
–Début mai : apparition de palpitations surtout
ressenties au coucher.
–Apparition le 19/04/2004 d ’une toux sèche avec
dyspnée paroxystique nocturne
–Aggravation de la dyspnée le 23/04/2004
motivant l ’admission aux urgences.
Mme B… (3)
• Examen clinique:
–TA: 130/80, pouls: 120/min
–BDC irréguliers, Roulement diastolique 2/6ème
au foyer mitral  en DLG
–Râles crépitants à mi-champs
–HMG et hépatalgie,  turgescence jugulaire, 
reflux hépatojugulaire,  OMI
– perçus sans souffle vasculaire
Mme B… (4)
Question n° 1 : quel est votre diagnostic ?
Rétrécissement Mitral
• Rétrécissement mitral : touche principalement la femme cause
quasi exclusive RAA.
• Surface normale : 4 à 6cm2 significatif si inf. à 2.5cm2 serré si
inf. a 1.5cm2.
• Soudure progressive des commissures ant. Et post.
Répercussion en amont avec obstacle a la vidange de l'oreillette
gauche en diastole ; dilatation de l'OG puis HTAP post
capillaire.
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Question n°2 : Interpréter la radiographie
pulmonaire .
Mme B… (6)
Question n°3 : interpréter l’ECG ?
Quel est probablement le facteur favorisant de
cet OAP ?
Question n° 4 : Quel est votre traitement à la
phase aiguë ?
ECGMme B
Mme B… (7)
• ACFA
• TTT de l’OAP et de l’ACFA :
Position demi assise
O2 nasal haut débit, Scope
VAV de bon calibre G5 % 500 CC /24h
LASILIX 125 mg IV à renouveler selon évolution
TNT à la SAP : 20 ùg/kg/mn
1 Amp DIGOXINE IV puis ½ //8 h si FC > 100
HEPARINE : 1 mg/Kg IV puis 5 mg/kg/24 h
(1,5<TCA<2,5)
Surveillance : conscience vigilance
diurèse, pouls, TA
Si pas d’amélioration : saignée 300 cc
Question n°5 : interpréter la RX PX réalisée à distance de l’OAP ?
Rétrécissement Mitral
• Signes fonctionnels : dyspnées / toux d'effort.
palpiations .
• Signes cliniques : Cycle de Durozier : Eclat du B1
COM
roulement diastolique :
renforcement télédiastolique ( systole auriculaire.)
Rétrécissement Mitral
• COMPLICATIONS :
•
•
•
•
Rythmiques : ACFA et thromboemboliques secondaires.
OAP
Endocardite infectieuse ( rare).
Tableau d'insuffisance cardiaque globale
Mme B… (8)
Question n°6 : Quel examen vous permet de
confirmer votre hypothèse diagnostique ?
Mme B… (9)
• Echographie cardiaque transthoracique:
–VG normal, FE: 70%, OG  (52mm)
–Aorte normale, RAo = 0, IAo = 0
–Valve mitrale calcifiée, appareil sousvalvulaire remanié, SM = 0,9 cm2 avec
symphyse des commissures
–IT +: PAPS  25 mmHg
Aspect en genou fléchi
Fusion des commissures
Appareil valvulaire modérément calcifié
Mme B… (10)
Question n° 7 : quelle est votre proposition
thérapeutique pour ce RM?
Question n° 8 : par quel examen non invasif doit
être précédé votre proposition et dans quel but ?
Rétrécissement Mitral
• Traitement :
Simple surveillance echographique si découverte fortuite et
patient asymptomatique avec prévention de l'endocardite.
COMMISSUROTOMIE PERCUTANEE
Remplacement valvulaire mitral si IM importante associée
ETO à la recherche de thrombus dans l’auricule G
contre indiquant dans l’immédiat la commissurotomie
Mme B… (11)
• Cathétérisme cardiaque:
– VG normal, FE:67%, IVTD:70ml/m2
– IM = 0
– AP: 31/16, moy:23 mmHg; CP: 12 mmHg, onde V:
16 mmHg ; OD: 5 mmHg; PTDVG: 6 mmHg;
Gradient VG-CP: 7 mmHg
– Coronaires lisses et régulières
Commissurotomie percut.(2)
• Contre-indication : IM importante.
présence d'un thrombus intra auriculaire.
NB : l'antécédent de commissurotomie n'est pas une CI
Cathétérisme par ponction veineuse fémorale avec passage en
trans-septal vers l'OG.
Ancienne technique par dilatation au ballonnet actuellement ;
utilisation d'un valvulotome.
Complications : hémo-péricarde ; insuffisance mitrale; shunt
inter auriculaire gauche-droit ; complication emboliques
systémiques ; resténose à distance.
COMMISSUROTOMIE MITRALE
Mise en place et Ouverture
du Commissurotome
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• Evolution:
–CEE: retour en rythme sinusal
–Tt: lasilix, digoxine, flécaïne, AVK
–Prévention endocardite
AUTRES THERAPEUTIQUES
• Valvuloplastie mitrale par ballonnet ( 2 sortes de ballonnet)
• Remplacement valvulaire mitral chirurgical