JE DEDIE CETTE THESE

JE DEDIE CETTE THESE
A mes très chers parents KHALIL Mohamed et
BEHRI Mahjouba
Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond respect, mon grand amour et
toute ma gratitude pour les sacrifices que vous avez consenti.
Vous m’avez donné toute l’attention et tout l’amour qu’un être puisse espérer.
Aucun de mes mots ne saurait exprimer l’ampleur de ma reconnaissance.
Intelligents, accueillants, sages, sont vos qualités. Mon amour pour vous est grand, et vous
me donnez la joie de vivre.
Merci pour vos instructions, votre soutien, Que le tout puissant vous accorde une longue vie
papa,maman.
Vos prières et vos conseils m’ont toujours accompagné et ont éclairé mon chemin.
Puisse le tout puissant vous accorder meilleure santé et longue vie.
A mon très cher époux KHARROUBI Jamal et ma
chère fille Yasmine
En témoignage de mon amour, de mon respect, de mon admiration et de ma grande
affection. Je te prie de trouver dans ce travail l’expression de mon estime et mon sincère
attachement.
Je te remercie pour ton aide et ton soutien, merci encore une fois.
Que Dieu garde et bénisse notre enfant Yasmine.
Je prie Dieu le tout puissant pour qu’il vous donne bonheur et prospérité.
Je vous aime…
A mon très cher frère Abdelhay, ma belle sœur Hanane, et
mes neveux Oumayma et Mohamed
Que Dieu vous bénisse, trouvez ici l’expression de mon profond respect, mon amour,
et ma gratitude.
A ma très chère sœur Badia
J’espère que tu trouveras dans cette thèse l’expression de mon amour, ma sympathie
et ma grande gratitude.
Tu m’as beaucoup soutenu, et aidé, je te remercie infiniment.
Que Dieu te bénisse et te guide vers le meilleur inchaellah.
A ma très chère sœur Soraya, son mari KAMIL Said
et mes neveux Zyad, Yassine, et Saida
Soraya : Tu es mon ange gardien, toujours présente à mes côtés pour me soutenir,
m’aider et m’encourager. Je ne te remercierai jamais assez pour tout ce que tu as fait pour
moi. Alors je te prie d’accepter ces doux et tendres baisers sur tes joues et te dédier ce travail
pour te témoigner la gratitude, le respect et l’amour de la petite sœur que je suis.
Cher frère Said, je te dédie ce travail en témoignage de mon amour, mon affection.
Que Dieu puisse vous garder et vous procurer santé et bonheur.
Que Dieu garde vos enfants et que leur vie soit comblée de réussite, de succès et de bonheur.
ZYAD : Tu es mon fils adorable, que Dieu te garde et te bénisse, je t’aime et je
t’aimerai toujours…
A ma belle mère EL YAZGHI Fatima
Je prie Dieu qu’il te prodigue santé et longue vie
A mes beaux frères et belles sœurs, ainsi que leurs enfants :
Hassan et son épouse Hind, Mohamed et son épouse Lamyae,
Aziz, Nezha, Souad, Amina et Samira
Je vous prie de trouver dans ce travail le témoignage de mon affection. Que Dieu
vous comble de ses bienfaits.
A mes très chers amis : Docteur H. Nawfal, Docteur K.
Hajar, Docteur H. Asmae, Docteur I. Hanane, Docteur
M. Manar, Docteur B. Jihane
Je vous dédie mon travail en témoignage de mon sincère attachement. Je prie Dieu
pour vous donner santé, bonheur et prospérité.
Je n’oublierai jamais les moments agréables qu’on a vécus ensemble
A toute ma famille…
A tous les résidents, et le personnel du service de radiologie du CHU HASSAN II de Fès
Je vous souhaite tout le succès et le bonheur du monde
REMERCIEMENT
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY DE CETTE
THESE
Monsieur LE PROFESSEUR IBRAHIMI SIDI ADIL:
Professeur agrégé et chef de service de hépato-gastro-entérologie au CHU
Hassan II à Fès.
En présidant ce jury, vous nous faites un grand honneur.
Le privilège que nous avons eu en bénéficiant de votre enseignement clair et
précis et vos qualités humaines constituent pour nous un guide de référence et
un exemple à suivre.
Veuillez trouver en ce travail l’expression de notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE CETTE THESE
MADAME Siham TIZNITI :
Professeur agrégé et chef de service de radiologie au CHU Hassan II.
Vous nous avez fait l’honneur de nous guider dans ce travail avec bienveillance
et rigueur. Votre attachement au travail bien fait et au style du raisonnement
médical, a attiré notre attention.
Nous vous prions de voir dans cette thèse, l’expression de notre estime et de
notre reconnaissance
A NOTRE MAITRE ET MEMBRE DU JURY DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR Khalid AIT TALEB :
Professeur agrégé et directeur du CHU Hassan II et chef de service de
chirurgie viscérale A.
Nous vous sommes infiniment reconnaissants d’avoir accepté aimablement de
juger ce travail.
Nous gardons un très bon souvenir de vous. Nous avons pu, au cours des stages
passés sous votre direction, apprécier vos qualités humaines, votre savoir-faire et
vos compétences scientifiques.
Qu’il nous soit permis de vous témoigner ici nos remerciements les plus sincères
et notre parfaite considération.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR Khalid MAZAZ :
Professeur agrégé de la chirurgie viscérale A au CHU Hassan II.
Vous nous faites l’honneur, d’accepter avec une très grande amabilité de siéger
dans notre jury de thèse.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre estime et de notre
considération.
Sommaire
INTRODUCTION………………………………………………………………….
1
PREMIÈRE PARTIE : Etude fondamentale
I.Classification des occlusions …………………………………………………………
4
1-1 l’occlusion par obstruction ……………………………………
4
1-2 l’occlusion par strangulation …………………………………
4
1-Les occlusions mécaniques ……………………………………………..
4
2-Les occlusions fonctionnelles……………………………………………
5
II.Étiologies des occlusions ……………………………………………………………..
5
III.Conséquences physiopathologiques ……………………………………………….
7
1-Conséquences dynamiques ………………………………………………
7
2-Conséquences métaboliques……………………………………………..
8
IV.Moyens d’imagerie…………………………………………………………………….. 11
1-La tomodensitométrie…………………………………………………….
11
1-1 Indications………………………………………………….…….
11
1-2 Techniques……………………………………………….……….
11
1-4 Limites …………………………………………………...……….
13
1-3 Avantages …………………………………………………….….
2- Autres
2-1 Abdomen sans préparation……………………………………
13
14
14
2-2 Echographie
15
2-3 Opacifications avec contraste du tube digestif…………..
15
DEUXIÈME PARTIE : Matériel, méthodes et résultats
I. Données épidémiologiques……………………………………………………..………
30
1- Répartition selon les années………………………………..……………..
30
2- Sexe. …………………………………………………………………………...
30
II. Données cliniques………………………………………………………………………..
32
2- Signes fonctionnels………………………………………………………….
32
3- Signes physiques…………………………………………………………….
33
3- Age. …………………………………………………………………………….
1- Antécédents ………………………………………………………………….
4- Signes généraux……………………………………………………………...
31
32
34
III. Données biologiques…………………………………………………………………….
34
IV. Données radiologiques …………………………………………………………………
34
2- Abdomen sans préparation ………………………………………………..
35
3- Echographie……………………………………………………………………
36
1- Examens radiologiques réalisés ………………………………………….
4- Scanner………………………………………………………………………….
34
37
4-1 Indications………………………………………………………………. 37
4-2 Anomalies scannographiques ……………………………………… 37
4-3 Diagnostic de présomption au scanner…………………………… 38
V. Traitement………………………………………………………………………………….. 40
VI. Évolution……………………………………………………………………………………. 41
TROISIÈME PARTIE : DISCUSSION
I. Données épidémiologiques…………………………………………………………….
43
1- Fréquence …………………………………………………………………….
43
2- Sexe …………………………………………………………………………….
43
II. Données cliniques ……………………………………………………………………….
44
2- Signes fonctionnels …………………………………………………………
44
3- Signes physiques……………………………………………………………..
46
III. Données biologiques…………………………………………………………………….
48
IV. Données radiologiques…………………………………………………………………
48
1- Diagnostic positif de l’occlusion digestive………………….…………
49
2- Diagnostic topographique…………………………………………………
51
3- Age ……………………………………………………………………………..
1- Antécédents ………………………………………………………………….
3- Diagnostic étiologique…………………………………..………………….
43
44
55
3-1 Occlusion grêlique ……………………………………………………. 56
3-1.1 Occlusion sur brides ……………………………………
56
3-1.2 Pathologie inflammatoire ……………………………..
56
3-1.3 Invagination ……………………………………………..
57
3-1.4 Hernies externes ……………………………………….
59
3-1.5 Hernies internes…………………………………………
66
3-1.6 Pathologie tumorale…………………………………….
68
3-1.7 Autres …………………………………………………….
69
3-2 Occlusion colique …………………………………………………….
72
3-2.1 Pathologie tumorale ……………………………………
72
3-2.3 Le syndrome d’Ogilvie …………………………………
76
3-2.2 Volvulus……………………………………………………. 73
4- Diagnostic de gravité……………………………………………………….
78
6- Imagerie Post-Opératoire…………………………………………………
82
5- Corrélation radio-chirurgicale……………………………………………
80
Conclusion…………………………………………………………………………………..
83
Résumé………………………………………………………………………………………..
86
Bibliographie……………………………………………………………………………….
90
INTRODUCTION
L’occlusion intestinale se définit comme un empêchement à la progression
aborale du contenu intestinal secondaire à un obstacle mécanique ou à la faillite de
l’activité musculaire intestinale [61]. Il est donc le mode de révélation brutal et
spectaculaire ou progressif et insidieux d’un état pathologique sous-jacent qui en
est la cause. L’état d’occlusion intestinale doit être considéré comme une urgence
thérapeutique jusqu’à décision chirurgicale contraire.
La première étape est celle de la reconnaissance du syndrome occlusif et de la
prise en charge de son retentissement général. La deuxième étape est celle de
l’étude du siège de l’occlusion qui oriente l’enquête étiologique et permet de juger
de la nécessité et de l’urgence de la levée opératoire de l’obstacle.
Pathologie redoutable, elle l’est moins depuis quelques années du fait des
énormes progrès dans le domaine de la réanimation et de la chirurgie, mais surtout
aussi au recours de plus en plus fréquent à l’imagerie en coupe présidée par le
scanner.
Notre but est donc de préciser l’intérêt de la tomodensitométrie dans
l’investigation de l’occlusion digestive aigue aux différentes étapes du diagnostic :
diagnostic positif, étiologique, topographique et de gravité, en illustrant le travail
par des cas recueillis au CHU Hassan II de Fès. Nous insisterons sur les aspects
physiopathologiques de l’occlusion, dont la connaissance est primordiale pour
comprendre les signes radiologiques.
2
PREMIÈRE PARTIE
Étude fondamentale
3
I. Classification des occlusions
Parler d’une occlusion intestinale aigue sous entend deux types d’occlusions :
Ø Occlusion mécanique, due à un obstacle organique au niveau de l’intestin.
Ø Occlusion
fonctionnelle
ou
dynamique,
définie
comme
l’arrêt
de
la
progression du transit lié à l’existence d’une altération de la motricité
intestinale.
1- Les occlusions mécaniques
1-1 L’occlusion par obstruction
L’agent obstructif est de siège :
Ø Intraluminal : par migration et blocage d’un corps étranger.
Ø Pariétal : par prolifération tumorale ou sténose inflammatoire.
Ø Extraluminal : par compression extrinsèque.
1-2 L’occlusion par strangulation
Elle s’explique par trois phénomènes :
Ø Torsion d’une ou plusieurs anses intestinales autour de leur axe vasculaire
(volvulus) ;
Ø Etranglement d’une anse dans un anneau de striction congénital ou acquis
(hernie) ;
Ø Invagination intestinale.
4
Dans ces cas, la vascularisation du segment atteint est mise en jeu, justifiant
une intervention urgente vu le risque d’ischémie intestinale pouvant engendrer à
son tour une gangrène et une perforation intestinale avec péritonite généralisée.
2- Les occlusions fonctionnelles
Elles sont liées à un dérèglement de la motricité intestinale qui peut
être spasmodique où un segment intestinal est contacté, dur et réduit de calibre, ou
paralytique, généralement d’origine neurogène ou musculaire.Ces troubles de la
motricité intestinale sont souvent de nature réflexe dues soit à des états de douleurs
abdominales aigues, soit provoqués par des perturbations métaboliques, soit
conséquents à un foyer suppuratif intra péritonéal localisé ou généralisé.
II. Étiologies des occlusions
On reconnaît aux occlusions intestinales de multiples causes, dont on
évoquera seulement les plus fréquentes qu’on résumera dans le tableau suivant :
SIÈGE
Endoluminal
ÉTIOLOGIES
Iléus biliaire, Bézoard, Parasites, Invagination,
Fécalome.
Pariétal
Tumeur pariétale, Entérite post-radique, Hématome
pariétal, Ischémie intestino-mésentérique, Sténose
inflammatoire, Sigmoïdite diverticulaire, Endométriose
recto-colique.
Extrinsèque
Bride ou adhérences, Masse intra-abdominale,
Carcinose péritonéale, Hernie interne ou externe
Tableau 1 : Principales étiologies des occlusions digestives mécaniques
5
Schéma 1 : exemples d’obstacles mécaniques selon leur siège.
6
III. Conséquences physiopathologiques
Dans l’occlusion intestinale, l’arrêt de la progression du contenu intestinal
malgré un péristaltisme persistant aboutit aux perturbations locales puis générales
suivantes :
1- Conséquences dynamiques
Elles associent une augmentation du péristaltisme intestinal, une distension
gazeuse et liquidienne, une contraction des volumes liquidiens extracellulaires
(secteur plasmatique et interstitiel) et une pullulation microbienne intestinale.
