THIRION Patrice (SRLF)

Séminaire de perfectionnement
en réanimation de la SRLF
Dermohypodermites
bactériennes nécrosantes,
avec ou sans fasciite
Dermohypodermites bactériennes nécrosantes,
avec ou sans fasciite
Epiderme
Derme
Hypoderme
Fascia superficialis
• Conférence de consensus (Décembre 2000)
• Porte d’entrée:
- Effraction cutanée 60-80 %
- Varicelle chez l’enfant
• L’Erysipèle:
- Dermohypodermite (non nécrosante) d’origine bactérienne
essentiellement streptococcique.
• Les dermohypodermites bactériennes nécrosantes
et fasciites nécrosantes:
- Streptocoque A ++++ mais atteinte polymicrobienne fréquente.
- Nécrose de l’hypoderme avec thrombose vasculaire
- Nécrose de l’aponévrose superficielle définissant la fasciite
- Secondairement nécrose du derme
- L’extension et la rapidité des lésions sont variables
• Epidémiologie:
- Age > 50 ans
- Choc toxique streptococcique associé dans 50% des cas de DHBN-FN avec
mortalité à J7 44%
- Facteurs de risque:
- Diabète 25 -35%
- Rôle des AINS ?
- Hémopathies, cancers, maladies cardiovasculaires, maladies
pulmonaires, immunodéprimés, alcooliques et toxicomanes.
• Clinique:
- Traquer les signes de sepsis sévère
- Rechercher +++ les signes de nécrose
- Surveillance +++ des cas douteux
- Differents formes cliniques:
- Membres (inférieurs ++)
- Cervico-faciales (risque de médiastinite)
- Thoraco-abdominales
- Perineales (Maladie de Fournier) signes généraux atténués au début.
• Examens complémentaires:
Biologie:
- Hémogramme, ionogramme, marqueurs d’inflammations
- Recherche d’une CIVD associée, lactates
- CPK dans le cadre d’une myosite
Bactériologie:
- Hemocultures
- Ponctions sous-cutanées
- Biopsie chirurgicale
Imagerie:
-
Radiographie standard: emphysème sous cutané
TDM pour les formes n’atteignant pas les membres
IMR: sensible +++ mais tendance surestimation
Ne doit pas retarder la prise en charge
Traitement
- Urgence médicochirurgicale, pronostic vital engagé
• Traitement médical:
- Admission en service de réanimation en règle générale
- Prise en charge d’un état septique grave (choc)
- Correction hypovolémie, troubles hydroélectrolytiques, amines
vasopressives, ventilation mécanique si besoin.
• Antibiothérapie:
- Région cervico-faciale et MI:
β-lactamines + Clindamycine
- Région abdomino-périnéal:
Uréidopénicilline + métronidazole+ aminoside
- Toxicomane:
Amoxicilline-acide clavulanique/ penicilline M/ glycopeptide + aminoside
- Immunodéprimé:
Céphalosporine 3e génération/Pipéracilline- tazocilline + Aminoside
• Traitement chirurgicale:
-
Urgent +++ (indications larges)
Survie fonction de la précocité d’intervention
Incision/exploration/excision
Réévaluation/reprises chirurgicales ++
Pansements fréquents multiquotidiens
• Autres traitements:
- Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses:
streptocoque groupe A
- Oxygénothérapie hyperbare
– Efficacité non prouvée
– Efficacité sur anaérobies
– Problème technique chez le malade de réanimation
- Linézolide
Prise en charge des méningites
bactériennes aigues communautaires
(à l’exclusion du nouveau-né)
Prise en charge des méningites bactériennes aigues
communautaires (à l’exclusion du nouveau-né)
•
•
Nouvelle conférence de consensus Novembre 2008
Indications d’imagerie cérébrale avant ponction lombaire (grade
C):
– Présence de signes de localisation neurologiques
– Troubles de la vigilance, glasgow ≤ 11
– Crise d’epilepsie récente ou en cours, focales ou généralisées après
l’age de 5 ans, seulement si hémicorporelles avant cet âge
•
Antibiothérapie:
– Une antibiothérapie est indiquée en urgence, au plus tard dans les 3
heures après admission à l’hôpital, idéalement dans la première heure
– 3 situations où l’antibiothérapie doit être débutée avant la PL:
• Purpura fulminans
• Prise en charge hospitalière ne pouvant être faite dans les 90 minutes
• Contre indication à la réalisation d ‘une PL
–
–
–
Anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion clinique de trouble majeur
de l’hémostase (saignement actif)
Risque élevé d’engagement cérébral
Instabilité hémodynamique
– Dans ce cas, réaliser une hémoculture avant antibiothérapie.
