Insuffisance cardiaque

+
Insuffisance
cardiaque
DFGSP3 UE Cardio-IPI
Dr Yohan Audurier
18 octobre 2016
[email protected]
+
2
Quelques chiffres - Epidémiologie
n
n
Prévalence : 1 à 2% dans les pays développés.
n
> 10% chez les personnes de plus de 70 ans
n
ALD IC : 1 130 000 personnes
En France : 1 à 2 milliards d’€ par an (données Assurance
maladie 2012)
n
2/3 dû aux nombreuses hospitalisations
165 231 hospitalisations pour IC en France (en 2013)
n
20% réhospitalisés dans l’année pour même motif
n
+
3
Mortalité élevée
Mortalité hospitalière : 8% des patients admis pour
IC
+
4
Définition
n
L’insuffisance cardiaque survient lorsque le cœur ne
réussit pas, à cause d’une atteinte du muscle ou des valves
cardiaques, à pomper suffisamment de sang pour répondre à
tous les besoins énergétiques du corps. L’insuffisance
cardiaque peut être chronique ou aiguë.
n
https://youtu.be/tzj16kPxyys
+
5
Cas clinique
n
Monsieur C, 69 ans, est hospitalisé en cardiologie pour une
fatigue accrue depuis quelque mois associée à des difficultés
respiratoires à l’effort modéré. Il se plaint également d’un toux
survenant la nuit accompagnée de sensations d’étouffement
soulagée en dormant en position semi-assise avec des oreillers.
n
A l’examen clinique, l’interne en médecine retrouve une
tachycardie avec une FC à 105 bts/min, associé à une dyspnée
sans foyer de pneumopathie retrouvé à l’auscultation. Des
œdèmes sont présents au niveau des jambes.
n
Antécédents :
n
n
n
Hypertension artérielle
Syndrome coronarien l’année précédente
Mode de vie : Tabac 50 paquets/année, Alcool : 1L de vin/j
+
6
Facteurs de risque/Causes IC
n
Maladie coronarienne à la suite ou non d’un infarctus du
myocarde
n
Maladie des valves cardiaques
n
Myocardite (virale, auto-immune…)
n
Cardiopathies rythmiques (Fibrillation Auriculaire…)
n
Cardiopathies congénitales
n
Causes toxiques :
n
n
n
Tabac
Alcool à cardiomyopathie dilatée
Médicamenteuses : exemple chimiothérapie (anthracyclines…)
+
7
Clinique
n
Signes cliniques évocateurs d’une IC :
n
Fatigue, à l’effort intense ou modérée, au moindre effort, de
repos
n
Signes congestifs : difficultés respiratoires = dyspnée
n Essoufflement à l’effort intense ou modérée, au moindre effort,
de repos
n Dyspnée paroxystique nocturne
n
Orthopnée (difficulté à dormir à plat)
n
Toux
Gonflement au niveau des membres inférieurs (œdèmes) ou du
ventre
n
Tachycardie reflexe
n
Polypnée, râles crépitants pulmonaires
n
Turgescence jugulaire, hépatomégalie (IC droite)
n
+
8
Diagnostic
n
Examens paracliniques
n
Prélèvements sanguins :
n
n
n
n
Troponine-T
BNP et NT-Pro BNP
NFS : recherche d’une anémie
Imagerie :
n Echographie cardiaque trans-thoracique
n
n
n
n
n
n
Systématique
Permet de mettre en évidence l’étiologie
Permet de mettre en évidence la fraction d’éjection ventriculaire
gauche
IRM cardiaque si besoin d’évaluer la viabilité
Electrocardiogramme (ECG)
Radiographie thoracique (Cardiomégalie, épanchement
pleural)
+
9
Echographie cardiaque
n
Examen de référence :
n
n
Renseigne sur : Taille du ventricule gauche (VG), l’épaisseur
pariétale, la qualité de l’éjection et du remplissage ventriculaire
gauche.
Elle précise l’état des valves cardiaques et recherche une
hypertension pulmonaire.