L’augmentation du péristaltisme est la conséquence de l’exagération de
l’activité motrice intrinsèque en aval et en amont de l’obstacle. L’arrêt des matières
et des gaz ne sera donc visible qu’après vidange de l’intestin distal [61].
L’accumulation des gaz en amont de l’obstacle est la première cause de
distension intestinale. Ces gaz proviennent à 70% de l’air dégluti, la contribution de
la fermentation bactérienne et de la diffusion à partir des gaz du sang étant
mineure. La rétention de gaz est précoce dès les premières heures de l’occlusion
[61] [62].
La rétention liquidienne est tardive, mais constante au delà de la 12ème
heure. Elle est provoquée à la fois par l’exagération de la sécrétion et la diminution
de l’absorption du fait de la distension pariétale. Elle va majorer la distension et par
la même provoquer une hypersécrétion liquidienne et une exsudation protéique. Le
liquide stagnant dans l’intestin constitue un « troisième secteur » formé aux dépens
du secteur extracellulaire (vasculaire et interstitiel). Ceci va entraîner une
7
hypovolémie, pouvant conduire à un état de choc et une acidose métabolique avec
hypokaliémie [61] [62].
La pullulation microbienne débute après quelques heures d’obstruction. Tant
qu’il n’y a pas d’ischémie, la barrière muqueuse intestinale s’oppose au passage
d’endotoxines et de germes dans la circulation lymphatique et veineuse [61].
Cas
particuliers
des
occlusions
par
strangulation :
Il
s’ajoute
aux
conséquences précédemment décrites une stase veineuse avec extravasation de
plasma et de sang dans la lumière intestinale et dans la cavité péritonéale. Il existe
essentiellement une ischémie artérielle pouvant aboutir à la nécrose et à la
perforation pariétale. Cette nécrose pariétale peut apparaître en quelques heures en
cas d’obstruction artérielle complète. On observe de plus un passage bactérien et
endotoxinique dans la circulation et dans la cavité péritonéale au travers de la paroi
ischémique ou nécrosée, pouvant provoquer un état de choc infectieux.
2- Conséquences métaboliques
La déshydratation : Elle débute par une sensation de soif du fait de la
déplétion intracellulaire, puis apparaissent des signes de déshydratation interstitielle
(pli cutané) et enfin une hypotension, signe de déplétion vasculaire, associée à des
lipothymies. Ce tableau peut conduire à un état de choc. Biologiquement, on
observe une hémoconcentration avec élévation de l’hématocrite et de La protidémie.
Une insuffisance rénale fonctionnelle peut s’y associer [74].
Les troubles acido-basiques et électrolytiques : Les vomissements provoqués
par une occlusion haute provoquent une perte de liquide gastrique acide, chloré et
riche en potassium, aboutissant à une alcalose métabolique avec hypokaliémie,
entraînant une hypoventilation alvéolaire compensatrice. Si la perte de liquide est
8
plutôt jéjunale (liquide pancréatique biliaire et intestinal prédominant), on aura une
acidose métabolique avec hypokaliémie. Si l’occlusion est distale, les pertes acidobasiques sont équilibrées et on aura surtout une déshydratation, l’acidose étant
tardive, en cas de lésions ischémiques.
Le schéma suivant résume l’ensemble de ces perturbations dynamiques et
métaboliques :
9
Schéma 2 : conséquences métaboliques des occlusions digestives
10
IV. Moyens d’imagerie
1- Tomodensitométrie
1-1 Indications
Indiquée avant seulement dans les cas d’abdomen aigu non étiqueté, elle est
actuellement de plus en plus utilisée même en cas de syndrome occlusif typique. Le
scanner doit être réalisé en cas de :
Ø Syndrome occlusif avéré par obstruction du fait de l’intérêt du scanner dans
la précision du diagnostic étiologique, la localisation de l’obstacle, le bilan
d’extension en cas d’obstacle tumoral et l’orientation de la stratégie
thérapeutique (Prothèse, stomie, résection…)
Ø Abdomen aigu atypique, surtout chez le sujet âgé et immunodéprimé ou
soumis à une corticothérapie, où la symptomatologie est souvent tronquée
Ø
Distension intestinale majeure rendant difficile l’analyse des clichés d’ASP et
la réalisation de l’échographie.
Par contre, lorsqu’un volvulus ou strangulation sont évoqués sur l’ASP,
l’indication primordiale est la chirurgie sans scanner du fait de la souffrance
digestive par compression vasculaire et le retard occasionné par la réalisation du
scanner.
1-2 Technique
1-2.1 Préparation du patient
Aucune préparation n’est nécessaire et il est inutile et même déconseillé
d’utiliser un opacifiant iodé par voie orale ou rectale, du fait de la distension des
anses et la stase aérique et/ou liquidienne qui offre par elle-même un contraste
suffisant, permettent l’étude du tube digestif.
11
1-2.2 Injection intra-veineuse de PC
L’injection iodée intraveineuse doit être pratiquée à chaque fois que cela est
possible, en particulier pour améliorer les performances de la tomodensitométrie.
[16]. Elle permet l’analyse du rehaussement pariétal digestif et donc la mise en
évidence des signes de souffrance et des complications [25].
1-2.3 Acquisitions
Scanogramme : c’est une radiographie de l’abdomen dont l’intérêt principal
est de positionner les acquisitions suivantes, mais qui permet déjà d’évaluer la
distension digestive et son siège.
Première acquisition : balayage sans injection de PC, en coupes épaisses de 10
mm, du diaphragme jusqu’à la symphyse pubienne. Elle permet de situer le niveau
lésionnel et d’orienter la suite de l’examen.
Deuxième acquisition : elle est réalisée après injection IV de PC, avec des
coupes de 5 à 7 mm d’épaisseur. L’étendu de la région étudiée sera fonction du
niveau lésionnel. Le mode hélicoïdal est nécessaire pour optimiser le contraste
tissulaire et le rehaussement vasculaire et pour minimiser les artéfacts cinétiques
respiratoires.
Troisième acquisition : certains auteurs préconisent la réalisation de coupes
plus tardives (entre 60 et 120 seconde) pour optimiser la qualité de visualisation des
parois intestinales et du mésentère.
Fenêtrage d’étude : on prendra soin d’analyser les images, outre en fenêtrage
classique « parties molles », en fenêtre assez large (300UH à 400UH) avec un niveau
pouvant être très bas ; voire négatif (-100), pour mettre en évidence du gaz
exoluminal ou intrapariétal, un rehaussement pariétal pathologique ou une
thrombose vasculaire.
12
1-3 Avantages
Le scanner présente des avantages majeurs par comparaison au couple « ASPéchographie » [26] :
Ø Il assure un examen complet et rapide de la cavité abdomino-pelvienne et
des bases thoraciques.
Ø Il fournit des images parfaitement analysables de façon collégiale pouvant
ainsi faire l’objet de discussions interdisciplinaires sans caractère « opérateur
dépendant » ou « interprétation subjective » ;
Ø Le scanner permet aussi :
ü De confirmer l’occlusion en retrouvant les images de niveaux hydroaériques et de distension digestive.
ü D’apprécier sa gravité en visualisant un pneumopéritoine avec une
sensibilité nettement supérieure à celle de l’abdomen sans préparation
et en mettant en évidence un épaississement des parois du grêle et un
épanchement intra-abdominal.
ü De localiser le niveau de l’occlusion sur le grêle comme sur le colon.
ü De suspecter l’étiologie en étudiant la paroi digestive et l’atmosphère
péridigestive.
1-4 Limites
Les limites de l’examen sont peu nombreuses : ce sont d’une part les patients
maigres sans masse graisseuse importante ainsi que les enfants, ce qui ne permet
pas une dissociation facile des structures intestinales et mésentériques ; et d’autre
part les patients qui ne peuvent pas bénéficier d’une injection de produit de
contraste réduisant de manière très significative les informations fournies par
l’examen. Ce sont les patients aux antécédents allergiques avérés, notamment aux
13
produits de contraste iodés, les insuffisants rénaux non dialysés, les insuffisants
cardiaques majeurs, le myélome multiple et les diabétiques déshydratés [75].
2- Autres moyens d’imagerie
2-1 Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
L’ASP demeure le premier examen d’imagerie réclamé lors d’une suspicion
d’occlusion intestinale. Son rendement diagnostique est relativement faible, estimé
entre 50% et 65%.
Les principaux éléments recherchés sur cet examen sont les niveaux hydroaériques. Ils exigent la réalisation d’un ASP en position debout. Ils dépendent
essentiellement de la rétention concomitante d’air et de liquide dans la lumière
intestinale. Ils peuvent manquer en cas de distension digestive à contenu purement
liquidien ou aérique.
Il faut rappeler :
Ø La fréquente difficulté pratique de différencier segments coliques et anses
grêles distendues. La taille des images hydro-aériques, leur orientation
horizontale ou verticale, leur projection topographique sur les clichés en
station verticale, ne sont pas toujours des arguments décisifs. La présence de
niveaux hydro-aériques « décalés » en hauteur dans les deux jambes d’une
anse distendue en station verticale, longtemps considérée comme en faveur
d’une occlusion mécanique est en fait aussi souvent observée dans les iléus
fonctionnel.
Ø Seule la morphologie des parois des anses distendues ( valvules conniventes
pour le jéjunum, relief haustral pour le colon) éventuellement le contenu (
pour le caeco-ascendant) ainsi que le « groupement » des segments
intestinaux distendues par rapport à l’absence d’aération du tube digestif
14
sous-jacent à l’obstacle doivent être pris en compte. Tous ces signes n’étant
clairement analysables que sur le cliché en décubitus avec rayon directeur
vertical (qu’il ne faut omettre sous aucun prétexte) sont des éléments de
faveur [69].
2-2 Echographie
En raison de sa facilité d’accès et de sa relative simplicité, l’échographie peut
être rapidement mise en œuvre dans l’évaluation d’une pathologie abdominale
aigue. Dans la majorité des cas, la présence d’une grande quantité de gaz va
empêcher la propagation du faisceau ultrasonore ; dans d’autres cas, l’échographie
pourra affirmer l’occlusion par la mise en évidence d’anses grêles dilatées avec un
calibre supérieur à 25mm, pleines de liquide. L’étude de la zone de transition est
parfois possible permettant alors d’approcher la cause de l’occlusion.
Très efficace chez l’enfant et éventuellement l’adulte jeune chez qui les
conditions techniques d’examen sont favorables, les résultats échographiques sont
le plus souvent insuffisants et ne font que retarder la décision thérapeutique lorsque
l’examen est de réalisation difficile [30].
2-3 Opacifications avec contraste du tube digestif
Ces examens sont actuellement abandonnés au profit de l’imagerie en coupe.
Dans les occlusions du grêle, l’hyperosmolarité des produits iodés hydrosolubles
entraîne une dilution rapide et des images de mauvaise qualité.
Ces produits
peuvent être en plus dangereux en aggravant la distension des segments intestinaux
en amont d’une occlusion avec majoration des désordres hydro électrolytiques. Le
lavement opaque peut être indiqué lorsque le siège présumé de l’obstacle est
colique et seulement en cas d’insuffisance de l’échographie et du scanner.
15
DEUXIÈME PARTIE
Matériels, méthodes et résultats
16
Notre série comporte 24 cas d’occlusion intestinale, étudiés sur une période
de 2 ans et 6 mois, entre janvier 2005 et juillet 2007. Ces cas ont été colligés aux
services de chirurgie viscérale A et B et de radiologie de l’hôpital Al Ghassani du
CHU Hassan II de Fès.
Les deux principaux critères d’inclusion des malades étaient une occlusion
mécanique
confirmée
chirurgicalement
et
une
exploration
scanographique
préopératoire.
L’étude des dossiers a été faite selon une fiche d’exploitation ci-jointe. Tous
les dossiers ont été relus par un radiologue expérimenté.
17
Fiche d’exploitation
I. Identité et antécédents :
A. Identité :
§
Nom -prénom:
§
Age:
§
Sexe :
§
Numéro d’entrée :
§
Date d’entrée :
B. Antécédents :
- Médicaux :
§
Aucun :
§
Diabète :
Oui
q
Non q
§
Cardiopathie :
Oui
q
Non q
§
Colique hépatique :
§
Tuberculose :
Oui
q
Non q
§
Rectorragie :
Oui
q
Non q
§
Constipation chronique :
Oui
q
Non q
§
Néoplasie :
q
§
Autre :
Oui
Oui
q
Non q
Non q
-Chirurgicaux :
§
Aucun :
§
Intervention digestive :
Oui
q
Non q
Ø Laquelle ?
§
Autre :
II. Tableau clinique :
A. Signes généraux :
§
Etat général :
§
Etat hémodynamique :
§
Fièvre :
Oui
q
Non q
§
Frissons :
Oui
q
Non q
§
Autres :
18
B. Signes fonctionnels :
1-Douleur :
§
Type :
§
Siége :
2-Vomissements :
Oui
q
Oui q
Non q
Non q
3-Arrêt des matières et des gaz : Oui q
Non q
4- Signes associés :
C. Signes physiques :
§
Météorisme abdominal :
§
Défense abdominale :
Oui
q
Non q
§
Masse abdominale :
Oui
q
Non q
§
Sensibilité abdominale :
Oui
q
Non q
§
Cicatrice chirurgicale :
Oui
q
Non q
§
Autre :
Oui
q
Non q
III. Paraclinique :
A. Biologie :
§
NFS :
§
Urée- créatinine :
§
Glycémie :
§
Hémoculture :
§
Bilan d’hémostase :
§
Autres :
B. Imagerie :
1-ASP :
§
NHA :
Oui q
Non q type …...
