fiche de liaison kinesitherapeute - Réseau Insuffisance Respiratoire

Comité de Pilotage du RIR Lorraine
validé le 18/12/2012
INDICATION :
COMORBIDITES :
CONTRE-INDICATIONS :
Maladies cardiovasculaires :
Insuffisance cardiaque non contrôlée
Angine de poitrine instable
Trouble du rythme cardiaque à l'effort
Infarctus du myocarde <3 mois
HTA non contrôlée
 oui
 oui
 oui
 oui
 oui
 non
 non
 non
 non
 non
Affections Respiratoires:
Décompensation respiratoire < 15 jours
Embolie pulmonaire < 3mois
 oui
 oui
 non
 non
Appareil Locomoteur :
Arthropathie invalidante
Chirurgie orthopédique récente
Tendinite active
 oui
 oui
 oui
 non
 non
 non
Contre-indications
neuropsychiatriques :
Non coopération
Non compréhension
Troubles de l'équilibre
Comitialité non contrôlée
 oui
 oui
 oui
 oui
 non
 non
 non
 non
SCORE DE DYSPNEE : Echelle mMRC de 0 à 4
(entourer le score)
DONNEES FONCTIONNELLES
Date :
mesuré
% prédite
VEMS
l
%
VEMS/CV
%
SpO2 air ambiant :
%
SpO2 O2 : …l/min :
%
Test de marche de 6 min: O2 : ……… l/min
Distance parcourue : ……… mètres
Repos
Effort (6minutes)
FC
bpm
bpm
SpO2
%
%
Dyspnée (BORG)
/10
Fatigue (BORG)
/10
Epreuve d'effort maximale: O2 pendant l’épreuve : ……… l/min.
Puissance
(Watts)
FC
(bpm)
TA
(mmHg)
SpO2
(%)
VO2
(l/min)
Score de
dyspnée
(échelle de Borg)
Repos
Effort max
Seuil
ventilatoire
OBSERVATIONS :………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….Date : Signature :
0
dyspnée pour les efforts soutenus (montée 2 étages)
1
dyspnée lors de la marche rapide ou en pente
2
dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge
ou obligeant à s'arrêter pour reprendre son souffle en marchant sur
terrain plat à son propre rythme
3
dyspnée obligeant à s'arrêter pour reprendre son souffle
après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat
4
dyspnée au moindre effort de la vie courante
(habillage déshabillage). Trop essoufflé pour quitter le domicile
Pneumologue
Fiche de renseignements
Réhabilitation respiratoire
PATIENT
Nom - Prénom:
Adresse :
Code postal : Ville :
 : E-mail :
Situation professionnelle :