D1_UE9_-_Bernard_-_HTA_de_causes_endocriniennes
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UE9 - Hormonologie ! et Reproduction Dr. Bernard ! ! Date : 10/02/16 Promo : DFGSM3 Plage horaire : 14h — 18h Enseignant : Dr. Cécile BERNARD ! Ronéistes : JOBERT Ambroise JALA Claudia ! ! ! ! ! I. ! II. ! HTA de causes endocriniennes Introduction HTA secondaires a) A quand y penser ? b) Etiologies c) Rappels III. ! ! ! a) b) c) d) e) f) IV. a) b) c) d) e) f) HTA liée à une sécrétion excessive de catécholamines = phéocromocytome (0,1 à 1% des HTA) Signes cliniques Autres signes Savoir l’évoquer aussi devant divers signes Signes biologiques Imagerie morphologique Imagerie fonctionnelle HTA liée à une sécrétion excessive de minéralocorticoïdes = hyperaldostéronisme primaire (10% des HTA) SRAA Signes cliniques Quand l’évoquer Signes biologiques Signes radiologiques Traitements Page 1 sur 34 ! V. ! 1. 2. 3. 4. Hypercorticisme Syndrome de Cushing Signes biologiques non spécifiques Diagnostic positif Traitement VI. Insuffisance surrénalienne 1. Insuffisance surrénalienne périphérique a) Signes cliniques progressifs b) Crise aiguë c) Signes biologiques non spécifiques a) Signes biologiques spécifiques ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 2. Insuffisance surrénalienne secondaire 3. Etiologie des insuffisances surrénaliennes 4. Traitements Page 2 sur 34 Il s’agit d’un nouveau cours! I. Introduction ! HTA : stratégie diagnostique ! • La TA dépend : - De la volémie (volume de sang circulant) - Des résistances vasculaires systémiques (résistance que les vaisseaux opposent à l’écoulement du sang) L’ensemble étant régulé par des systèmes endocriniens : - Le SRAA (Système Rénine Angiotensine Aldostérone) dans le cas notamment de l’hypercorticisme. - Le SNA avec la sécrétion de catécholamine dans le cas du phéocromocytome. - Le système hypothalamo-hypophysaire avec l’ADH, ici non traité. ! • HTA = - PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg - Confirmé sur 2 mesures espacées de 3 à 6 mois La tension artérielle est toujours prise au repos. La confirmation est systématique quelques mois après. L’hypertension artérielle est une pathologie très fréquente, tandis que les HTA secondaires sont, heureusement, plutôt rares. ! • Bilan initial : - GAJ, EAL (exploration des anomalies lipidiques), kaliémie, créatinine et clairance - BU (protéinurie, hématurie) +/- protéinurie/24h - ECG Un bilan sanguin de débrouillage est réalisé devant toute HTA. Il s’agit d’un facteur de risque cardiovasculaire, il faut donc chercher d’autres FDR associés (diabète, hyperlipidémie…). On réalise donc un bilan lipidique, une glycémie à jeun, etc… On cherchera un retentissement de cette HTA sur le rein avec un bilan rénal (créatinine et clairance) ainsi qu’une bandelette urinaire pour voir les protéines dans les urines. Un ECG pour voir si il n’y a pas un retentissement sur le coeur de cette HTA. Une kaliémie est réalisée systématiquement pour orienter vers telle ou telle HTA secondaire si anormale. ! II. ! HTA secondaires a) Quand y penser ? • Arguments évocateurs d’HTA secondaires : - Anomalie du bilan initial - HTA chez sujet jeune < 30 ans (rare, systématiquement rechercher une autre pathologie sous jacente) - HTA sévère d’emblée grade 3 ≥ 180/110 mmHg (HTA essentielle s’installe progressivement) - HTA résistante au traitement (tri-thérapie dont un diurétique thiazidique, rechercher cause hormonale sous-jacente) Page 3 sur 34 - HTA s’aggravant sous traitement (IEC ou ARA2 = sténose des artères rénales, demander Echo Doppler des artères