§
Grisaille :
Oui q
Non q
§
Opacité :
Oui q
Non q
§
Calcifications :
Oui q
Non q
§
Aérobilie :
§
Autres :
Oui q
Non q
19
2-Echographie :
§
Distension digestive :
q
Non q
Oui q
Non q
Oui
Ø Siége :
Ø Jonction dilaté/collabé :
§
Stase liquidienne digestive :
Ø Siége :
§
Oui q
Epaississement pariétal :
Non q
Ø Siége :
§
Oui q
Masse abdominale :
Non q
Ø Siége :
§
Invagination :
q
Non q
Oui q
Non q
Oui
Ø Siége :
§
Thrombose vasculaire :
Ø Siége :
§
Ascite :
Oui q
Non q
§
Adénopathies :
Oui q
Non q
§
Autres :
Diagnostic de présomption :
3-TDM abdomino-pelvienne(C-, C+) :
3-1- Indications :
•
Abdomen aigu non fébrile :
Oui q
Non q
•
Abdomen aigu fébrile :
Oui q
Non q
•
Abdomen aigu post opératoire :
Oui q
Non q
•
Abdomen aigu avec collapsus hémodynamique : Oui q
•
Suspicion d’une occlusion :
•
Autres :
Non q
Oui q
Non q
q
Non q
1-2- Résultats :
•
Distension digestive :
Oui
Ø Siège :
Ø Jonction dilaté/collabé
•
Stase liquidienne :
Oui
q
Non q
Ø Siège :
20
•
Epaississement pariétal :
Oui q
Non q
Oui q
Non q
Oui q
Non q
Oui q
Non q
Oui q
Non q
Ø Siège
Ø Type :
•
Amincissement pariétal :
Ø Siège
•
Retard de rehaussement :
Ø Siège :
•
Pneumatose pariétale :
Ø Siège :
•
Masse abdominale :
Ø Siège :
Ø Nature
•
Epanchement péritonéal :
•
Invagination intestinale :
Oui q
Non q
Oui
q
Non q
Ø Siège :
•
Adénopathies :
•
Autres :
Oui q
Non q
Diagnostic de présomption :
IV. Diagnostic peropératoire :
§
Occlusion grêle :
o Brides ou adhérences :
o Hernie :
§
Oui q
Oui q
Non q
Oui q
Non q
q
Non q
Non q
Siège :
o Tumeur :
§
Oui
Siège :
o Iléus biliaire :
o Bézoard :
Oui
Oui q
q
Non q
Non q
o Invagination intestinale aigue :
Oui
q
Non q
o Ischémie intestino-mésentérique :
Oui
q
Non q
o Sténose inflammatoire :
Oui q
Non q
21
o Autre :
§
Occlusion colon :
Oui
Occlusion par obstruction :
o Tumeur :
§
Oui
q
Oui q
q
Non q
Non q
Non q
Siège :
o Sigmoïdite :
Oui
q
Non q
o Iléus biliaire colique :
Oui
q
Non q
o Invagination intestinale aigue :
Oui
q
Non q
o Fécalome :
Oui q
Non q
o Adhérences et brides :
Oui q
Non q
Oui
q
Non q
o Volvulus sigmoïde :
Oui
q
Non q
o Volvulus coecum :
Oui q
Non q
Occlusion par strangulation :
V. Type de traitement
VI. Evolution :
22
Age
cas
Paraclinique
ATCD
Signes Clqs
Sexe
ASP
Echo
TDM
TTT
opératoire
- ABEG
- Distension digestive grélique
-Anses grélique
Laparotomie exploratrice
Constipation
- D. diffuses
- JDC : grêle distal
infl distendues
+
chronique
-V
- Stase liq au niveau du grêle
avec granulations
Biopsie épiploique
- AM
=Occ. grélique sans visualisation de
diffuses sur tt le
2SRHZ /7RH
l’obstacle
TD+ADP
27ans
1
Biologie
Dc per
- AMG non chiffré
M
Normale
NHA coliques
NF
Ev°
BEV
=adénite et
- Météorisme abd
péritonite
tuberculeuse
caséo-folliculaire.
Suture
2
20ans
M
70ans
3
- ABEG
Distension
- Distension dig jéjunale
- occlusion sur
-Adhésiolyse
des anses
- JDC : jéjunum /.iléon
brides du grêle
-Libération des brides
jéjunales
- Stase liq jéjunum
gastrique
- D. diffuses
GB=14000/mm3
CDC de HCG
-V
PNN
(10j)
- AMG
Epanchement péritonéal
- Cicatrice chir.
=Occlusion grêle
NHA gréliques
-
Opéré pour
- ABG
- NHA coliques
- Distension anses coliques
Tm du sigmoïde
-Résection- anastomose
problème
-D
- Enorme
-JDC : zone transitionnelle au n° la
sténosante
du sigmoïde
gastrique ?
-V
distension
jonction sigmoïde- rectum
envahissant
-Résection de la partie
-Epaississement pariétal charnière RS
l’intension grêle
du grêle envahie
- Météorisme, abd
- Distension et
=Tm sténosante de la jonction
+tumeur ptte
-Résection tm ptte
- Matité abd
aérocolie
sigmoide-rectum
courbe gastrique
courbure gastrique
- BEG
- Distension anses jéj 32 mm, en amont
-Anses jéjunales
-Non précisé
- D, abd diffuses
sténose siégeant au niveau du flanc
dilatées, ss tm ni
- Sensibilité abd
gche, les anses d’aval st d’aspect
processus infl
- Tympanisme abd
collabé.
- Granulations
-Epaississement pariétal infl du grêle
mésentériques au
flanc gche
n°de la JDC
- AMG
M
Normale
colique
NF
-
diffuse
Aucun
66ans
4
M
Normale
NHA gréliques
NF
-
-Stase liq jéj
=occ.mécanique grélique : org tum,
infl ?
23
Age
Paraclinique
ATCD
cas
Signes Clqs
Sexe
ASP
Echo
TDM
opératoire
TTT
Traumatisme
- ABEG
- Epcht
-Masse abd au niveau de la région
Ravivement des berges
abd négligé
- θ° :38°
intrapéritonéal
périombilicale de nature liq avec NHA.
des L°+sutures jéjunales
- D.abd diffuses
moy abdce
- Epcht intrapéritonéal
+ toilette + drainage
-V
cloisonné
=collection intrapéritonéale avec NHA
avec épcht
sans distension digestive
(6js)
5
Biologie
Dc per
70ans
- AMG
6B=32,3.103/mm3
NHA gréliques
- Météorisme abd
pleural
-2 lésions jéjunales
Ev°
-
(20cm-30cm)
- sensibilité abd
- Cicatrice chir.
- Tympanisme abd
6
62ans
- Hernie ing
-ABG
- Difficile à
- Masse FIG
- Distension dig grêle.
gche non
- D, abd diffuses
préciser
avec S.
-JDC : gréle-région hypogastrique
opérée
-V, AMG
Scannogramme :
d’occlusion
-stase liq grêle
Distension
grélique +
-Masse abd hypogastrique et région ing
grêlique.
épcht
gche de nature sac herniaire
péritonéal de
=Hernie ing gche étranglée
- dysurie
M
- Météorisme, abd
GB=18800/mm3
Gly=1.34g/l
-Masse abd FIG
-Sensibilité abd
faible abdce
-NHA gréliques
Aucun
7
-ABEG
- D, abd diffuses
23 ans
-V
M
- distension
- Distension dig grêle.
Scann : grêle
dig
-JDC : grélique basse
dilaté total
- Epcht
-Stase liq grêle
intrapéritonéal
-Epaississement pariétal circonférentiel
interanse
grélique
Normale
- Météorisme, abd
-Epcht péritonéal minime
-Sensibilité abd
= Occ. grélique ss visualisation de
- occlusion sur
étranglement
intestinal dans le
sac herniaire d’1
Libération de l’anse iléale
étranglée+cure du sac
herniaire+cure des hernies
ing gche et ombilical
--
hernie ing gche
+hernie ombilicale
Résection anastomose
- Sténose grêlique à
termino terminale
30cm de la valvule
-
iléo- cæcale sur
diverticule de
Meckel
l’obstacle
8
64ans
M
Aucun
-ABG
Image aérique
- Distension dig du sigmoïde.
- D, abd diffuses
en arceau
-JDC : pied du sigmoïde.
-V, AM
évoquant
-Stase liq du sigmoïde. Epaississement
- Météorisme abd
-Tympanisme diffus
Normale
volvulus ε
NF
pariétal du pied du sigmoïde modéré
Sigmoidectomie=
anastomose colo-rectale
Dolico-mégasigmoide
termino terminale
-
-Epcht péritonéal
= volvulus du sigmoïde
24
Age
Paraclinique
ATCD
cas
Signes Clqs
Sexe
9
57 ans
Tuberculose
M
(10ans)
Biologie
ASP
Echo
Dc per
-ABG cachectique
- Distension dig du grêle.
déshydraté
-JDC : grêle distal.
- fièvre
du grêle.
- D, abd diffuses
-Epcht péritonéal
- AMG
Normale
NHA gréliques
NF
- Météorisme, abd
TTT
opératoire
TDM
Ev°
- Libération des brides et
---Stase liq
adhésiolyse
- Occ. du grêle sur
= Occ. grélique ss visualisation de
l’obstacle
brides et
adhérences
- Biopsie de 2ADP
mésentériques vidange
rétrograde
-
-Sensibilité abd
- Tympanisme
-BEG
- Distension dig du sigmoïde.
- D, abd diffuses
10
38 ans
M
aucun
- V, AMG
- Météorisme, abd
- énormeNormale
- Tympanisme
-Stase aérique. –Image de spire du
distension
NF
aérique
colique
méso-sigmoide faisant suspecter un
volvulus
= occ.colique probablement par
Mégacolon
Sd ogilvie
- coecostomie de
décharge
- RC
-
volvulus.
11
28 ans
F
-BEG
- Masse abd
-Masse abd : KH type II du foie gche.
Résection du dôme
- D. abd diffuses
hépatique du
-Epcht péritonéal.
saillant-aveuglement
segment IV
=KHF gche avec épcht moy abdce
KHF surinfecté
- Epcht
intrapéritonéal : KHF rompu ?
fistulisé dans les
-V, AMG
aucun
- Météorisme abd
- Défense abd
Hb=7.3g/dl
Hte=21.3%
NHA grêliques
péritonéal
fistule biliaire-drainage.
-
voies biliaires
Localisation
IIre
12
21ans
Appendicectomie
M
(2ans)
-ABEG
- Distension
- Distension dig du grêle.
- D. abd hypogastre
dig.
-JDC : iléon pelvien
-V, AMG
- Epcht
du grêle.
intrap-
-Epcht péritonéal
éritonéel
= Occ. grélique probablement sur
- Météorisme abd
- Défense abd
- Cicatrice chir.
Normale
NHA grêliques
brides
Libération des brides
---Stase liq
Date non précisée
occlusion sur brides
avec ischémie sur 1
-
m du grêle
- Tympanisme abd
25
Age
Paraclinique
ATCD
cas
Signes Clqs
Sexe
13
45ans
F
Biologie
-Pancréatite
-BEG
stade
- D. abd diffuses
- UB lithiasique
généralisées
Urée=1.5g/l
(5mois)
-V, AM
Créa=28mg/l
(colique
- Météorisme abd
hépatique) …..
- Tympanisme abd
GB=17.400/mm3
=IR
ASP
Dc per
Echo
TDM
TTT
opératoire
15/08m
- Distension dig
- Distension dig du grêle.
Résection anastomose
NHA grêliques
gréle.
-Stase liq du grêle.
du grêle
- invagination
-Invagination int. grêlo-grêlique.
16/08m
Colo –colique sur
-Lipome du grêle
Disparition des
processus (lipome)
= Invagination grélique sur
NHA (sauf 1)
=invagination colo
lipome du grêle
Occlusion grêle sur
Ev°
-
IIA
–colique
14
40ans
Ulcère
F
gastrique
-BEG
Distension dig
- Distension dig des anses
Libération de la bride
- D. périombilicale
grélique
jéjunales et iléales proximales.
+
permanente
JDC :colon est
collabé depuis
coecum
-Stase liq grêle
Vidange rétrograde
-V, AMG
- météorisme abd
normale
NHA grêliques
proximal.
- Sensibilité abd
-Epanchement péritonéal
-Tympanisme
= Occ. grélique ss visualisation
paraombilical
74ans
F
aucun
Occlusion du grêle
-
sur brides
de l’obstacle
-BEG
15
- JDC : jéjunum distal ou iléon
- Distension dig grélique.
Libération et section des
- D. abd diffuses
-Stase liq grêle
adhérences et des brides
-V, AMG
- JDC : disparité du calibre au
- météorisme abd
Distension dig
normale
NHA grêliques
niveau des anses gréliques
- Sensibilité abd
pelviennes
Occlusion du grêle
sur brides
qui forment un anneau
responsable de
-
l’occlusion
= Occ. grélique ss visualisation
de l’obstacle
-AEG
- D. diffuses, V,
AM
-Melena, Sd
16
90 ans
M
aucun
Koenig
- Météorisme abd
- Défense abd
- Sensibilité abd
Anémie
Urée=1.03
anses jéj et iléales proximales.
emportant l’anse
- JDC : dernières anses iléales et
macrocytaire
VGM=106µm3
Résection segmentaire
-Stase liq
normochrome
Hb=7g/dl
- Distension dig du grêle : les
NHA grêliques
Normale
colon collabés.
-Epcht péritonéal.
= Occ. grélique ss visualisation
de l’obstacle
Nécrose grêle sur
110 cm à partir de
80 cm de l’angle de
ischémie avec
anastomose terminoterminale
-
treitz + épcht séro
hématique
-Tympanisme
-Matité des flancs
26
Age
Paraclinique
ATCD
cas
Signes Clqs
Sexe
17
25ans
M
Biologie
ASP
Dc per
Echo
TDM
TTT
opératoire
-BEG
-Distension
- Distension dig grélique.
Entérotomie+
- D. Périombilicale
dig grêlique
-Stase liq grêle
Ablation CE+
Ingestion
Fidte
-Fine lame
- JDC : iléon pelvien
d’objets
-V, AM
d’épcht
-Epcht péritonéal.
métalliques
-PK Dysurie
GB=15.000/mm3
-Epaiss.pariétal circonférentiel grélique
(10ans)
-sensation fébrile
Appendicectomie
- Sensibilité abd
segmentaire
- cicatrice chir
- Présence de 3 corps étrangers
- ADP lenticulaire
métalliques grêle.
ing dte
= occ. Sur CE ?