+
10
Cas clinique
n
Les examens paracliniques retrouvent :
n
Radiographie : cardiomégalie
n
ECG : séquelle d’infarctus et Hypertrophie Ventriculaire Gauche
n
ETT :
n FEVG 40%
Akinésie antéro-latérale, paroi épaissie
Biologie :
n
n
n
Troponines légèrement élevées
n
BNP 650 ng/L et NT-proBNP 900 ng/L
+
11
Classification
n
Quelles sont les stades de gravité de l’insuffisance cardiaque
? A quelle classe appartient Monsieur C ?
+
12
Classification
n
Quelles sont les stades de gravité de l’insuffisance cardiaque
? A quelle classe appartient Monsieur C ?
n
New York Heart Association (NYHA) :
n
n
n
n
Stade I : pas de symptôme ni de limitation de l’activité physique
ordinaire
Stade II : limitation modeste de l’activité physique : à l’aise au
repos, mais l’activité ordinaire entraîne une fatigue, des
palpitations, une dyspnée
Stade III : réduction marquée de l’activité physique : à
l’aise au repos, mais une activité physique moindre qu’à
l’accoutumée provoque des symptômes et des signes
objectifs de dysfonction cardiaque
Stade IV : limitation sévère, symptômes présents même au repos
+
13
Stratégie thérapeutique
n
Basée sur les nouvelles recommandations de la société
européenne de cardiologie (ESC) 2016
n
Fonction de la Fraction d’éjection ventriculaire gauche et des
signes congestifs
n
Fonction de la cause
n
n
antiarythmique…
Doses maximales tolérées !
n
Sauf pour diurétiques de l’anse
n
Titration des doses
+
n
14
Cas clinique
Le médecin décide d’introduire un traitement par :
n
n
n
Bisoprolol 2,5 mg : 1-0-0
Ramipril 2,5 mg : 1-0-0
Furosémide 40mg : 1-1-0
n
Après deux jours, la pression artérielle de Monsieur C est à
140/80 et la FC à 90bts/min
n
Le pharmacien clinicien propose au cardiologue de monter les
doses des deux médicaments :
n
n
n
n
Bisoprolol 10 mg : 1-0-0
Ramipril 10 mg : 1-0-0
Furosémide 40mg : 1-1-0
La réponse au traitement est satisfaisante et le patient peut
regagner son domicile
+
15
Systèmes compensateurs
+
16
Cas clinique
n
Monsieur C, consulte son médecin généraliste 2 mois plus
tard, il n’a plus d’œdème mais sa tension est à 90/50mmHg
n
Quel est l’attitude de médecin ?
+
17
Cas clinique
n
Monsieur C, consulte son médecin généraliste 2 mois plus
tard, il n’a plus d’œdème mais sa tension est à 90/50mmHg
n
Quel est l’attitude de médecin ?
n
En première intention, diminution ou stop furosémide, si
réapparition des œdèmes réintroduction à dose
croissante.
+
18
Cas clinique
n
Monsieur C, consulte son cardiologue 6 mois plus tard, celuici retrouve un FEVG à 30% et le patient se plaint de nouveau
de dyspnée au moindre effort.
n
Le cardiologue décide d’introduire un nouveau traitement
supplémentaire :
n
n
Aldactone® (spironolactone) 25mg : 1-­‐0-­‐0
Cette stratégie se justifie t-elle ?
+
19
ESC 2016 : Heart failure
n
Oui ! Insuffisance cardiaque à FEVG < 35% non contrôlée
par un traitement standard à doses optimales.
+
20
Cas clinique
n
Monsieur C, est mieux contrôlé mais se plaint par la suite
« d’avoir des seins qui grossissent »
n
Que pensez-vous de cette manifestation ?
n
Que proposez-vous ?
+
21
Cas clinique
n
Monsieur C, est mieux contrôlé mais se plaint par la suite
« d’avoir des seins qui grossissent ».
n
Que pensez-vous de cette manifestation ?
n
n
Gynécomastie sous Spironolactone
Que proposez-vous ?
n
Switch pour Inspra® (Eplérénone) 25mg/j
+
22
Cas clinique
n
Lors de la consultation suivante Monsieur C, est bien contrôlé
mais reste toujours rapide avec une FC à 95 bts/min.
n
Le cardiologue décide d’introduire un traitement par
Procoralan® (Ivabradine) 5mg : 1-0-0
n
Que pensez-vous de cette prescription ?