– Réalisation de la PL dès que possible après correction des anomalies.
•
Corticothérapie:
– L’injection de dexaméthasone est recommandée immédiatement avant ou
de façon concomitante à la 1e injection d’antibiotique en cas de:
• Diagnostic microbiologique:
– Adulte: méningite à pneumocoque (grade A) ou méningocoque (Grade B)
– Enfant: méningite à pneumocoque et Haemophilus influenzae (Grade A)
• Diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique
mais décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l’adulte ou le
nourrisson de 3 à 12 mois:
– Indication d’imagerie cérébrale retardant la ponction lombaire
– LCR purulent à la PL
– Examen direct négatif mais examens biologiques du LCR et du sang permettent de
retenir le diagnostic de méningite bactérienne
– Dose initale:
• Adulte: 10 mg
• Enfant: 0.15 mg/kg
• Dose répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours
– Traitement non recommandé chez le patient immunodéprimé et le patient
ayant reçu un traitement antibiotique préalable par voie parentérale
•
Critères d’admission en réanimation:
–
–
–
–
–
–
Purpura extensif
Score de glasgow ≤ 8
Signes de focalisation neurologique
Signes de souffrance du tronc cérébral
Etat de mal convulsif
Instabilité hémodynamique
•
En dehors de ces situations le jury préconise une concertation avec l’équipe de
réanimation.
•
Traitement des crises convulsives:
–
•
antiépileptiques conventionnels
Traitement de l’HTIC:
– Correction TA basse
– Réduction de la pression intracrânienne
– Moyens classiques:
•
•
•
•
Surélévation de la tête à 20 – 30°
Sédation
Ventilation mécanique
Mannitol en situation menaçante.
• Lutte contre les désordres hydroelectrolytiques:
–
–
–
Apport hydrosodé classiques
Surveillance quotidienne de la natrémie et de la diurèse
Traitement d’une antidiurèse inappropriée
• Température:
–
–
Abaissement de la température en cas de méningite avec HTIC sévère
TTT si fièvre mal tolérée sans chercher à la normaliser
• Glycémie:
– Objectif ≤ 1,5 g/L (8,3 mmol/L) après stabilisation hémodynamique d’un
sepsis sévère.
Hypothermie thérapeutique
précoce extrahospitalière après
arrêt cardiaque
•Etude Européenne, multicentrique:
275 patients réanimés pour un ACR préhospitalier.
- Résultats: Pronostic neurologique +++,
- Odds ratio 1,40 [1,09-1,81]; p= 0,009).
• Etude Australienne, monocentrique:
77 patients, randomisation normo versus hypothermie
-Résultats en faveur survie avec un taux de survie significatif
Étude Européenne
Odds ratio 1,40 [1,09-1,81]; p= 0,009).
Étude Australienne
Odds ratio 5,25 [1,47-18,76]; p=0,011
Recommandé mais pas pour n’importe quel patient
Manque de preuve mais pourquoi pas
Recommandé dans les encéphalopathies du nouveau né
Pas de recommandation pour les TC car pas d’étude
concluante
Prise de température
Méthode de refroidissement
Méthode de refroidissement
Méthode de refroidissement
Méthode de refroidissement
Méthode de refroidissement
Méthode de refroidissement
Méthode de refroidissement
Conclusion