(20ans)
NHA grêliques
symétrique mesurant 11 mm diam
Ev°
Adhésiolyse+
Occlusion grêle
Biopsie de l’anse épaissie
brides adhérences +
-
corps étranger
métallique au
niveau du gréle.
- Tympanisme abd
AEG
- normale
Epcht
- Distension dig du grêle ,colon
- colectomie segmentaire
- D. abd diffuses
-CRP=12mg/l
anéchogéne
épargnant le rectum
+
-V, AMG
(normale<6mg/l)
minime au
-Stase liq grêle, colon
anastomose colo-rectale +
niveau de la
- JDC : sigmoïde
GPC dte et
-Epaiss.pariétal du sigmoïde de type
interanse au
tumoral
niveau Fidte
-Epcht péritonéal
- Amaigrissement
18
75ans
M
aucun
NHA grêliques
- Météorisme abd
+
- Sensibilité abd
coliques
- Tympanisme abd
- Matité déclive
Occlusion colon/
tm charnière recto
sigmoidienne
iléostomie sur baguette de
protection
- Biopsie= MICI sur
-
biopsie du colon et iléon
= processus tumoral sigmoidien
-ADK bien ≠cié
occlusif
sur biopsie sigmoïde
-ascite minime
19
21ans
M
aucun
BEG
GB=12000/mm3
ASP couché :
- Distension dig des anses jéj et iléales.
Appendicectomie…….
- θ°=38°
Reste normale
aérogrêlie et
-Stase liq grêle
+
-ADP
- D.abd diffuses
distension du
-V, AMG
grêle.
- Dysurie
ASP debout :
dtes (Fidte)
-Stercolithe au niveau du coté dt du
- Défense abd Fidte
clarté centrale
-Epcht
pelvis, infiltration graisse pelvienne,
- Sensibilité abd
qui semble
silhouetter le
bord inf du foie
mésentériques
intrapéritonéal
de faible
abdce Fidte
- Epcht péritonéal
-ADP
agglutination des anses.
= appendicite pelvienne
Magma d’anses
agglutinées+
appendice
gangréneuse
Toilette péritonéale
+
drainage
-
perforée (péritonite
app)
et les
anses ;PNP
27
Age
Paraclinique
ATCD
cas
Signes Clqs
Sexe
Biologie
ASP
M
-Colostomie transverse
gche,transverse,dt.
-Biopsie de nodules de
-Stase liq grêle
carcinose
NF
- Amaigrissement
normale
non chiffré.
- Mauvaise
-Epaiss.pariétal au niveau de la partie
qualité
distale du colon gche,de type
Tumeur colique
Scannogramme:
asymétrique ;16 mm dia,étendu dur 70
gche+ carcinose
Distension
-Météorisme abd
mm avec infiltration de la graisse
colique totale
56ans
M
Opéré pour
hernie inguinale
- Tympanisme abd
-Epcht péritonéal
-Rectorragie
= processus lésionnel sténosant du
-Hémorroïdes
colon gche tumoral ou inflammatoire
BEG
- Distension dig colique en amont de la
gche
Résection sigmoidienne
Distension
sténose
- D.abd diffuses
digestive
-JDC : sigmoïde
Occlusion du colon
-Stase liq colique
par une tumeur
- Cicatrice
chirurgicale
GB=12900/mm3
Un seul gros
Reste normale
NHA colique
-
péritonéale
- θ°=38°
- Météorisme abd
Ev°
péridigestive.
-V, AMG
21
TTT
- Distension dig du colon
- AMG
Aucun
opératoire
- D. à type de
du flanc gche.
41ans
TDM
ABEG
crampe au niveau
20
Echo
Dc per
- Epcht péritonéal
-Epaiss.pariétal tumoral de la charnière
RS.
-Tympanisme abd
-Epcht pleural bil post minime
- Sensibilité abd
= processus tumoral bourgeonnant
avec anastomose
colorectale termino
terminale.
ulcéro
bourgeonnante à 35
-
cm de la marge
anale au niveau du
sigmoïde
sténosant colo sigmoidien avec signe
d’envahissement local
Opéré pour
22
21ans
péritonite
M
appendiculaire
(12js)
ABEG
Gênée par les
- Distension dig des anses jéj et qlqs
TTT médical
- θ°=38°
gaz.
anses iléales.
symptomatique
- D.abd diffuses
Epcht
-Stase liq grêle
intrapéritonéal
-JDC :aspect collabé des derniéres
de moy
anses iléales et du colon
abdce.
-Epcht péritonéal
-V, AMG
- Sensibilité abd
GB=17000/mm3
Reste normale
NHA gréliques
N’est pas opéré
BEV
= occlusion grélique ss
individualisation de masse ou de
collection intrapéritonéale
28
Age
cas
Paraclinique
ATCD
Signes Clqs
Sexe
23
80ans
Biologie
ASP
Dc per
Echo
TDM
opératoire
TTT
Occlusion (1
BEG
-Volumineuse
Fine lame
-Distension dig du sigmoïde.
-Dévolvulation
an)
- D.abd diffuses
image aérique
d’épcht
-Volumineux PNP
-Ligature section du
TTT sympt
-V, AMG
en arceau
intrapéritonéal
= volvulus du ε
- Sensibilité abd
M
normale
typique du
-Anorexie
volvulus du ε.
-Météorisme abd
-NHA coliques
perforé
volvulus du ε.
Ev°
méso-sigmoide
-Résection du ε.
-
-Tympanisme abd
- KHF fistulisé
ABEG
- Distension dig grélique globale
Entérotomie+ suture+
dans les voies
- D, V, AMG
biliaires (03/07)
-Météorisme abd
Cholécystectomie
-JDC : grêle distal
drainage
- Echo normale
-Stase liq grêle.
- péritonite
-cicatrice chir +
-Epcht péritonéal
biliaire
drain de kehr
-Epaiss.pariétal du grêle distal de type
inflammatoire.
24
53ans
M
GB=11100/mm3
Reste normale
NHA gréliques
-Epaiss.d’une anse iléale qui contient
des bulles disposées en rail
= importante distension grélique
Occlusion grêle
par un champ intra
-
iléal (DAI)
globale en amont très
probablement d’une invagination
iléo iléale avec volvulus de l’anse
invaginée associée à un épcht
intrapéritonéal
29
I. Données épidémiologiques
1- Répartition selon les années
Durant les 3 ans (2005, 2006 et 2007), on a recensé 193 dossiers d’occlusion
intestinale,
dont
24
seulement
ont
bénéficié
d’une
exploration
tomodensitométrique, soit 12,4%. Le nombre de cas était de 7 cas en 2005,10 cas
en 2006, et 7 cas en 2007.
1-1 Sexe
Nous avons enregistré une prédominance masculine importante avec 20
hommes (83,35%) pour 4 femmes (16,65%).
Sexe
Pourcentage
Nombre de cas
Masculin
83,35%
20
Féminin
16,65%
4
Total
100%
24
Tableau 2: Répartition selon le sexe
17%
83%
M
F
Graphique 1 : Répartition des malades selon le sexe
30
1-2 Age
L’âge des patients varie entre 20 ans et 90 ans avec une moyenne d’âge de
48,6 ans.
Age
20-39 ans
40-59 ans
60-79 ans
≥80 ans
Nombre de cas
9
6
7
2
Pourcentage
37,5%
25%
29,2%
8,3%
Tableau 3 : Répartition selon les tranches d’âge
Nombre de cas
10
8
6
4
2
0
20 - 39
40 - 52
60 - 79
> 80
Tranches d'age
Graphique 2 : Répartition des malades selon les tranches d’âge
31
II. Données cliniques
1- Antécédents
1-1 Médicaux
Sur les 24 patients, on trouve la notion de :
Ø Constipation chronique dans 1 cas.
Ø Pancréatite aigue dans 1 cas.
Ø Ulcère gastrique dans 1 cas.
Ø Tuberculose péritonéale dans 1 cas.
Ø Occlusion dans 1 cas (siége non précisé).
1-2 Chirurgicaux
Sur les 24 patients, on note la présence de :
Ø Appendicectomie dans 2 cas.
Ø Hernie inguinale dans 1 cas.
Ø Péritonite appendiculaire dans 1 cas.
Ø Péritonite biliaire dans 1 cas.
Ø Suture gastrique dans 1 cas, coup de couteau de l’hypochondre gauche.
Ø
KHF fistulisé dans les voies biliaires dans 1 cas.
2- Signes fonctionnels
2-1 La douleur abdominale
Elle était présente chez tous les malades. Diffuse dans 75 % des cas et
localisée dans 16,7% des cas.
32
Douleur
Nombre de cas
Pourcentage
18
75%
4
16,7%
ü Périombilicale
2
8,34%
ü Hypogastrique
1
4,18%
ü Flanc gauche
1
4,18%
2
8,3%
Diffuse
Localisée
Non signalée
Tableau 4 : Siège de la douleur
2-2 les vomissements
Ils sont retrouvés chez 21 patients, soit 87,5%.
2-3 Arrêt des matières et des gaz
L’arrêt simultané des matières et des gaz est présent chez 17 patients, soit
70,83%.
Un arrêt des matières sans arrêt des gaz est présent chez 6 patients, soit 25%.
3- Signes physiques
L’examen physique a noté un météorisme abdominal dans 19 cas (79,17%),
une défense abdominale dans 4 cas (16,7%), une masse abdominale dans 4 cas
(16,7%), une sensibilité abdominale dans 14 cas (58,3%), une cicatrice chirurgicale
dans 6 cas (25%) et un tympanisme abdominal dans 14 cas (58,3%).
33
Météorisme
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Sensibilté Abdominale
Tympanisme Abdominal
cicatrice chirurgicale
Défense Abdominale
Masse Abdominale
Graphique 3 : Les signes physiques des patients.
4- Signes généraux
L’altération de l’état général est notée chez 2 patients, soit 8,3% et une fièvre
chez 4 malades, soit 16,7%.
III. Données biologiques
On a noté une hyperleucocytose chez 9 patients (37,5%), une CRP élevée chez
1 patient, une anémie normochrome chez 2 patients (8,3%) et une insuffisance
rénale chez 2 patients (8,3%).
IV. Données radiologiques
1- Examens radiologiques réalisés
La radiographie de l’abdomen sans préparation a été réalisée chez tous nos
patients (100%), complétée par l’échographie chez 17 patients (71%), et la TDM chez
les 24 patients (100%)
34
Examen radiologique
Pourcentage
Nombre de cas
ASP
100%
24
Echographie
71%
17
TDM abdominale
100%
24
Tableau 5 : Examens radiologiques réalisés.
2- Abdomen sans préparation debout (ASP)
On a noté la présence de niveaux hydro-aériques chez 21 patients. Ils étaient
présumés grêliques chez 16 patients (66,7%) et coliques chez 5 patients (20,83%).
Une image en arceau typique du volvulus du sigmoïde a été notée chez 2
patients.
L’ASP a été de mauvaise qualité et ininterprétable chez 2 patients.
ASP
Pourcentage
Nombre de cas
Mauvaise qualité
8,3%
2
NHA grêliques
66,7%
16
NHA coliques
20,83%
5
Volvulus sigmoïde
8,3%
2
Tableau 6 : Signes radiologiques en ASP.
35
70,00%
60,00%
NHA gréliques
50,00%
NHA coliques
40,00%
Mauvaise qualité
30,00%
Volvulus sigmoide
20,00%
10,00%
0,00%
Graphique 4: Répartition des signes radiologiques en ASP.
3- Echographie
L’échographie était normale chez 2 patients et pathologique chez les 15
patients restants. Le tableau suivant résume les anomalies retrouvées.
Echographie
Pourcentage
Nombre de cas
Distension digestive
33,3%
8
41,7%
10
8,3%
2
Invagination
4,17%
1
Adénopathies
4,17%
1
Epanchement
intrapéritonéal
Masse abdominale
(Sac herniaire, Kyste
hydatique) l
Tableau 7 : Signes radiologiques à l’échographie.
36
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Epanchement intrapéritonéal
Distension digestive
masse abdominale
Invagination
Adénopathies
Graphique 5 : Répartition des signes radiologiques en échographie.
4- Scanner
4-1 Indications
Le scanner a été indiqué pour les raisons suivantes :
Ø Abdomen aigu non fébrile chez 11 patients, soit 45,83%.
Ø Abdomen aigu fébrile chez 2 patients, soit 8,3%.
Ø Abdomen aigu post opératoire chez 1patient, soit 4,17%.
Ø Suspicion d’une occlusion chez 22 patients, soit 91,7%.
4-2 Anomalies scannographiques
La TDM abdominale a permis de visualiser différentes anomalies :
Signes radiologiques
Nombre de cas
Pourcentage
Distension digestive
22
91,7%
Stase liquidienne
17
71%
Tableau 8 : Signes radiologiques d’une occlusion sur La TDM
37
Nature de l’obstacle
Nombre de cas
Pourcentage
Masse abdominale :
3
12,5%
ü Sac herniaire
1
4,17%
ü Masse liquidienne
1
4,17%
ü Kyste hydatique type II du foie gauche
1
4,17%
Invagination intestinale
1
4,17%
Adénopathies
1
4,17%
Corps étranger
1
4,17%
Tableau 9 : La nature de l’obstacle sur La TDM
Signes de gravité
Nombre de cas
Pourcentage
Retard de rehaussement
0
0
Epanchement péritonéal
16
66,7%
Pneumatose pariétale
0
0
Epaississement pariétal
9
37,5%
Amincissement pariétal
0
0
Tableau 10 : Les signes de gravité sur La TDM
4-3 Diagnostic de présomption au scanner
Les diagnostics de présomption de la TDM se résument sur le tableau cidessous :
38
Diagnostic de présomption
Nombre de cas
Pourcentage
Occlusion du grêle sur bride
1
4,16%
Volvulus sigmoïde
3
12,5%
Processus tumoral digestif
4
16,7%
Hernie inguinale gauche étranglée
1
4,16%
Invagination grêlique
2
8,3%
Corps étrangers métalliques
1
4,16%
Tableau 11 : Les diagnostics de présomption au scanner
Sans obstacle
Processus tumoral
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Volvlus sigmoide
Invagintion
Appendicite pelvienne
Brides
Corps étrangers
Hernie inguinale
1
KHF
Graphique 6 : Les diagnostics de présomption sur la TDM
39
V. Traitement
Tous nos malades ont bénéficié d’une prise en charge médicale (100%), et 23
patients ont été opérés.
