OHB - Ent Paris 13

Service
de Santé
des Armées
Infections graves nécrosantes des
parties molles:
Une place pour l’OHB!
L.Brinquin
Département D’anesthésieD’anesthésie-réanimation et Médecine Hyperbare
HIA Du Val De Grâce (Paris)
4ème Journées Françaises de Chirurgie d’ Urgence
24 mars 2008 à Paris
PLAN
•
•
•
•
Définitions
Critères de gravité
Traitement
Place de l’OHB:
– Bases physiopathologiques
– Études animales
– Études humaines
• Recommandations
actuelles
• conclusion
Définitions
Infections extensives des tissus mous pouvant
concerner le derme, l’hypoderme, le fascia
ou le muscle.
2 Classifications:
– Anglo
Anglo--saxonne (FINEGOLD):
• Bacteriologique et clinique.
– Européenne:
• Anatomoclinique.
Fréquence estimée à 250 cas/an en France
Infections graves des parties molles
classification européenne
Conférence de consensus : prise en charge des érysipèles et fasciites nécrosantes.
Le concours médical : 24-6-2000-122-25
Dermohypodermite
nécrosante
Fasciite nécrosante
Myonécrose
= gangrène gazeuse si production de gaz
Gravité
• Signes cliniques:
cliniques:
– Douleurs
– Signes généraux (choc, encéphalopathie)
– Signes locaux
• Laboratoire
Laboratoire::
– CRP> 150, GB> 25000, Hb<11, Na<135,
créatinine>141, glycémie>10
(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
Fasciitis = LRINEC score)
Wong CH et al: Crit Care Med 2004: 32,1535.
• Imagerie
Imagerie::
– Extension (présence de gaz)
Formes médicochirurgicales
• Dermohypodermites nécrosantes
• Fasciites Nécrosantes
• Myonécroses
→mortalité en fonction de la localisation:
limitée à un membre
limitée au cou
cervicomédiastinale
abdominale
périnéale
abdominothoracique
18%
12,50%
50%
45%
32%
68%
D.Mathieu et coll: Ann chir 1997; 51: 272-287
(série personnelle de 305 cas)
La gangrène gazeuse
Infection grave des tissus mous dûe à des
germes anaerobies producteurs de gaz,
responsables d’une myonécrose.
• Bactériologie:
– Clostridium:
• Bacille anaérobie Gram+ (Perfringens+++). Producteur
de toxines (nécrose tissulaire). Sensible aux pénicillines.
– Bactéroides Fragilis:
• Bacille GramGram- ,sensible au metronidazole (Flagyl
(Flagyl®)
®)
– Streptocoques anaérobie
– Autres: GG polymicrobiennes
•
•
•
•
Traitement
Chirurgie
Antibiothérapie
Réanimation
Oxygénothérapie
hyperbare
Brummelkamp WH et al: Lancet 1963; 1:2351:235-8.
26 cas de GG
2décès
Oxygénothérapie Hyperbare
(OHB)
Principe thérapeutique: HYPEROXIE
0² dans le sang (0²
(0² dissous)
Pression tissulaire en 0²
P
ATA
FiO2
PA O2
HbO2
O2
mmHg
ml%
dissous
ml%
Air
ambiant
1
0,21
100
19,7
0,3
ONB
1
1
673
20,1
2
OHB
2
1
1433
20,1
4
OHB
3
1
2193
20,1
6
Bases physiopathologiques de son
utilisation dans les infections
nécrosantes:
1.
Toxicité de l’oxygène pour les bactéries:
2.
Action bactériostatique.
Action bactéricide.
Inhibition de la formation de toxines.
toxines.
Amélioration des moyens de défense de l’organisme:
Restauration de l’activité phagocytaire des PNN.
PNN.
3.
Potentialisation de l’action de certains antibiotiques.
4.
Action procicatrisante.
Toxicité de l’oxygène pour les
bactéries
SENSIBILITE IN VITRO A L’OXYGENE DES BACTERIES ANAEROBIES STRICTES
pression d'oxygène en
mmHg
0
1
2
3,5
5
8
15
20
30
45
60
75
XX
XX
XX
XX
X
0
0
XX
XX
XX
XX
XX
XX
X
0
0
XX
XX
XX
XX
XX
XX
X
0
0
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
90
X,V
X,V
0
0
XX,V
XX,V
X,V
X,V
0
0
XX
XX
XX,V
XX
X,V
0
0
XX
XX
XX,V
XX
X,V
0
0
Bactéries
Clostridium haemolyticum
Peptostreptococcus
Clostridium novyi
Bacteroides oralis
Prevotella melaninogenica
Fusobacterium nucleatum
Bacteroides fragilis
XX = croissance normale ; X = croissance ralentie ; V = croissance variable suivant la
souche ou le temps d’incubation ; 0= pas de croissance
- D’après LOESCHE W.J cité par TEMPE J.D et coll : in Traité de mèdecine hyperbare, F.WATTEL et D.MATHIEU, Ed
Ellipses, 2002- pp 115.