+
23
Cas clinique
n
Bon choix thérapeutique !
n
Inhibiteur du courant If
n
Bradycardisant
n
Patient sinusal et FC > 70bts/min
n
Augmentation de la survie pour les patients ayant une CI aux
Bêta-bloquants ou insuffisamment contrôlés par Bêtabloquants.
n
Quel autre choix thérapeutique aurait pu être initié ?
+
24
Recommandations ESC 2016
+
Entresto® (Sacubitril/Valsartan)
§ Neprilysine inhibiteurs : augmentation du peptide natriurétique et des autres peptides vasoactifs
25
+
Entresto® (Sacubitril/Valsartan)
n
Modalités d’introduction et sur veillance :
n
Période de wash-out de 36h entre IEC et Entresto®
n
n
Posologie progressive
n 1 comprimé à 49/51mg le matin et le soir
n
1 comprimé à 24/26mg le matin et le soir pour les patients
ayant une tension limite.
n
A augmenter progressivement si bonne tolérance toutes les
deux semaines jusqu’à 97/103mg le matin et le soir
Contre-indiqué si tension inférieure 100mmHg de PAS
n
Contre-indiqué si Hyperkaliémie
Prescription non restreinte, pour l’instant délivrance en PUI.
n
n
Risque d’angio-oedeme
26
+
27
Digoxine
n
Presque plus utilisé…
n
En alternative notamment si tachycardie résistante ou FA
n
½ dose chez la personne âgée et l’insuffisant rénal
n
Voir ½ dose 1j sur 2
n
Attention à la kaliémie !
n
Dosage de la digoxinémie
n
Antidote : Digibind®
+
28
Greffe cardiaque
n
Monsieur C est finalement transplanté cardiaque :
n
Traitement d’induction immunosuppresseur
n
Thymoglobulines 1 à 1,5mg/kg pendant 3 à 5 jours
n
Cellcept 3g (Mycophénolate mofétil)
CTC : Méthylprednisolone 120mg pendant 3 jours
n
n
Post greffe
n IS : ciclosporine ou tacrolimus per os
n
CTC : solupred 90mg >> 30mg
n
Cellcept 1,5 à 2g par jour
Antibioprophylaxie : Bactrim (Cotrimoxazole) 400mg/j
n
+
29
Traitement de la myocardite
n
Inflammation d’un feuillet du cœur, souvent contexte viral
n
Traitement par Bêta bloquant et IEC si FEVG diminuée
n
Si douleurs (myopéricardite) :
n
Colchimax (colchicine/opium) 1cp/j
n
Attention diarrhées ++
n
Surveillance fonction rénale : adaptation posologique
n
Aspirine IV puis per os : 3g/j
n
Durée 3 à 6 mois
+
30
Enjeux ?
n
Réhospitalisation = cout ++
n
20% réhospitalisés dans l’année pour le même motif !
n
En moyenne 1,3 hospitalisation/an/patient
n
Aux USA, pénalité financière si réadmission dans les 30 jours
suivant la sortie!
n
Visite chez le médecin traitant recommandé dans les 7 jours
suivant la sortie
n
Visite chez le cardiologue de ville à M1 après la sortie
n
Intérêt de la réadaption cardiaque
+
31
Place du pharmacien
Sous-prescription importante ! Notamment concernant les BB- et
IEC
+
32
Place du pharmacien
Sous-prescription importante ! Notamment concernant les BB- et
IEC
+
33
Place du pharmacien
n
Conciliation médicamenteuse :
« a chaque transition du parcours du patient, processus qui vise à
intégrer les traitements habituels du patient aux traitements
instaurés à l’hôpital = sécurisation de la prise en charge
médicamenteuse »
n
A l’admission
n
A la sortie
n
Entre 25% et 50% d’erreurs à l’admission ! Dont 1/5ème potentiellement
graves ou mortelles !
n
Assure la transmission des informations et diminue le taux de
réhospitalisation.