Le diagnostic per-opératoire est résumé dans le tableau ci-dessous :
Diagnostic per-opératoire
Nombre de cas
Pourcentage
Brides
6
25%
Tumeur colique
4
16,66%
Volvulus sigmoïde
2
8,32%
IIA (invagination du grêle sur lipome)
1
4,17%
Syndrome d’ogilvie
1
4,17%
Corps étrangers :
2
8,3%
ü Champ opératoire
1
4,17%
ü métal
1
4,17%
Ischémie intestinale
1
4,17%
Hernie inguinale étranglée
1
4,17%
Tuberculose intestinale
1
4,17%
Diverticule de meckel
1
4,17%
Tableau 12 : Les diagnostics per-opératoires
40
VI. Évolution
Nous avons noté une bonne évolution clinique de 2 patients, le décès d’un
patient suite à une péritonite post opératoire, alors que les autres patients sont
perdus de vue.
8%
4%
88%
Evolution inconnue
Bonne évolution
Décès
Graphique 7 : L’évolution des malades après traitement.
41
TROISIÈME PARTIE
Discussion
42
I. Données épidémiologiques
1- Fréquence
Les occlusions intestinales représentent 10% des douleurs abdominales aiguës
de l'adulte. Elles viennent en deuxième position après l'appendicite aiguë dans les
motifs d'hospitalisation d'urgence des adultes en chirurgie [84]. Notre série ne
ressort pas cette fréquence du fait de nos deux principaux critères d’inclusion des
patients : nous n’avons en effet retenus que les patients ayant bénéficié d’une étude
scanographique et d’une exploration chirurgicale.
Les occlusions du grêle sont trois à quatre fois plus fréquentes que les
occlusions coliques. Nous retrouvons bien cette fréquence dans notre série où les
occlusions du grêle sont les plus fréquentes, rencontrées chez 16 patients (67%),
contre 8 cas d’occlusions du colon (33%).
2- Sexe
L’occlusion intéresse plus d'une fois sur deux les femmes, notamment après
60 ans [25]. Dans notre série, on trouve une tendance nettement masculine, avec 20
hommes contre 4 femmes (84%).
3- Age
La fréquence des occlusions intestinales augmente avec l’age, notamment
après 60 ans, du fait de la prévalence de la pathologie tumorale à cette tranche
d’âge [25]. Dans notre série, les patients étaient plus jeunes (37,5%), dans la tranche
de 20-40 ans.
43
II. Données cliniques
1- Antécédents
Généralement, la première notion recherchée devant un syndrome occlusif est
une chirurgie antérieure, qui serait responsable d’une occlusion par formation de
brides.
La recherche d’antécédents néoplasiques abdominaux ou pelviens est
également judicieuse, l’occlusion pouvant être en rapport avec une récidive tumorale
locale ou en rapport avec le type de traitement instauré (l’irradiation d’un cancer du
col par exemple peut entraîner une entérite radique elle même source parfois
d’occlusion digestive).
Il est important de rechercher également la notion de troubles de transit
antérieurs, de douleurs abdominales…qui orienteraient vers une entéropathie
tumorale ou inflammatoire.
Chez nos malades, le seul antécédent retrouvé pouvant occasionner une
occlusion était la notion de chirurgie abdominale chez 3 patients. Pour le reste des
patients, il n’y avait pas de relation entre l’antécédent et la cause de l’occlusion
révélée en per-opératoire.
2- Signes fonctionnels
Trois signes importants sont à rechercher. Ils sont isolés ou associés.
Les douleurs abdominales : Elles sont souvent le premier signe. Elles étaient
présentes chez tous nos patients. Elles sont intenses dans plus de la moitié des cas,
d’installation plus souvent brutale et rapide que progressive. Elles évoluent de façon
continue ou par paroxysme, laissant parfois des épisodes de rémissions complètes.
44
Elles sont de siège variable. Dans notre série, 75% des patients avaient une douleur
diffuse et 16% une douleur localisée.
Le changement de caractère de la douleur revêt une valeur pronostic puisque
l’atténuation de la douleur signe un arrêt de lutte et non la levée de l’obstacle, ce
qui doit faire redouter une nécrose intestinale.
L’arrêt des matières et des gaz : L’arrêt du transit est d’autant plus net que
l’occlusion siège plus bas. Il est le maître symptôme, mais sa valeur sémiologique
est à discuter du fait que l’arrêt des matières est peu fiable car pouvant être masqué
par la vidange du segment intestinal distal. Ainsi, c’est l’arrêt des gaz qui est plus
fiable et qu’il faut préciser avec soin.
Nous retrouvons l’inconstance de ce signe dans notre série, où seulement 18
malades signalaient l’arrêt des matières et des gaz, contre 6 patients qui avaient une
conservation des gaz.
Les vomissements : Leur valeur sémiologique est inconstante du fait qu’ils peuvent
être au début simplement réflexes en rapport avec l’intensité de la douleur,
traduisant ainsi la souffrance intestinale. Parfois, ils peuvent manquer, remplacés
par des états nauséeux. Ils sont d’autant plus tardifs que l’occlusion est plus distale.
Leur caractère se modifie dans le temps, d’abord alimentaires puis bilieux et enfin
fécaloïdes traduisant un retard de diagnostic.
La majorité de nos patients présentaient ce signe.
45
3- Les signes physiques
Inspection abdominale : Le météorisme abdominal est observé plus fréquemment
dans les occlusions du colon. Il a été retrouvé chez 19 de nos patients, sachant que
16 malades avaient une occlusion grélique contre 8 qui avaient une occlusion
colique.
Les ondulations péristaltiques sont rarement visibles sous la paroi.
Une cicatrice de chirurgie abdominale ou gynécologique est à rechercher. Elle
était présente chez 25% de nos patients.
La palpation : Elle débute par l’examen des orifices herniaires dont la connaissance
est primordiale, à la recherche d’une hernie douloureuse et irréductible (schéma 3)
[53].
Schéma 3 : orifices herniaires abdominaux et pelviens
La palpation peut mettre en évidence un certain nombre de signes dont un
clapotage, traduisant une rétention liquidienne intestinale et une masse rénitente
d’anse volvulée surtout chez les sujets maigres.
46
La percussion : Elle confirme le caractère tympanique de la distension abdominale
traduisant ainsi l’accumulation de gaz en amont de l’obstacle. Parfois une matité des
flancs signe un épanchement liquidien associé rendant ainsi le diagnostic plus
difficile.
Dans notre série, on a signalé le tympanisme abdominal chez 14 malades
(58%).
L’auscultation : L’auscultation abdominale peut retrouver des bruits hydro-aériques
traduisant le péristaltisme en amont de l’obstacle. Un silence abdominal traduit la
distension et la paralysie de l’intestin.
Les touchers pelviens : Le toucher rectal doit être systématiquement réalisé, non pas
à la recherche d’une vacuité de l’ampoule rectale, ce signe étant non fiable, les
scanners montrant souvent des matières rectales dans des occlusions authentiques,
mais à la recherche de sang, d’une tumeur de la charnière rectosigmoidienne ou
d’une masse prolabée dans le douglas.
Combiné au palper abdominal, le toucher rectal ou vaginal apporte également
des renseignements pour le diagnostic étiologique tel qu’un cancer rectosigmoïdien,
une masse pelvienne ou un boudin d’invagination intestinale.
L’examen général : Il apprécie le retentissement général de l’occlusion intestinale.
L’état général est en principe conservé au début, il est fonction du délai écoulé
depuis le début des troubles, de l’étiologie et/ou du contexte pathologique dans
lequel survient l’épisode occlusif. L’état général sera apprécié sur le faciès, le pouls,
la tension artérielle, la température, l’état de conscience et la diurèse.
Dans notre série, on note une altération de l’état général chez plus de la
moitié des patients, pouvant être expliqué par le retard de consultation.
47
III. Données biologiques
Les examens biologiques demandés au cours d’une occlusion intestinale aigue
ont surtout pour intérêt d’évaluer le retentissement général du syndrome occlusif.
On trouve classiquement une hémoconcentration avec élévation de la protidémie et
l’hématocrite,
une
insuffisance
rénale
fonctionnelle
témoignant
d’une
déshydratation et parfois une hyperleucocytose.
Il a été longtemps défendu que le pronostic de l’occlusion dépendait plus du
déséquilibre hydro électrolytique que des lésions locales. Ceci est vrai à la phase
terminale d’une occlusion et n’a qu’une valeur d’alarme dans une étape plus précoce
où la levée de l’obstacle locale entraîne en réalité à elle seule la guérison de
l’ensemble du syndrome occlusif.
Dans notre série, la biologie était normale chez 12 patients, alors que 9
patients avaient une hyperleucocytose, due à l’inflammation et l’infection causées
par la pullulation microbienne, une anémie normochrome chez 2 patients et une
insuffisance rénale chez 2 patients.
IV. Données radiologiques
L’approche
radiologique
de
l’occlusion
digestive
doit
respecter
une
méthodologie d’interprétation rigoureuse afin d’affirmer le diagnostic d’occlusion et
d’approcher au maximum son origine. Elle passe systématiquement par les étapes
suivantes : diagnostic positif de l’occlusion, diagnostic topographique de l’obstacle,
diagnostic de gravité et enfin diagnostic étiologique.
48
1- Diagnostic positif de l’occlusion digestive
1-1 Abdomen sans préparation
L’ASP est toujours réalisé devant un syndrome occlusif, mais sa sémiologie est
paradoxalement peu et mal connue par les cliniciens demandeurs. Or, il faut savoir
tirer profit de cet examen afin de mieux trier les patients qui doivent réaliser un
examen scanographique et les autres qui ne nécessitent pas un complément
d’exploration.
Le principal signe radiologique recherché est les niveaux hydro-aériques
(NHA), qui sont secondaires à dilatation intestinale et la rétention gazeuse et
liquidienne dans l'intestin occlus. Mais certains points sont importants à connaître
pour éviter de porter à tort ou au contraire de méconnaître une occlusion :
Ø Les NHA ne sont pas toujours synonymes d’occlusion, car pouvant se
rencontrer dans d’autres situations : iléus paralytique, ischémie digestive,
syndrome diarrhéique... Leur valeur diagnostique est donc totalement liée au
contexte clinique : un NHA unique pouvant être très important tandis que de
multiples « niveaux liquides » peuvent signer un simple iléus réflexe. Les
signes radiologiques doivent donc être étroitement corrélés au contexte
clinique et l'examen radiologique seul ne peut différencier de façon fiable
une obstruction mécanique d'un iléus paralytique [26].
Ø Les NHA peuvent complètement manquer en cas de rétention purement
liquidienne ou purement gazeuse de l’intestin.
1-2 Echographie
Dans la majorité des cas, la présence d'une grande quantité de gaz va
empêcher la propagation du faisceau ultrasonore, mais dans d'autres cas,
49
l'échographie pourra affirmer l'occlusion par la mise en évidence d'anses grêles
dilatées avec un calibre supérieur à 25 mm, pleines de liquide alors que l'ASP n'aura
montré qu'une opacité diffuse de l'abdomen.
1-3 Tomodensitométrie
Confirmer une occlusion digestive au scanner repose sur la mise en évidence
d’anses digestives distendues et d’anses collabées en aval (FIG. 1).
FIG. 1 (cas N°9) : distension et stase liquidienne d’anses grêliques concomitantes
avec des anses grêliques collabées (flèche), signant une occlusion grêlique
(occlusion sur bride).
50
La distension digestive se juge sur le diamètre transversal des anses, qui doit
dépasser 25mm au niveau du grêle et 50mm au niveau du colon [49]. Parallèlement
s’y associent des anses sous-jacentes collabées ou d’apparence normale.
En cas de distension globale des anses grêliques, sans anses collabées d’aval,
un iléus reflex est hautement probable.
2- Diagnostic topographique
2-1 Abdomen sans préparation
Beaucoup de médecins pensent encore que l’étude de la hauteur et largeur
des NHA ainsi que leur siège est suffisant pour préciser la nature grêlique ou colique
de l’occlusion. Ces éléments sont cependant souvent trompeurs. En effet, la largeur
d'un NHA est fonction de la quantité de liquide que contient l'anse et le critère de
NHA plus large que haut pour le grêle n'est vrai que pour les occlusions avec
rétention hydrique importante. De plus, un NHA dans le transverse ou le sigmoïde
est souvent plus large que haut (FIG. 2 et FIG. 3).
FIG. 2 (Cas N°13) : ASP debout montrant des NHA périphériques et plus hauts que
larges, mais qui sont grêliques
51
FIG. 3 (cas N°3) : NHA centraux et plus larges que hauts, mais qui sont de nature
colique (occlusion sur tumeur colique)
C'est l’étude de la morphologie des parois des segments intestinaux distendus
qui permet de préciser le siège grêlique ou colique de l’occlusion. Cette étude ne
peut être réalisée que sur le cliché en décubitus dorsal avec rayon directeur vertical,
cliché qui devrait figurer dans le dossier de chaque cas de syndrome occlusif et qui
manque en pratique encore dans tous les cas. Nous n’avons donc pu apprécier cet
élément que sur les scanogrammes qui permettent de positionner les coupes
scanographiques.
