Cet homme de 38 ans appelle son médecin au milieu de la nuit pour

Cet homme de 38 ans appelle son médecin au milieu de la nuit pour une dyspnée aiguë,
d'apparition brutale.
Il n'existe pas de cardiopathie connue, ni de facteur de risque d’athérosclérose, mais ce patient
accuse depuis quelques mois une dyspnée d'effort, sans douleur thoracique.
Le malade est pâle, angoissé, couvert de sueurs, obnubilé.
Il existe une polypnée superficielle à 30 cycles / min. avec grésillement laryngé et expectoration
saumonée mousseuse.
La TA est à 85 / 60 mmHg, la fréquence cardiaque à 150 bpm avec rythme irrégulier.
L'auscultation retrouve un bruit de galop et un souffle systolique au foyer mitral d'intensité 1/6.
L'auscultation pulmonaire met en évidence des crépitants dans les 2 champs. Il n'existe pas de
signes de congestion hépatique. L'examen des membres inférieurs est sans particularité.
La température à 37,3 °C.
En massant les sinus carotidiens vous ralentissez la cadence ventriculaire mais elle revient à 150
ensuite. Vous enregistrez l'ECG ci-joint.
1- Quel est votre diagnostic? Justifiez.
2- Quels sont les signes de gravité que vous devez rechercher ?
3- Quelle est votre conduite en urgence?
4- En l’absence d’amélioration malgré le traitement initial,, quelles mesures thérapeutiques
s'imposent ?
5- L'épisode aigu a été finalement bien jugulé par votre traitement. Le bilan biologique est le
suivant : Na = 135 mM / l , K = 3,8 mM /l, protides = 75 mg / l, créatininémie = 165 µmol / 1 ,
hémoglobine : 9,8 g/dl .
Quelle est votre interprétation biologique ?
1
6 - Commentez l’enregistrement échocardiographique réalisé en USIC :
Systole
Diastole
7 - Quelle cardiopathie évoquez-vous d'après la présentation clinique et échocardiographique ?
8 - Quels autres examens complémentaires devront être réalisés pour évaluer la cardiopathie sous
jacente ?
9 - Le rythme sinusal n’a pu être rétabli et il est maintenant en fibrillation auriculaire. La PA est à
110/75 mmHg. La créatininémie est à 90 µmol/l ( clairance calculée à 100 ml/min)), la kaliémie est
à 4,1 mmol/l, la natrémie à 138 mmol/l.
Rédigez avec précision une ordonnance incluant posologie, durée et surveillance du traitement.
10 – Un mois plus tard, il revient en consultation. Sa dyspnée est de stade 2, il n’y a pas de
crépitants, quel bilan biologique et quelles modifications thérapeutiques faites vous ? Justifiez.
11 – Décrivez les principes de la prise en charge au long cours
2
Réponses Dossier 1
1-
OAP hémodynamique
par défaillance ventriculaire gauche
favorisé par un accès de flutter auriculaire
dyspnée aiguë nocturne
précédée d'une dyspnée d'effort
polypnée
grésillement laryngé caractéristique
expectoration mousseuse, saumonée
marée montante des crépitants
apyrétique
2- signes de gravité = idem à tout tableau de détresse respiratoire aigue :
- neurologiques = encéphalopathie respiratoire
confusion, agitation, obnubilation, coma
- respiratoires :
tirage, cyanose, sueurs profuses, épuisement +++ expectoration mousseuse, pauses
respiratoires
gazo : hypoxie réfractaire hypercapnie, acidose métabolique
- hémodynamiques = niveau de TA/choc/collapsus/anurie
3-
Position demi assisse, jambes pendantes (diminue la précharge)
Voie veineuse périphérique de bon calibre
Lasilix 40 à 80 mg IVD en fonction de la gravité ; 125 mg si massif
effet en 10 - 15' par dilatation veineuse (capacitance accrue)
puis effet diurétique en 30 '
Natispray 0,3 : 2 à 4 bouffées
AnticoaguIation à dose curative: HEPARINE