rénales) ! HTA secondaire 9% / HTA essentielle 91% (familiale sans autres pathologies sous jacentes) HTA secondaire : souvent curable (réversibilité, donc plus besoin de traitement hypertenseur par la suite!) ! b) Etiologies Causes surrénaliennes: ! - Hyperaldostéronismes primaires: ➢ adénome de Conn ++ ➢ hyperplasie bilatérale des surrénales ➢ adénocarcinome (rare). ! - Syndrome de Cushing (hypercortisolisme) : ➢ maladie de Cushing (70%) ➢ sécrétion ectopique d’ACTH (10%) ➢ adénome surrénalien (15%) ➢ hyperplasie macronodulaire des surrénales - Phéochromocytome: ➢ localisation surrénalienne (90%) ➢ Localisation extra-surrénalienne ➢ +/- polyendocrinopathie (NEM 2) ! • Autres causes hormonales : Hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, acromégalie ! • Causes rénales : Toute cause d’insuffisance rénale chronique, sténose des artères rénales (sténose athéromateuse ou dysplasie fibromusculaire), néphropathies unilatérale (hypopplasie congénitale, hydronéphrose, tumeur rénale...) ! • Causes médicamenteuses : COP (contraception oestro-progestative), sympathicomimétiques, corticothérapie, AINS, ciclosporine. ! • Autres causes : SAHOS (Syndrome d’Apnée Hypopnée Obstructives du Sommeil), HTA gravi! dique (grossesse), consommation de réglisse (hyperaldostéronisme secondaire). ! Si on suspecte une HTA secondaire, on réalisera un deuxième bilan en plus du bilan initial. Bilan de 2ème intention : dosages hormonaux + imagerie. ! ! ! ! ! Page 4 sur 34 c) Rappels Surrénales : anatomie • 2 glandes coiffant le pôle supéro-interne des reins • 4 cm sur 3 cm • 4à6g ! ! " " Les surrénales sont en 3 et en 6, avec un aspect radiologique en « chapeau chinois ». C’est très petit, il faut demander un scanner surrénalien pour les voir. Au niveau histologique, la surrénale a différentes couches produisant des hormones différentes. - La médullo-surrénale → catécholamines (si excès → phéocromocytome) - La corticosurrénale La zone glomérulée → aldostérone La zone fasciculée → cortisol Page 5 sur 34 La zone réticulée) → androgène ! Stéroïdeogénèse : tableau à ne pas retenir. " L’hypophyse va sécréter l’ACTH qui va stimuler la surrénale. La production d’aldostérone est surtout influencée par la rénine (SRAA). " ! ! ! ! ! ! ! " Page 6 sur 34 ! III. ! HTA liée à une sécrétion excessive de catécholamines = phéocromocytome (0,1 à 1% des HTA) • Tumeurs développées à partir du tissu chromaffine - médullosurrénale (90%) : phéochromocytome - système nerveux parasympathique ou sympathique extra-surrénalien : paragangliome ! • Sécrétion excessive d’adrénaline, noradrénaline et précurseurs : - activité vasopressive (Récepteurs α+) - et chronotrope (Récepteurs β+, influe sur la fréquence cardiaque) ! • 90% bénigne/10 % malin (=métastatique) • 20% s’intègrent dans des pathologies génétiques : familial • 10% de récidive : surveillance à vie • Potentiellement mortel si non diagnostiqué C’est pas l’anapathologie du phéocromocytome mais celle des ganglions métastatiques qui va déterminer le caractère malin de la lésion. " ! ! " " " a) Signes cliniques • HTA paroxystique (Crises par poussées, le patient arrivant en consult’ ne présente aucun signe, oriente souvent vers un phéocromocytome). ! • Triade de Ménard paroxystique (spécificité 90%): - céphalées pulsatiles - palpitations - sueurs profuses Page 7 sur 34 ! ➢ Parfois déclenchées par certains médicaments (antidépresseurs ...), par compression de la tumeur ou la chirurgie (il faut faire preuve de prudence lors de la palpation de l’abdomen, la compression de la tumeur peut libérer les hormones du