Voici comment se fait la distinction entre une dilatation du grêle et du colon
sur un ASP couché : La rétention gazeuse dessine en négatif les plis intestinaux. Les
plis du grêle sont la traduction radiologique des valvules conniventes (plis de
Kerckring). Ils apparaissent sous forme de plis circulaires fins, réguliers et
nombreux, traversant toute la largeur de l'espace intermarginal. Ce plissement peut
être comparé aux « dents d’une scie » (FIG. 4).
52
FIG. 4 (cas N°14) : Scannogramme montrant une distension aérique d’anses
digestives dont le plissement est de type grêlique : Occlusion du grêle sur brides
Les plis ou haustrations coliques sont plus épais et ne traversent pas la
totalité de la lumière intestinale. Les anses dilatées sont repliées sur elles-mêmes :
les plis de flexion sont plus aigus sur le grêle et plus larges sur le côlon (FIG.5) [26].
FIG. 5 (Cas N°10) : Scannogramme montrant une distension massive d’anses
digestives dont le pli est de type colique : syndrome d’ogilvie.
53
2-2 Echographie
Une fois l'occlusion intestinale confirmée, le site de l'obstruction peut être
retrouvé en suivant les anses dilatées jusqu'au changement de calibre. Il est alors
parfois possible de déterminer la cause de l'occlusion : tumeur, sténose
inflammatoire, hématomes intramuraux, corps étrangers endoluminaux, lésion
extrinsèque, invagination avec image en «double cible ».
2-3 Tomodensitométrie
Des anses distendues présentant un plissement muqueux en dents de scie, en
rapport avec les valvules conniventes, sont forcément grêliques. Des anses
distendues présentant des haustrations sont forcément coliques (FIG. 6).
FIG. 6 (cas N°1): anses distendues présentant des haustrations signant leur nature
colique (occlusion sur tuberculose digestive)
Déterminer en cas d’occlusion grêlique si les anses distendues sont jéjunales
ou iléales est plus difficile, car la topographie classique des anses digestives est
souvent modifiée et qu’une bascule des anses jéjunales dans le pelvis avec montée
des anses iléales au niveau du quadrant supérieur droit est fréquente [24]. Mais en
54
général, une occlusion grêlique haute épargne les anses iléales qui seront identifiées
en situation pelvienne et juxtacaecal inférieur.
En cas d’occlusion colique, c’est plus facile de déterminer le siège de
l’obstacle : par exemple, un colon gauche collabé correspondra à un obstacle
angulaire gauche ou plus en amont, un obstacle colique droit distend le côlon
d’amont, et un obstacle caecal entraîne un retentissement pangrêlique.
3- Diagnostic étiologique
La tomodensitométrie est incontestablement devenue l’examen de référence
dans le diagnostic des causes d’occlusion intestinale. Une lecture rigoureuse des
images produites et la connaissance de quelques signes étiologiques clés
permettent le plus souvent un diagnostic précis.
Cette recherche étiologique se base sur différents éléments dont les
principaux sont :
Ø L’étude de la zone jonctionnelle entre anses distendues et collabées, à la
recherche
par
exemple
d’un
épaississement
pariétal
dont
l’analyse
approchera sa nature tumorale ou inflammatoire.
Ø L’étude des orifices herniaires à la recherche d’une anse incarcérée.
Ø La recherche d’un télescopage des anses traduisant une invagination
Ø Et la recherche d’une disposition anormale des anses pouvant traduire une
hernie interne ou une occlusion sur malformation préexistante.
Nous aborderons ici les principales étiologies des occlusions selon leur siège
grêlique ou colique, en se basant sur leur sémiologie scannographique.
55
3-1L’occlusion grêlique
3-1.1 occlusion sur brides
Les brides sont une cause fréquente des occlusions par strangulation avec un
pourcentage de 50% [83]. Elles peuvent être d’origine inflammatoire ou post
opératoire. Ainsi, l’existence d’une cicatrice abdominale est un bon élément
d’orientation.
Dans notre série, on retrouve 25% de cas d’occlusion sur brides, soit 6
patients (N° : 2, 9, 12, 14, 15 et 17). Le diagnostic était évoqué devant une
distension grêlique avec une transition brutale avec des anses normales ou
collabées, ou devant une image d’arrêt brutal, l’anse d’amont se finissant parfois en
bec [24]. Au scanner, cet aspect a été retrouvé chez 9 patients, dont 6 présentaient
réellement une occlusion sur brides ou adhérences.
3-1.2 Pathologie inflammatoire
L’occlusion est la complication la plus fréquente aussi bien de la maladie de
Crohn que de la tuberculose intestinale, alors qu’elle complique rarement une recto
colite ulcéro-hémorragique. Elle est généralement précédée d’une phase de subocclusion avec syndrome de KOENIG typique. Elle est secondaire à l’épaississement
inflammatoire de la paroi grêlique qui aboutit à un certains moment à une sténose
de la lumière digestive.
Dans notre série, on a recensé un seul cas de tuberculose digestive (N° 1) chez
qui le scanner n’avait pu préciser le nature de l’obstacle et dont la diagnostic a été
fait après l’intervention chirurgicale sur les données de la biopsie d’adénopathies et
de granulations péritonéales.
Comme on l’a dit plus haut, l’occlusion est secondaire à un épaississement
inflammatoire de la paroi digestive dont le principal diagnostic différentiel est
56
l’épaississement tumoral. Mais un certains nombre d’éléments sémiologiques
évoquent la nature plutôt inflammatoire que tumorale de cet épaississement :
Ø épaississement pariétal circonférentiel et symétrique,
Ø ne dépassant généralement pas 30mm.
Ø Un aspect en «double halo» de la paroi du grêle, avec une couche hypodense
centrale (œdème de la sous muqueuse) entourée par deux couches
hyperdenses, répondant à la séreuse et à la musculaire muqueuse [19].
Différencier entre une tuberculose ou une maladie de Crohn est beaucoup plus
difficile, car leurs traductions radiologiques sont superposables. Mais la coexistence
d’adénopathies à centre nécrosé intra-abdominales et/ou de nodules péritonéaux
plaide plus pour le diagnostic de tuberculose.
FIG. 7 : Occlusion intestinale liée à une maladie de Crohn iléale. TDM : anse
iléale à paroi épaissie et à lumière rétrécie (flèche) [12].
3-1.3 Invagination
Chez l’adulte, les invaginations intestinales aigues sont 4 fois sur 5 d’origine
organique. Les causes les plus fréquemment retrouvées sont les tumeurs bénignes
(lipomes, polypes adénomateux ou hamartomateux), mais également des lésions
métastatiques (mélanome, adénocarcinome) ou encore lymphomateuses. Dans de
57
rares cas, un diverticule de Meckel invaginé peut conduire à une invagination
intestinale aigue [24].
Le scanner permet de faire le diagnostic en mettant en évidence une masse de
densité
tissulaire
comprenant
une
alternance
de
zones
concentriques
en
cocarde (boudin d’invagination) correspondant à la paroi oedémateuse de l’anse
invaginée, accompagnée d’une image en « croissant » excentrée de densité
graisseuse correspondant au mésentère qui l’accompagne. La paroi invaginée est
parfois séparée de la paroi intestinale par de l’air ou du liquide (coil spring-sign).
Le scanner permet parfois d’identifier la lésion causale (densité graisseuse
d’un lipome par exemple) [79].
Dans notre série, on a recensé un seul cas d’un patient (N°13) qui présentait
au scanner une invagination grélique avec identification d’un lipome au sein du
boudin d’invagination, confirmé en per-opératoire (FIG. 8).
FIG. 8 (cas N°13) : boudin d’invagination au sein duquel on individualise une
formation arrondie graisseuse pathognomonique d’un lipome (flèches).
58
FIG. 9 (cas N°13) : Reconstruction frontale (lipome : flèches)
3-1.4 Hernies externes
On appelle hernie externe la saillie permanente ou intermittente de viscères,
habituellement intestinaux, à travers un point de faiblesse congénital ou acquis de la
paroi abdominale [10] [22]. Il en existe plusieurs types, dont les plus fréquents sont
situés à l’aine (inguinale ou crurale) et au niveau de l’ombilic (hernie ombilicale).
D’autres points herniaires sont plus rares mais doivent être connus [53] :
Schéma 4 : Topographie herniaire par rapport aux différentes zones [53].
59
Ø Les hernies de spiegel : fait issue au niveau de la ligne semi-lunaire, à travers
les muscles larges, au bord externe du grand droit et contient de l'épiploon
et des courts segments de grêle ou de côlon. Sa disposition anatomique
profonde en rend le diagnostic clinique difficile [53].
Schéma 5 : hernie de spiegel en coupe [53].
(1) Plan cutané, (2) muscle oblique externe, (3) muscle oblique interne,
(4) muscle transverse, (4) fascia transversalis, (6) muscle grand droit.
Ø Les hernies lombaires : se traduisent par une masse lombaire pouvant
contenir des anses, de la graisse ou le rein. Le collet est sur l'aponévrose
postérieure d'insertion du transverse dans la partie externe du quadrilatère
de Grynfelt qui s'étend de la 12e côte à la crête iliaque, limité en dedans par
le bord externe des muscles spinaux, en dehors par le bord postérieur du
petit oblique [53].
60
Schéma 6 : hernie lombaire en coupe [53].
(a) Quadrilatére lombal,
(b) triangle lombal,
(1) muscle longissimus, (2) muscle iliocostal, (3) muscle grand dorsal,
(4) hernie lombaire, (5) muscle oblique externe, (6) muscle oblique interne,
(7) muscle transverse, (8) cote, (9) muscle grand droit, (10) muscle carré des lombes,
(11) fascia thoraco-lombaire, (12 et 13) anses digestives
Ø Les hernies ischiatiques : elles s’insinuent à partir du pelvis à travers la
grande ou la petite échancrure sciatique [53].
61
Schéma 7 : hernie sciatique en coupe [53].
(1) Hernie sciatique, (2) muscle grand droit, (3) vessie,
(4) muscles moyen et petit fessier, (5) grand fessier, (6) piriforme, (7) rectum
Ø La hernie crurale : fait issue à la partie interne de l'anneau crural dont
le contenu est essentiellement vasculaire (pédicule fémoral). Le contenu
du sac herniaire (épiploon et/ou anse grêle) s'étrangle fréquemment.
Au scanner, le sac herniaire se situe toujours en dessous et en dehors
du niveau de la crête pectinéale [53].
62
Schéma 8 : hernie crurale en coupe [53].
(a) Coupe axiale à la partie profonde du canal fémoral :
(1) Muscle psoas iliaque, (2) vaisseaux fémoraux, (3) muscle pectiné,
(4) muscle obturateur externe (5) et court adducteur,
(6) pubis, (7) collet herniaire
(b) Coupe axiale à la partie haute de la cuisse :
(1) muscles vaste, (2) droit, (3) adducteurs, (4) veine saphène,
(5) sac herniaire
Ø La hernie obturatrice : exceptionnelle, ne se diagnostique qu'au stade
d'étranglement. Le grêle s'engage dans l'orifice interne du canal
sous-pubien en dedans du paquet vasculo-nerveux obturateur.
63
Schéma 9 : hernie obturatrice en coupe [53].
(1) muscle grand fessier, (2) tête fémorale, (3) muscle psoas-iliaque, (4)
vaisseaux fémoraux, (5) muscles obturateur externe,
(6) pectiné, (7) pubis, (8) hernie obturatrice
Il apparaît donc important d’analyser systématiquement au scanner tous les
orifices herniaires à la recherche d’une incarcération anormale d’une anse à leur
niveau.
Dans notre série, on a un seul patient (N° 6) chez qui le scanner a trouvé une
hernie inguinale gauche étranglée confirmée en per-opératoire.
64
FIG. 8 (cas N°6) : occlusion par hernie inguinale gauche étranglée : l’anse herniée
(flèches).
65
3-1.5 Hernies internes
Elles se définissent par la protrusion d’un viscère creux à travers un orifice
péritonéal ou mésentérique. Elles sont le plus souvent reconnues à la laparotomie et
plus rarement en pré-opératoire. Elles peuvent être suspectées en imagerie devant
une topographie anormale de quelques anses grêliques. Il existe plusieurs types
d’hernies internes [70].
Les hernies paraduodénales : Elles sont les plus fréquentes, plus volontiers gauches
que droites et asymptomatiques une fois sur deux. Elles résultent d’anomalies
d’accolement du mésocolon et d’excès dans la rotation du grêle autour de l’anse
mésentérique.
Ø Hernie paraduodénale gauche : Le scanner retrouve des anses grêles
anormalement situées entre l’estomac et le pancréas.
Ø Hernie
paraduodénale
droite :
Le
scanner
montre
une
encapsulation
anormale des anses grêles à droite de la ligne médiane avec parfois une
strangulation veineuse du pédicule mésentérique supérieur.
FIG. 9 : Hernie interne transmésolique, non obstructive et limitée par un sac (têtes
de flèches) [16].
66
La hernie à travers le hiatus de Winslow : Le scanner montre un estomac refoulé en
avant et à gauche avec la présence anormale d’anses grêles fixées et dirigées vers le
hile du foie.
Schéma 10 : hernie à travers le hiatus de Winslow[53]
FIG. 10 : Coupe axiale : présence du caecum (C) en avant de l’estomac (E) [68].
67
FIG. 11 : Coupe axiale : absence de segment colique en fosse iliaque droite [68].
FIG. 12 : Coupe axiale : présence du caecum (*) et de la dernière anse grêle dans
l’arrière cavité des épiploons, passant entre le tronc porte (flèche) et la veine cave
inférieur (tête de flèche), via le hiatus de Winslow, refoulant l’estomac en arrière et a
gauche [68].
3-1.6 Pathologie tumorale
Les tumeurs primitives de l’intestin grêle sont rares. Elles occasionnent peu de
troubles et sont donc souvent de découverte tardive. Il s’agit le plus souvent de
lymphomes et de léiomyosarcomes qui se révèlent plus volontiers par leur volume
ou d’autres complications autres que l’occlusion [66].
Dans notre série, il n y avait aucun cas de tumeur du grêle.
