fiche de liaison kinesitherapeute - Réseau Insuffisance Respiratoire
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Comité de Pilotage du RIR Lorraine validé le 18/12/2012 Fiche de renseignements Réhabilitation respiratoire PATIENT Nom - Prénom: Adresse : Code postal : Pneumologue Ville : : Situation professionnelle : E-mail : INDICATION : COMORBIDITES : SCORE DE DYSPNEE : Echelle mMRC de 0 à 4 CONTRE-INDICATIONS : (entourer le score) Maladies cardiovasculaires : Insuffisance cardiaque non contrôlée Angine de poitrine instable Trouble du rythme cardiaque à l'effort Infarctus du myocarde <3 mois HTA non contrôlée oui oui oui oui oui non non non non non Affections Respiratoires: Décompensation respiratoire < 15 jours Embolie pulmonaire < 3mois oui oui non non Appareil Locomoteur : Arthropathie invalidante Chirurgie orthopédique récente Tendinite active oui oui oui non non non Contre-indications neuropsychiatriques : Non coopération Non compréhension Troubles de l'équilibre Comitialité non contrôlée oui oui oui oui non non non non Epreuve d'effort maximale: Puissance (Watts) 0 1 2 3 4 dyspnée pour les efforts soutenus (montée 2 étages) dyspnée lors de la marche rapide ou en pente dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge ou obligeant à s'arrêter pour reprendre son souffle en marchant sur terrain plat à son propre rythme dyspnée obligeant à s'arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat dyspnée au moindre effort de la vie courante (habillage déshabillage). Trop essoufflé pour quitter le domicile DONNEES FONCTIONNELLES Date : VEMS VEMS/CV SpO2 SpO2 mesuré % prédite % l % air ambiant : O2 : …l/min : % % Test de marche de 6 min: O2 : ……… l/min Distance parcourue : ……… mètres Repos Effort (6minutes) FC bpm bpm SpO2 % % Dyspnée (BORG) /10 Fatigue (BORG) /10 O2 pendant l’épreuve : ……… l/min. FC (bpm) TA (mmHg) SpO2 (%) VO2 (l/min) Score de dyspnée (échelle de Borg) Repos Effort max Seuil ventilatoire OBSERVATIONS :……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….Date : Signature :