Amélioration des moyens de
défenses
L’oxygène est nécessaire au bon déroulement
de la phagocytose des bactéries, car dès les
premières étapes, l’augmentation de la
consommation d’oxygène par les phagocytes
est importante ( X 30)
In vitro, majoration du pouvoir bactéricide des leucocytes de 40% si la PO2
tissulaire passe de 40 à 150 mmHg sous OHB.
Chez le chien, en dessous de 30 à 40 mmHg de PO2 tissulaire le pouvoir
bactéricide des polynucléaires est altérée.
Potentialisation de l’effet de
certains antibiotiques
In vitro :
En anaérobiose les CMI des aminosides sont significativement plus élevées
pour E Coli, Entérobacter, Klebsiella, Salmonella, Staphylococcus et
Streptococcus par diminution de la pénétration oxygénodépendante de l’ATB à
travers la membrane cytoplasmique.
CMI et CMB de la Vancomycine® à l’encontre du Staphylococcus aureus est 4
fois plus élevée en anaérobiose par rapport à la normoxie sans que le
mécanisme soit élucidé.
Cephalosporines, chloramphénicol, clindamycine, moxalactam piperilline sont
non influencés
Park M.K., Myers R.A.M., Marzella L.
Oxygen tensions and infections : modulation of microbial growth, activity of antimicrobial agents, and immunologic
Responses.
Clin. Infect.Dis., 1992, 14 : 720-740.
Potentialisation de l’effet de
certains antibiotiques
In vivo :
Knighton et coll montre que la nécrose infectieuse après injection
intradermique d’E. Coli chez le cobaye est d’autant moins grande quand
la concentration d’O2 s’élève de 12 % à 45 % et que l’effet de
l’association oxygène-ampicilline est supérieur à celui de l’oxygène seul
Knighton D.R., Halliday B., Hunt T.K.
Oxygen as an antibiotic : a comparaison of the effects of inspired oxygen
Concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance.
Arch. Surg., 1986, 121: 191-195
OHB et infections nécrosantes des tissus mous:
Etudes animales
Demello F.J., Haglin J.J., Hitchcock C.R.
Comparative study of experimental Clostridium perfringens infection in dogs
treated with antibiotics, surgery and hyperbaric oxygen.
Surgery, 1973, 73 : 936-941.
Traitement
Survie(%)
Chirurgie
0
OHB
0
Chirurgie+OHB
0
Antibiothérapie
50%
Chir.+ ATB
70%
Chir.+ ATB + OHB
95%
OHB et infections nécrosantes des tissus mous:
Etudes humaines (1)
Traitement par association chirurgie - antibiothérapie
Auteurs
Année
Nb patients
guérisons (%)
décès (%)
Altemeier
1971
54
46 ( 85,2%)
8 (14,8%)
Hitchkock
1975
44
24 ( 55%)
20 ( 45%)
Gibson
1986
17
5 ( 29%)
12 ( 71%)
D’après D.MATHIEU et coll : Ann Chir 1997; 51: 272-287
OHB et infections nécrosantes des tissus mous:
Etudes humaines (2)
Traitement par association chirurgie – antibiothérapie - OHB
Auteurs
Année
Nb patients
guérisons (%)
décès (%)
Roding
1972
130
101 ( 78%)
29 ( 22%)
Darke
1977
66
46 ( 70%)
20 ( 30%)
Hart
1983
139
112 ( 81%)
27 ( 19%)
Série personnelle
2002
53
44 83%)
9 ( 17%)
Limites des études humaines
•
•
•
•
Etudes rétrospectives.
Séries inhomogènes.
Aucune étude randomisée.
Bénéfice de l’OHB ou « effet centre »?
Modalités de l’OHB
• 1 à 2 séances par jour pendant la
première semaine.
– Séance de 90 mn
– 2.5 ATA
• Intérêt potentiel à la phase secondaire
de cicatrisation.
• Charge en soins importante.
Consensus européen de médecine
hyperbare de 2004:
Infections bactériennes, anaérobies ou
mixtes, nécrosantes des tissus mous:
– l’OHB est fortement recommandée (indication de
type 1).
– en association avec la chirurgie et
l’antibiothérapie:
Site: WWW.medsubhyp.com
Consensus Nord-américain (1999):
• OHB fortement recommandée dans les
myonécroses clostridiennes.
• Etude randomisée jugée non éthique!
• Parachute use to prevent death and major
trauma related to gravitational challenge:
systematic review of randomised controlled
trials.
Gordon C S Smith,Jill P Pell; BMJ 2003; 327:1439-61
Haute Autorité de Santé (2007):
« myonécroses, fasciites
nécrosantes… avec sepsis sévère sont
des indications validées, en dépit d’un
faible niveau de preuves. »
L’OHB est une thérapeutique adjuvante,
intégrée dans une prise en charge
multidisciplinaire.
Site: WWW.has
WWW.has--sante.fr
Conclusions:
• L’OHB est utile dans la prise en charge des
infections nécrosantes des tissus mous, à
germes anaérobies ou mixtes, en association
avec la chirurgie et l’antibiothérapie:
mortalité ( 20 à 30 % versus 50%).
• Charge en soins lourde, imposant une
parfaite collaboration médicochirurgicale.