68
La TDM montre un épaississement pariétal dont certains critères évoquent la
nature plus tumorale qu’inflammatoire : épaississement supérieure à 3cm, peu
étendu en longueur, circonférentiel et asymétrique, homogène ou hétérogène avec
parfois une nécrose centrale et des calcifications [31]. D’autres éléments peuvent
conforter le diagnostic d’un processus tumoral tels que la découverte de métastases
à distance ou de signes de carcinomatose péritonéale (nodules péritonéaux,
ascite…).
(A) coupe axiale tomodensitométrique.
(B) reconstruction frontale.
FIG. 13 : Occlusion mécanique de l’intestin grêle, en rapport avec une tumeur
carcinoïde iléale (flèche) [24].
3-1.7 Autres
L’iléus biliaire : Cette pathologie rare est une complication de la cholécystite
lithiasique et correspond à la migration au travers d’une fistule bilio-digestive d’un
gros calcul vésiculaire qui vient s’enclaver au niveau de l’intestin grêle pour
provoquer un syndrome occlusif mécanique. L’iléon terminal est la localisation la
plus fréquente d’obstruction par calcul biliaire du fait que la valvule iléo-caecale est
le lieu d’impaction le plus fréquent du calcul et ceci quelle que soit la taille du calcul
[24].
69
Le scanner permet d’en poser le diagnostic en montrant une pneumobilie et
un volumineux calcul au sein de la lumière digestive, généralement dense s’il est
calcifié, avec distension digestive d’amont [72].
L’intérêt majeur du scanner est de pouvoir préciser au mieux la situation du
calcul afin d’optimiser la taille et le siége de la laparotomie. Son but est également
de dépister l’existence d’un autre calcul qui pourrait avoir migré de façon
concomitante.
FIG. 14 : Le scanner objective beaucoup mieux que l’abdomen sans préparation les
éléments de la triade de Riegler : (A) L’abdomen sans préparation. (B et C) L’aérobilie
(flèche). (D) Le syndrome occlusif. (E) Le calcul radio-opaque (flèche) masqué sur
l’ASP en raison des superpositions osseuses [68].
Bézoard : Un régime végétarien, une gastroparésie d’origine endocrinienne,
l’ingestion répétée de Kakis ou de cheveux, une vagotomie ou encore une chirurgie
gastrique
peuvent
être
responsables
d’une
concrétion
de
fibres
végétales
(phytobézoard) ou de cheveux (trichobézoard), stagnant dans le tube digestif. La
complication la plus
fréquente est l’occlusion de l’intestin grêle, survenant dans
17% à 25% des cas [65].
70
Le scanner peut le suspecter en montrant en aval de la distension grêlique une
masse ovoïde endoluminale moulée par les parois intestinales et emprisonnant de
l’air.
FIG. 15 : Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Formation
tubulée borgne à son extrémité supérieure, retrouvée le long du côlon droit et
contenant un bézoard (flèche). (B) Reconstruction coronale permettant de mieux
visualiser le diverticule de Meckel (astérisque) [65].
FIG. 16 : (A) Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Aspect
typique de bézoard (flèche) impacté dans une anse iléale, de forme ovoïde avec
densité mixte aérique et tissulaire. (B) Aspect macroscopique du bézoard après
extraction par entérotomie [65].
71
Entérites post radiques : Elles secondaires le plus souvent dus à des traitements
radiothérapiques de cancers de l’appareil génito-urinaire ou du rectum et
prédominent sur l’iléon pelvien. [24]
La TDM visualise un épaississement pariétal concentrique et régulier de la
zone jonctionnelle avec des zones d’hypodensité dans la paroi en rapport avec
l’oedème sous muqueux. Il s’y associe des signes de rétraction mésentérique.
3-2 L’occlusion colique
3-2.1 Pathologie tumorale
L’adénocarcinome du colon est la cause de 70% des cas d’occlusion colique. A
l’inverse, l’occlusion est révélatrice de 20% des adénocarcinomes. La tumeur est plus
fréquemment colique gauche ou sigmoïdienne (75% des cas) mais l’ensemble du
cadre colique peut être atteint. L’adénocarcinome colique responsable d’une
occlusion aigue correspond en général à une tumeur avancée sur le plan
locorégional (stade D de Dukes) [25].
Le scanner montre un épaississement pariétal colique plus ou moins
circonférentiel et asymétrique, nettement rehaussé par le produit de contraste, une
sténose de la lumière colique classiquement courte et de raccordement brutal et une
perte modérée de la transparence de la graisse périlésionnelle.
Dans certains cas, le scanner reste insuffisant pour confirmer l’occlusion
(obstacle incomplet) et identifier le siège et la nature de l’obstacle (cas des petites
tumeurs). Le lavement aux hydrosolubles trouve ici l’une de ses rares indications
actuelles dans la pathologie occlusive, en montrant de manière formelle l’arrêt de
progression de la colonne opaque. Il permet dans 75 à 85% des cas d’évoquer avec
certitude le caractère néoplasique de l’obstacle devant une image lacunaire de défilé
72
excentré et irrégulier ou, si la sténose reste encore un peu perméable, un aspect de
sténose courte en virole représentant une lésion bourgeonnante circonférentielle.
Dans notre série, on a suspecté le diagnostic d’un cancer colique chez 4
patients (N°3 ,18 ,20 ,21), confirmé en per-opératoire, mais dont le résultat de
l’étude histologique et introuvable.
FIG. 17 (cas N°18) : Occlusion colique sur cancer de la charnière recto-sigmoïdienne
(cercles)
3-2.2 Volvulus
Volvulus du sigmoïde : Il est le plus fréquent des volvulus du colon. Il représente 7%
de l’ensemble des causes d’occlusion colique. Il survient sur une anse sigmoidienne
longue à méso étroit. Le facteur favorisant majeur est le dolichosigmoide qui peut
73
être congénital ou acquis. Il est considéré classiquement comme une pathologie du
sujet âgé de plus de 60 ans [25].
L’ASP apporte en général la preuve du volvulus en montrant un volumineux
arceau aérique qui occupe une grande partie de l’abdomen, du petit bassin à la
coupole gauche [74].
FIG. 19 (Cas N°8 ,23) : Abdomen sans préparation montrant une image en arceau
évoquant un volvulus du sigmoïde.
En cas de doute diagnostique, le lavement aux hydrosolubles iodés confirme
le diagnostic en montrant une ampoule rectale remplie de contraste se terminant en
« bec d’oiseau de proie ». Une fois sur trois, l’obstacle est infranchissable et il ne
faut pas chercher à dépasser le niveau d’occlusion en raison du risque de
perforation de l’anse volvulée. Un passage est possible dans l’anse sigmoidienne
lorsque la torsion est incomplète [70].
74
Dans tous les cas, la TDM permet de visualiser la spire de torsion ainsi que
d’analyser la vitalité du segment volvulé et chercher les signes de nécrose
ischémique [74]
Dans notre série, on trouve le volvulus du sigmoïde chez 2 patients (N°8,23).
Alors qu’au
scanner on a diagnostiqué 3 cas de volvulus, en se trompant sur
l’image de spire du méso-sigmoide faisant suspecter un volvulus dans le syndrome
d’ogilvie (N°10).
FIG. 20 (Cas N°23) : Coupe TDM avec injection de produit de contraste. Une
volumineuse anse sigmoïdienne est mise en évidence au centre de la cavité
abdominale. L’enroulement de l’anse sigmoïdienne autour de son méso graisseux
(tête de flèche) constitue le “whirl sign”. Le degré d’enroulement des vaisseaux
mésentériques est modéré.
75
Volvulus du côlon droit et du caecum : Il est rare. Sur le plan pathogénique, le défaut
d’accolement du caecum et le colon ascendant est très régulièrement retrouvé, mais
ceci n’est pas suffisant pour générer une torsion. Certains autres facteurs
favorisants sont à prendre en considération à savoir notamment les adhérences post
opératoires et les lésions obstructives en aval du colon volvulé. Le terrain de
prédilection est la femme âgée [25].
L’ASP peut faire suspecter le diagnostic en montrant un grand niveau hydroaérique du flanc ou de la fosse iliaque droite, avec absence de granité caecal. Le
cadre colique est vide.
La sémiologie TDM associe une fosse iliaque droite déshabitée, la présence
d’un coecum très distendu anormalement située dans l’hypochondre gauche, une
dernière anse iléale naissant au bord droit du coecum (traduisant la rotation
coecale), un signe du bec juste en amont de la zone transitionnelle, un signe du
tourbillon plus ou moins marqué selon l’importance du volvulus et d’éventuels
signes pariétaux de souffrance.
Dans notre série, on n’a aucun cas de Volvulus du côlon droit et du caecum.
3-2.3 Le syndrome d’Ogilvie
C’est une dilatation colique aiguë survenant sans obstacle sur un colon
antérieurement sain. Ce syndrome, dont la physiopathologie reste mystérieuse, est
exceptionnellement primitif. Il est le plus souvent favorisé par une intervention
chirurgicale telle qu’une césarienne, chirurgie de bassin. Cependant, une défaillance
cardiaque et/ou respiratoire, une septicémie, un traumatisme récent peuvent en être
responsable. En fait, quelles
que soient les considérations étiopathologiques, la
dilatation prédomine au niveau du colon droit, surtout au niveau de caecum, raison
pour laquelle un geste chirurgical s’avère nécessaire en cas d’une décompression
76
sous endoscopie vu le risque de perforation avec ces répercussions septiques
péritonéales [42].
Sur un cliché d’ASP on peut voir une aérocolie croissante de gauche à droite,
avec un maximum sur le caecum, continue avec conservation des haustrations.
Le lavement opaque n’est ni indispensable ni anodin ; ni bénéfique car il
comporte un risque de perforation ou de diffusion.
Le scanner permet sans risque ni pénibilité de confirmer l’absence d’obstacle
organique. Il permet d’étudier précisément le diamètre et la vitalité de la paroi
intestinale avant l’exsufflation endoscopique [38] [39] [26].
La
mesure
du
diamètre
caecale
à
une
importance
pronostique
et
thérapeutique ; car son augmentation serait en relation avec le risque de perforation
ischémique.
Dans notre série, on a recensé un seul cas d’ogilvie (N° 10) chez qui le scanner
avait trouvé une image de spire du méso-sigmoide faisant suspecter un volvulus et
dont le diagnostic a été fait au cours de l’intervention chirurgicale.
FIG. 21 (Cas N°10) : Abdomen sans préparation : distension aérique du
cadre colique et des dernières anses grêles.
77
FIG. 22 (Cas N°10): Syndrome d’ogilvie : distension aérique massive du colon.
4- Diagnostic de gravité
La recherche de signes de gravité est essentielle pour la prise en charge et le
pronostic. Le scanner est le meilleur examen pour prédire la souffrance intestinale.
L’occlusion aigue du grêle devient un diagnostic extrêmement urgent lorsqu’il
existe une strangulation avec souffrance ischémique de l’anse concernée. Ceci se
produit lorsqu’il s’agit d’une hernie étranglée, d’un volvulus primitif ou en amont
d’une bride péritonéale, d’une anse incarcérée dans une bride ou d’une anse
invaginée.
En échographie, l'absence de contractions intestinales et l'épaississement
pariétal hypoéchogène sont des signes de souffrance. L'échographie doppler pulsé
et couleur peut mettre en évidence une augmentation des résistances dans l'artère
mésentérique supérieure (AMS) en particulier dans le volvulus, voire une diminution
du flux artériel dans le mésentère avec distension veineuse en comparant des
régions mésentériques saines avec la zone suspecte.
Au scanner, les signes de souffrance ischémique sont :
Ø Un épaississement des parois des anses dilatées : La mesure de l’épaisseur
de la paroi digestive doit être réalisée sur une anse dilatée et la valeur seuil
78
au-delà de laquelle on peut considérer que la paroi est anormalement
épaissie varie dans la littérature de 2 à 5 mm. En pratique, une valeur de 3
mm semble être un bon compromis et cet épaississement est plutôt la
traduction d’une ischémie veineuse.
Ø Un rehaussement en « cible « ou en « halo » des anses distendues : Ce signe,
appelé « target sign » dans la littérature anglaise, est en rapport avec une
infiltration oedémateuse des différentes couches tissulaires constituant la
paroi de l’intestin.
Ø Un rehaussement retardé de la paroi digestive : Ce signe traduit l’infarctus
transmural de la paroi intestinale
Ø Une pneumatisation pariétale et l’aéroportie : Ils traduisent l’effraction de la
paroi et dans les vaisseaux de l’air digestif en raison de l’hyperpression.
C’est un signe tardif de la souffrance intestinale.
Ø Un mésentère présentant des densités mal limitées avec des dilatations
veineuses : Ce signe est établi par comparaison du calibre des veines se
situant à proximité du site d’obstruction à celui de veines se situant à
distance de ce dernier. Il traduit une turgescence veineuse du mésentère
suite à la compression vasculaire.
Ø Un épanchement intrapéritonéal liquidien : Il peut accompagner une ischémie
digestive. Il n’est généralement pas quantifié et peut être liquidien,
symptomatique de l’ischémie digestive.
Ø Le
pneumopéritoine :
Symptomatique
d’une
perforation
digestive,
conséquence d’une nécrose pariétale [49] [16].