stress et réveiller les symptômes, jusqu’à provoquer un choc). ! b) Autres signes : Pâleur, vasoconstriction des extrémités froides. Anxiété, tremblements. Douleurs diffuses : abdominales, thoraciques ou lombaires hypotension orthostatique voire tableau de collapsus inexpliqué. Tableau de pseudo hyperthyroïdie : amaigrissement, thermophobie ! " ! c) Savoir l’évoquer aussi devant : ! Phéochromocytome : savoir l’évoquer aussi devant • Une HTA résistante surtout sujet jeune • HTA paroxystique + malaise • HTA et DT2 < 50 ans IMC < 25 kg/m2 (normal) • Violente douleur abdominale avec signes adrénergiques en cas de nécrose de la tumeur • Incidentalome surrénalien ( 5 % des cas) • Enquête familiale d’une maladie génétique (NEM2, VHL, recklinghausen...)→ recherche tache café au lait, tumeurs cutanées, nodules thyroïdien... ! " ! d) Signes biologiques ! Devant tout incidentalome (lésion découverte de manière fortuite en imagerie) de la surrénale, évoquer un phéocromocytome. • Bio standard : - Hyperglycémie possible, - Hémoconcentration (hématocriteélevée) Page 8 sur 34 ! ! • Bilan hormonal : = dérivés métoxylés (méta- et normétanéphrines) - urinaires sur 24h - ou plasmatiques - Diagnostic quasi certain si > 3 fois la normale ! ! • Bilan hormonal : - Pas de dosage des catécholamines : variation ! rapide avec le stress (peur des piqures) et demivie courte donc ininterprétables si normales. • Précautions : • Eviter certains aliments qui peuvent fausser à la hausse (banane chocolat thé café fruit sec…) • Si possible, arrêter plusieurs semaines avant les dosages certains médicaments pouvant interférer (beta et alpha bloqueurs centraux, IMAO LDOPA…) • Si prélèvement urinaire des 24H : recueil sur HCL à l’abri de la lumière et mettre au frigo. Interprétation avec créatininurie. • Si prélèvement plasmatique : en position couchée pendant 30 minutes " ! ! ! e) Imagerie morphologique • Scanner surrénalien - tumeur souvent volumineuse (volume moyen 42 mm) - hétérogène (zones liquidiennes, calcifications) - Hypervascularisation - Densitéspontanéeélevée >10UH ! • IRM : hypersignal T2 assez évocateur ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Page 9 sur 34 TDM IV + VEINEUX ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! f) Imagerie fonctionnelle ! • Scintigraphie au MIBG - précaution (régime et médicaments) avant examen - Confirme le caractère sécrétant des catécholamines (mais pas le caractère bénin/malin) - Bilan d’extension : paragangliomes situés en dehors des surrénales et métastases à distance • Scintigraphie avec autres marqueurs : analogue de la somatostatine (octreoscan), TEP F-DOPA, TEP FDG. " A. Phéochromocytome surrénalien droit B. Paragangliomes avec métastases osseuses ! ! ! Page 10 sur 34 ! ! " " ! g) Prise en charge thérapeutique ! " • Traitement médical : - blocage par α – - puis β – (α et β bloquants) ! • Chirurgie: coelioscopie sauf si malin - En per op Loxen iv si nécessaire - Mortalité périop 2.4% - Complications 26.3 % (hématomes /infection-résection organe-complications CV ou rénales) ! ! ! ! ! ! ! Page 11 sur 34 IV. ! HTA liée à une sécrétion excessive de minéralocorticoïdes = hyperaldostéronisme primaire (10% des HTA) • 10% des causes d’HTA • sécrétion excessive de minéralocorticoïdes → rétention hydrosodée accrue • Etiologies : - adénome surrénalien - hyperplasie bilatérale des surrénales ! a) Système rénine-angiotensine-aldostérone SRAA ! Effets physiologiques de l’aldostérone : - Réabsorption de Na+ dans TCD ➢ HTA ➢ Pas d’HyperNa+ car phénomène d’échappement - Excrétion urinaire de K+ (pompe Na/K) ➢ Hypokaliémie - Excrétion urinaire de H+ ➢ alcalose ! ! ! b) Signes cliniques • Syndrome d’hyperaldostéronisme : HTA + hypokaliémie (50% ) - HTA modérée ou sévère - Conséquences HTA : AVC, dilatation du ventricule Gauche, ACFA - A évoquer si sujet jeune < 30 ans et/ou si HTA résistante - Pas d’OMI malgré l’inflation hydro-sodée (par baisse de la réabsorption Na+ du TCP) ! • Signes cliniques d’hypokaliémie chronique (souvent asymptomatique) : - Syndrome polyuro-polydyspique (diabète insipide néphrogénique par néphropathie tubulo-interstitielle) - Signes musculaires ++ : fatigabilité, paralysie myogène avec crises de tétanie, crampes voire rhabdomyolyse - Signes digestifs : constipation (iléus paralytique) ! • Signes ECG d’hypokaliémie : dans toutes les dérivations, ondes T aplaties ou négatives, sous-ST, ondes U agrandies puis troubles du rythme +/- torsade de pointe ! Page 12 sur 34 c) Quand l’évoquer ? - HTA sujet jeune < 30 ans - HTA résistante - HTA sévère > 180/110 mmHg - Hypokaliémie permanente ou intermittente - Incidentalome surrénalien > 1 cm + HTA ou hypokaliémie - Retentissement sur organe cibles et morbidité CV disproportionnée - Histoire familiale d’HAP/HTA avant 30 ans/ATCD familial 1er degré d’AVC hémorragique avant 50 ans. ! d) Signes biologiques • Ionogramme sanguin et urinaire : - Hypokaliémie - Natrémie normale - Kaliurèse anormalement conservée (> 40 mmol/24 h, Na+/K+ urinaire > 1) - Alcalose métabolique (HC03- élevées) - Glycémie souvent un peu élevée ! • Bilan hormonal : dosage plasmatique couplé rénine-aldostérone ! ➢ Conditions standardisées : - le matin plus de 2 heures après le lever, position assise depuis 5 à 15 minutes (↗rénine et ↗aldostérone par orthostatisme, ++le matin) - régime normosodé natriurèse 100 à 200 mmol/24h (restriction en sel → stimulation rénine) - normokaliémie (hypoK+ → freination aldostérone) - arrêt des médicaments interférant sur le SRA • 2 semaines avant le bilan : β-/IEC/ARA2/diurétique • 6 semaines avant le bilan : aldactone, inhibiteur de rénine, oestroprogestatif ! ➢Interprétation : rapport aldostérone/rénine (RAR) anormal si - RAR > 64 (aldo pmol/l /rénine active mU/L) - RAR > 23 (aldo pg/ml / rénine pg/ml) Page 13 sur 34 Dans l’hyperaldostéronisme primaire, la surrénale seule sécrète trop d’aldostérone. Par rétrocontrôle la rétine va être abaissée. Le rapport sera supérieur à 23 ou 64, donc il s’agit d’un hyperaldostéronisme primaire, on va alors faire un scanner surrénalien injecté pour chercher un adénome de Conn ou une hyperplasie bilatérale (deux grosses surrénales). ! Dans le cas où la rénine est élevée, c’est qu’elle est à l’origine de l’hyperaldostéronisme et donc le RAR sera inférieur à 23 ou 64. L’étiologie pouvant ainsi être des tumeurs des reins qui sécrètent la rénine, ou alors la sténose des artères rénales (si bouchées, le reins va réagir à une fausse hypovolémie et augmenter sa sécrétion de rénine) → écho doppler. ! Dans le cas d’un pseudo-hyperaldostéronisme, les patients sont hypertendus et ont une hypokaliémie, le SRAA est tout à fait adapté, on pensera au syndrome de Cushing puisque le cortisol va se fixer sur les récepteurs à l’aldostérone (effet aldostérone-like) provoquant ladite hypokaliémie. L’intoxication au réglisse se fait par le biais de la glycéridine. ➢ Tests dynamiques de confirmation si RAR anormal - Recherche défaut de freination de sécrétion d’aldostérone lors d’une expansion volémique ou blocage du SRA = autonomisation de la sécrétion. - Mais manque de standardisation, pas seuil consensuel, pas de test de référence ! ! e) Signes