+
34
Education thérapeutique
n
Au CHRU de Montpellier :
n
Programmes d’éducation thérapeutique
n
1 programme avec séances collectives axé sur les patients
coronariens
Sport avec Kinésithérapeutes, Atelier « maladie et facteurs de
risque » avec Médecin et Infirmière, « atelier diététique » avec
Diététicienne et « atelier médicaments » avec Pharmacien
1 programme avec séances individuelles axé sur les
anticoagulants
n
n
n
Bilan éducatif partagé, séance de sortie, rappels téléphoniques
à M1 et M3
+
35
Education thérapeutique
n
Une éducation à la sortie sur tablette numérique pour les
patients en décompensation cardiaque menée par le
médecin, le pharmacien ou l’infirmière avec :
n
Questionnaire de Morisky = observance
n
Questionnaire de Qualité de vie Minnessota
n
Questionnaire de connaissance des médicaments
Présentation de supports éducatifs et d’applications
téléphoniques
n
+
36
Score qualité de vie
+
37
Parcours de soins IC
+
38
Parcours de soins IC
+
39
Insuffisance cardiaque aigüe
n
En cas d’insuffisance cardiaque aigüe = Décompensation
cardiaque voir choc cardiogénique
n
Furosémide IVSE
n
Amines
n
n
Dobutamine : drogue de choix !
n
Noradrénaline
Levosimendan ZIMINO®
n
Augmente la sensibilité des cardiomyocytes au Ca++
n
Effet prolongé sur 15 jours
n
Prix ++
+
40
Œdème aigu du poumon
n
Manifestation fréquente de la décompensation cardiaque
n
Peut également être induit par une poussée hypertensive
n
Accumulation d’eau dans les poumons
n
Mise en jeu pronostic vital !
n
Furosémide IVSE puis relai per os
n
Risordan® (Isosorbide dinitrate) à la seringue électrique en
contrôlant la pression artérielle.
+
41
Insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection conservée
n
FEVG > 50%
n
Le ventricule gauche est fonctionnel, bonne éjection du sang
mais souvent dysfonction du ventricule droit.
n
Thérapeutique :
n
Pas d’evidence-base !!
n
Au cas par cas, Bêta-bloquants et IEC n’ont pas prouvé un impact
sur la survie.
Furosémide si œdèmes ou signes congestifs
n
+
42
Mesures hygiéno-diététiques et
conseils associés
n
Réduction des apports en Sel
n
Pour avoir une idée, 1 pincée de sel = 1 gramme de sel, une
cuillère à café de sel = 5 grammes de sel.
n
Attention étiquette : sel = 2 x sodium
Maximum 6g de NaCl par 24h
n
n
Poids à sur veiller tous les jours
n
Connaissance des signes de décompensation cardiaque :
n
Œdèmes
dyspnée
n
Tachycardie
n
+
43
Dépistage familial
n
Surtout pour la cardiomyopathie hypertrophique
n
n
n
50% de formes familiales
Transmission autosomique dominante
Etude génétique (recherche mutation causale) recommandée
avec dépistage des apparentés
n
Pour d’autres pathologies cardiaques : cardiopathie dilatée
congénitale, arythmie cardiaque familiale, syndrome du QT
long congénital, dysplasie ventriculaire droite, maladie des
valves…
n
Dépistage hypercholestérolémie familiale
+
44
A savoir…pour informer le patient
!
n
L’insuffisance cardiaque décompensée peut modifier l’INR
pour les personnes sous AVK
n
Les bêta-bloquants masquent les symptômes de
l’hypoglycémie chez les patients diabétiques et peuvent
induire une fatigue et une baisse de la libido en début de
traitement
n
Les IEC peuvent induire une toux sèche en début de
traitement (switch pour ARAII) et provoquer des
hypotensions (éviter les AINS!!!)
n
Le furosémide ça fait pisser !! Insister sur l’importance du
médicament car inobservance très fréquente !
+
45
Prado
+
46
Remerciements
n
Au Pr Roubille, Chef de service Soins intensifs cardiaque au
CHRU de Montpellier
n
Au Dr Breuker, pharmacien au CHRU de Montpellier
+
47
Merci de votre attention