79
5- Corrélation radio-chirurgicale
Diagnostic scanographique
Diagnostic per opératoire
Commentaire
Cas 1 : Occlusion grélique
Adénite et péritonite
Le scanner peut ignorer un
l’obstacle
folliculaire.
digestif s‘il est minime, ainsi
sans visualisation de
tuberculeuse caséo-
épaississement pariétal
que les granulations
péritonéales si petites et non
cernées par l’ascite
Occlusion sur brides du
difficulté du scanner de
Cas3 : Tumeur sténosante
Tumeur du sigmoïde
Bonne sensibilité du scanner
rectum
l’intestin grêle et
épaississements digestifs
Cas2 : Occlusion grêle
sans visualisation de
l’obstacle
de la jonction sigmoide-
grêle
sténosante envahissant
découverte d’une tumeur
petite courbe gastrique
Cas4 : Occlusion
Anses jéjunales dilatées,
de l’obstacle
inflammatoire.
grélique sans visualisation
sans tumeur ni processus
visualiser directement la bride
dans la détection des
tumoraux avancés
Il s’agit d’un iléus régional
réflexe
Granulations mésentériques
de la jonction dilaté-collabé
Cas 5 : stase liquidienne
grelique avec NHA et
Collection intrapéritonéale
Cas 6 : Hernie inguinale
gauche étranglée
2 lésions jéjunales (20cm30cm)
sans visualisation de
l’obstacle
Cas 8 : Volvulus du
sigmoïde
secondaire aux lésions
jéjunales
Occlusion sur étranglement
Bonne sensibilité du scanner
herniaire d’1 hernie
étranglées
intestinal dans le sac
inguinale gauche
Cas 7 : Occlusion grêlique
Il s’agit d’un iléus réflexe
dans la détection des hernies
Sténose grêlique à 30cm de
Incapacité du scanner de
diverticule de Meckel
l’occlusion trouvée en per-
la valvule iléo- cæcale sur
Volvulus du sigmoïde
visualiser l’étiologie de
opératoire
Similitude des résultats
scannographiques avec le
diagnostic per-opératoire
80
Diagnostic scanographique
Cas 9 : Occlusion. grélique
sans visualisation de
l’obstacle
Cas 10 : Occlusion colique
probablement par volvulus.
Diagnostic per opératoire
Occlusion. du grêle sur
brides et adhérences
Mégacolon : Syndrome
d’ogilvie
Commentaire
difficulté du scanner de
visualiser directement la
bride
Incapacité du scanner de
visualiser l’étiologie de
l’occlusion trouvée en peropératoire
Cas 11 : KHF gauche avec
épanchement moyenne
abondance intrapéritonéal :
KHF surinfecté fistulisé dans
Il s’agit d’un iléus réflexe
occlusion sur brides avec
Similitude des résultats
les voies biliaires
secondaire au KHF rompu
KHF rompu ?
Cas 12 : Occlusion grélique
probablement sur brides
Cas 13 : Invagination
grélique sur lipome du grêle
Cas 14 : Occlusion. grélique
sans visualisation de
l’obstacle
Cas 15 : Occlusion. grélique
sans visualisation de
ischémie sur 1 m du grêle
Invagination grélique sur
lipome du grêle
sans visualisation de
l’obstacle
bride
Occlusion sur ischémie
intestino-mésentérique
Cas 18 : Processus tumoral
Occlusion colon/ tumeur
pelvienne
diagnostic per-opératoire
visualiser directement la
adhérences + corps étranger
digestive et appendicite
scannographiques avec le
Occlusion du grêle sur brides difficulté du scanner de
étranger
Cas 19 : distension
Similitude des résultats
bride
Cas 17 : Occlusion Sur corps Occlusion grêle brides
sigmoidien occlusif
diagnostic per-opératoire
Occlusion du grêle sur brides difficulté du scanner de
visualiser directement la
l’obstacle
Cas 16 : Occlusion. grélique
scannographiques avec le
métallique
charnière recto sigmoidienne
Il s’agissait d’un iléus reflex
Similitude des résultats
scannographiques avec le
diagnostic per-opératoire
Similitude des résultats
scannographiques avec le
diagnostic per-opératoire
Magma d’anses agglutinées+ Il s’agissait d’un iléus reflex
appendice gangréneuse
perforée (péritonite
appendiculaire)
81
Diagnostic scanographique
Cas 20 : Processus lésionnel
sténosant du colon gauche
tumoral ou inflammatoire
Diagnostic per opératoire
Tumeur colique gauche+
carcinose péritonéale
Commentaire
Similitude des résultats
scannographiques avec le
diagnostic per-opératoire
Cas 21 : Processus tumoral
Occlusion du colon par une
Similitude des résultats
sigmoidien avec signe
bourgeonnante à 35 cm de
diagnostic per-opératoire
bourgeonnant sténosant colo tumeur ulcéro
d’envahissement local
Cas 22 : Volvulus du
sigmoïde
Cas 23 : invagination iléo
iléale
la marge anale au niveau du
scannographiques avec le
sigmoïde
volvulus du sigmoïde
Similitude des résultats
scannographiques avec le
diagnostic per-opératoire
Occlusion grêle par un
champ intra iléal (DAI)
Incapacité du scanner de
visualiser l’étiologie de
l’occlusion trouvée en peropératoire
6- Imagerie post-opératoire
La TDM permet de détecter les complications post-opératoires intéressant le
tube digestif :
Ø Hernie sur la ligne d’incision : La TDM permet une bonne visualisation de la
paroi ; la déhiscence de la ligne d’incision et le contenu de la hernie :
épiploon ; tube digestif d’aspect normal ou inflammatoire. Elle est indiquée
en cas d’examen clinique difficile : obésité, douleurs abdominales, grosse
cicatrice chéloïde ;
Ø Débricolage de l’anastomose digestive : la TDM peut révéler une collection
périanastomotique, contenant parfois du produit de contraste ou de l’air,
témoignant d’une fuite de l’anastomose ;
Ø Infection post-opératoire : Recherche d’un abcès, si l’échographie n’est pas
contributive ;
82
CONCLUSION
83
La prise en charge efficace et optimale d’un tableau occlusif nécessite un
diagnostic positif, topographique et étiologique rapidement établi, reposant sur une
connaissance la plus complète possible de l’état anatomique exact des structures
intestino-mésentériques, de la paroi abdominale et de l’espace rétropéritonéal.
La meilleure méthode d’imagerie dans l’exploration d’un syndrome occlusif
aigu est celle qui par sa rapidité, sa sûreté et sa précision, va pouvoir réduire la
morbidité post chirurgicale ; améliorer le pronostic et ainsi réduire la durée totale
d’hospitalisation et le coût total de la pathologie.
Le scanner est supérieur aux examens conventionnels pour le diagnostic de
siége, et de la nature de l’obstacle. S’il est rapidement accessible chez un patient
hémodynamiquement stable ; il devrait devenir l’examen de première intention (ASP
en décubitus pouvant être avantagement remplacé par un scannogramme) lorsqu’il
s’agit d’un patient âgé peu mobilisable.
Le
scanner devrait être utilisé chaque fois que la radiographie d’ASP est
normale ou non concluante et l’échographie insuffisante, chaque fois qu’un patient
présente
des
symptômes
suggestifs
d’occlusion
intestinale
avec
un
passé
carcinologique, chaque fois qu’il existe une masse palpable ou un tableau fébrile
associés aux signes occlusifs.
Le scanner est le meilleur examen pour prédire le degré d’ischémie du
segment digestif dans les obstructions totales et il permet d’éviter la chirurgie pour
certaines occlusions d’origine mécanique (brides lâches ; maladies inflammatoires ;
hématome…)
84
Le bilan anatomique complet permis par le scanner, intéressant aussi bien les
structures
intestino-mésentériques
que
les
parois
et
les
structures
rétropéritonéales, permettent d’optimiser les indications de la prise en charge
thérapeutique.
85
RESUME
SUMMARY
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
86
RESUME
Le syndrome occlusif constitue un mode de révélation brutal et spectaculaire
ou progressif et insidieux d’un état pathologique sous jacent qui en est la cause.
Différentes investigations permettent certes de poser le diagnostic positif d’une
occlusion intestinale. Cependant, la tomodensitométrie constitue le moyen le plus
performant dans ce type de pathologie. Elle fournit des images parfaitement
analysables
de
façon
collégiale,
pouvant
ainsi
faire
l’objet
de
discussion
interdisciplinaire sans caractère opérateur dépendant ou interprétations subjective.
Elle permet aussi d’assurer un examen complet de la cavité abdomino-pelvienne et
des parois abdominales en 10 à 15 mn sans préparation ni mobilisation du malade ;
répondant ainsi aux trois diagnostics fondamentaux de cette pathologie :
Ø Un diagnostic positif
Ø Un diagnostic étiologique et topographique
Ø Un diagnostic de gravité
C’est un examen qui par sa sûreté, sa rapidité et sa précision va pouvoir
réduire la morbidité post chirurgicale, améliorer le pronostic et ainsi réduire la durée
totale d’hospitalisation et le coût total de la pathologie.
87
SYMMARY
The occlusive syndrome is a mode of violent and spectacular or progressive
and insidious discovery of underlying pathologic state that represents the cause of
this syndrome. Of course, various investigations permit to arrive at the definite
diagnosis of the intestinal occlusion. However, the computerized tomography is
most efficient mean in this type of pathology. It provides perfectly analysable images
in a collegial manner, so, it many be the object interdisciplinary discussion without
dependent operative character or subjective interpretation. It permits also to do a
complete examination of the abdomino-pelvic cavity and the abdominal parietes in
10 to 15 mn without preparation mor mobilization of the disease: so, adapted to the
three fundamental diagnosis of this pathology:
Ø Positive diagnosis.
Ø Etiologic and topographic diagnosis.
Ø A diagnosis of gravity.
The reliability, the rapidity and the precision could reduce the post surgical
morbidity, improve the prognosis and, so, reduce the whole duration of
hospitalization and the total cost of the pathology.
88
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺇﻥ ﻤﺘﻼﺯﻤﺔ ﺍﻟﻤﺴﺩ ﻴﺸﻜل ﻁﺭﻴﻘﺔ ﻜﺸﻑ ﻓﺠﺎﺌﻴﺔ ﻤﺸﻬﺩﻴﺔ ﺃﻭ ﺘﻁﻭﺭﻴﺔ ﻭﻤﺨﺎﺘﻠﺔ ﻟﺤﺎﻟﺔ ﻤﺭﻀﻴﺔ ﺘﺤﺘﺎﻨﻴﺔ ﺍﻟﺘﻲ‬
‫ﺘﺴﺒﺒﺕ ﻓﻲ ﺫﻟﻙ‪.‬‬
‫ﻤﺨﺘﻠﻑ ﺍﻹﺴﺘﻘﻁﺎﺀﺍﺕ ﻤﻜﻨﺕ ﺤﻘﺎ ﻤﻥ ﻭﻀﻊ ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺹ ﺍﻟﻤﻭﺠﺏ ﻟﻼﻨﺴﺩﺍﺩ ﺍﻟﻤﻌﻭﻱ‪ .‬ﻤﻊ ﺫﻟﻙ ﻴﻤﺜل ﺍﻟﺘﺼﻭﻴﺭ‬
‫ﺍﻟﻤﻘﻁﻌﻲ ﺍﻷﺴﻠﻭﺏ ﺍﻟﺠﻴﺩ ﻓﻲ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻨﻭﻉ ﻤﻥ ﺍﻟﻤﺭﺽ‪ ،‬ﻭﻴﻌﻁﻲ ﺼﻭﺭﺍ ﻴﻤﻜﻥ ﺘﺤﻠﻴﻠﻬﺎ ﺒﺈﺘﻘﺎﻥ ﻭﺒﻁﺭﻴﻘﺔ ﻤﺨﺘﺼﺔ‪ ،‬ﻤﻥ‬
‫ﺍﻟﻤﻤﻜﻥ ﺃﻥ ﻴﻜﻭﻥ ﻤﻭﻀﻭﻉ ﻨﻘﺎﺵ ﺒﻴﻥ ﺍﻻﺨﺘﺼﺎﺼﺎﺕ ﺒﺩﻭﻥ ﺨﺎﺼﻴﺔ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﻤﻌﺘﻤﺩﺓ ﺃﻭ ﺘﻔﺴﻴﺭ ﺸﺨﺼﺎﻨﻲ‪ ،‬ﻭﻴﻤﻜﻥ‬
‫ﻜﺫﻟﻙ ﻤﻥ ﻀﻤﺎﻥ ﻓﺤﺹ ﺘﺎﻡ ﻟﺠﻭﻑ ﺍﻟﺒﻁﻥ ﻭﺍﻟﺤﻭﺽ ﻭﺠﺩﺭﺍﻥ ﺍﻟﺒﻁﻥ ﻤﻥ ‪ 10‬ﺇﻟﻰ ‪ 15‬ﺩﻗﻴﻘﺔ ﺒﺩﻭﻥ ﺘﺤﻀﻴﺭ ﻭﻻ‬
‫ﺘﺤﺭﻴﻙ ﻟﻠﻤﺭﻴﺽ‪ .‬ﻤﺴﺘﺠﻴﺒﺎ ﻜﺫﻟﻙ ﻟﻠﺘﺸﺨﻴﺼﺎﺕ ﺍﻷﺴﺎﺴﻴﺔ ﺍﻟﺜﻼﺜﺔ ﻟﻬﺫﺍ ﺍﻟﻤﺭﺽ‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫ﺘﺸﺨﻴﺹ ﻤﻭﺠﺏ‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫ﺘﺸﺨﻴﺹ ﺴﺒﺒﻲ ﻭﻁﻭﺒﻭﻏﺭﺍﻓﻲ‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫ﺘﺸﺨﻴﺹ ﺍﻟﺨﻁﻭﺭﺓ‪.‬‬
‫ﺇﻥ ﻀﻤﺎﻥ ﺍﻟﻔﺤﺹ‪ ،‬ﺴﺭﻋﺘﻪ ﻭﺩﻗﺘﻪ ﺴﺘﻜﻤﻥ ﻤﻥ ﺘﻘﻠﻴﺹ ﺍﻟﻤﺭﺍﻀﺔ ﺒﻌﺩ ﺍﻟﺠﺭﺍﺤﺔ‪ ،‬ﺘﺤﺴﻴﻥ ﺍﻟﻤﺂل ﻭﻜﺫﻟﻙ ﺘﻘﻠﻴﺹ ﻤﺩﺓ‬
‫ﺍﻻﺴﺘﺸﻔﺎﺀ ﻭﺍﻟﺘﻜﻠﻔﺔ ﺍﻟﻌﺎﻤﺔ ﻟﻠﻤﺭﺽ‪.‬‬
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