après avoir éliminé une contre indication bolus de 50 à 100 u/ Kg
Ralentir la cadence ventriculaire par digitalisation : DIGOXINE@ 1 ampoule IVL
4 - en cas de non amélioration / pas de reprise de la diurèse
- hospitalisation : prise en charge en unité de soins intensifs de cardiologie
- mise en condition classique
- Saignée: très efficace 300 à 400 cc à retirer rapidement avec une seringue de 50 cc sur une
voie veineuse centrale
- relais par dinitrate d'isosorbide à la SE (RISORDAN 2 à 3 mg / h à ajuster en fonction de
la TA)
- Morphine: vasoplégie et anxiolytique : 0,5 à 1 ampoule: moitié IV et moitié sous cutanée
- Oxygénothérapie à la sonde nasale
- 6 à 12 L / min en fonction de la clinique
- aspiration
- si critères de gravité: ventilation non invasive, voire intubation et ventilation
assistée
- Furosémide à forte dose à la SE 1 à 2 g / 24 h puis adapter sur état clinique
+/- G5 500 cc/24 H avec apport K selon BES (pas de NaCl)
- Tentative de réduction : amiodarone 30 mg/kg en 2 prises espacées de 30' per os ou
traitement par radiofréquence
- AnticoaguIation à dose curative: HEPARINE : ,relais SE 400 à 600 u/Kg/ j
à adapter au TCA de contrôle à la 4-6ème heure , dose curative
programmer une surveillance TCA , Plaquettes
-amines:
3
- si TA chute < 100 mmHg
- arrêt TNT
- dobutamine SE : débuter à 5 γ / kg / min et augmenter de 2, 5 γ / kg / min
toutes les 10'
jusqu'à l’effet clinique souhaitée ( max. 30 γ / kg / min)
- dopamine: 3 à5γ / kg / min
- si collapsus majeur :
intubation et VA,
noradrénaline SE ( Levophed@ ) débuter entre 1 et 1,5 mg / h puis adapter
Perfane@ (enoximone) 1 mg / kg sur 20' à renouveler 3 à 4 fois /j ; inhibiteur
de la phosphodiestérase (effet tonicardiaque et baisse des résistances
périphériques )
-Ultrafiltration : Surtout si IRA et hyperkaliémie, Sinon comme dernier recours
Enquête et traitement étiologique ++++
Correction des facteurs déclenchants
5 - Déshydratation extracellulaire (excès de la déplétion sous diurétique)
hyponatrémie de déplétion
IRF
hyperprotidémie
hypokaliémie
rechercher un pli cutané
surdosage en diurétique
remplissage prudent et arrêt transitoire des diurétiques
6- Aspect de cardiomyopathie dilatée
- Dilatation diffuse du VG , avec remodelage sphérique
- flux de remplissage mitral de type hypernormal
7-
Cathétérisme droit et gauche,
Ventriculographie : étude de la cinétique segmentaire et globale, quantifie l'IM,
mesure la PTDVG
Coronarographie : +++ élimine une étiologie ischémique qui pourrait bénéficier
d'une revascularisation
Ventriculographie isotopique au Tc 99 m en OAG (précise et reproductible, bon élément de
surveillance)
Pronostic rythmique
PTV
Holter ECG avec étude de la variabilité sinusale Dispersion de l'espace QT
Capacité d’effort VO²max et test de marche des 6 minutes
8- Traitements :
IEC, diurétique de l’anse (furosémide), antialdostérone, digitalique, anticoagulant,
Ordonnance type de sortie :
furosémide 40mg : 2cp le matin, 1 cp le midi par exemple
spironolactone : 25 mg 1 cp par jour
digoxine 0,25 mg : 1 cp par jour
lisinopril 5mg : 1cp par jour
warfarine : 8 mg par jour INR cible 2,5
Régime désodé (4g voire 2g)
Ordonnance surveillance biologique au minimum : BES, créatinine et INR
4
Si béta-bloquant à ce stade 0
9 -4 semaines après, patient stable
Introduction d’un béta-bloquant
Majoration de l’IEC et adaptation diurétiques
surveillance biologique (Na, K+, Créat, Uricémie…bilan thyroidien)
10 – Education thérapeutique de l’insuffisant cardiaque
5