radiologiques • Scanner (ou IRM si contre indication) - Petite tumeur de 10 à 15 mm hypodense riche en graisse et < 10UH - Hyperplasie bilatérale des surrénales (surrénales joufflues toujours < au phéocromocytome) L’adénome de Conn correspond a un petit nodule surrénalien hypodense et homogène contrairement au phéocromocytome qui présente une grosse masse hétérogène au scanner. ! Page 14 sur 34 " Ci-dessus: Adénome de Conn ! " Les deux surrénales sont joufflues, il s’agit d’une hyperplasie nodulaire bilatérale. ! ! Page 15 sur 34 " • Cathétérisme veineux avec prélèvement étagé dans les cas douteux entre hyperplasie et adénome ➢Conditions d’examen : - décubitus depuis 2h le matin à jeun (précautions idem dosage initiaux) - Cathétérisme par voie fémorale - dosage 2 v. surrénaliennes le plus simultanément possible + veine cave - avec ou sans stimulation par ACTH pour éliminer effet stress ! ! " e) Traitements • Intervention chirurgicale : - si latéralisation certaine : >1cm, hormones typiques ou KT (si le cathétérisme montre une réelle différence de production d’hormone au niveau d’une surrénale il s’agit d’un adénome de Conn et on sait qu’il est chirurgical) - Facteurs prédictifs de guérison : ancienneté HTA (<5ans), IMC<25kg/m2, <2 ttt anti HTA, sexe féminin ! Traitement médical : - Spironolactone 2mg/kg - Eplerenone (plus spécifique du récepteur MC mais moins efficace) - Amiloride (épargneur potassique) ! ! ! ! ! ! ! Page 16 sur 34 ! V. Hypercorticisme Il s’agit d’une sécrétion exagérée des hormones glucocorticoïdes, sécrétées par les surrénales, avec perte du cycle nycthéméral. " Le taux de glucocorticoïdes est plus élevé le matin, ce qui permet de se réveiller. C’est à minuit que le taux est le plus faible, concrètement cela permet de s’endormir. C’est en raison de l’influence sur le cycle nycthéméral que les traitements à base de corticoïdes sont à prendre le matin. a. Clinique : le syndrome de Cushing Lorsqu’on parle de maladie de Cushing, il s’agit d’un hypercorticisme lié à un adénome de l’hypophyse (qui entraîne une hypersécrétion d’ACTH). C’est une étiologie. Le syndrome de cushing, quant à lui, désigne les signes cliniques liés à l’hypercorticisme. Ces signes cliniques peuvent également se retrouver chez des patients traités au long terme par des glucocorticoïdes. ▪ Troubles de la répartition des graisses : - Obésité facio-tronculaire ( ↗ poids sans modification de l’alimentation). Les graisses sont concentrées sur le visage et l’abdomen, tandis que les membres sont plutôt fins en raison de l’amyotrophie musculaire. - Cou avec bosse de bison = buffalo neck - Comblement des creux axillaires et sus-claviculaires - Visage : érythrose faciale, bouffi, boules graisseuses de Bichat ! ! Page 17 sur 34 " Photo de gauche : visage bouffi ; Photo du centre : érythrose faciale ; Photo de droite : boules de Bichat au niveau des pommettes " « Buffalo neck » : Chez les patients obèses, la bosse de bison est fréquente, et ne signe pas forcément un hypercortisolisme. ▪ Signes d’hypercatabolisme : - Atrophie cutanée, vergetures pourpres et larges, retard de cicatrisation. - Fragilité capillaire : ecchymoses au moindre choc. A l’interrogatoire il faut demander si les patients ont des bleus même sans se cogner. - Amyotrophie des racines (signe du tabouret) : les muscles des membres fondent, accentuant ainsi le contraste avec le tronc assez gros - déminéralisation osseuse : cause d’ostéoporose, fractures spontanées. Page 18 sur 34 " La peau très fine est responsable de vergetures spéciales : pourpres, larges, souvent au niveau abdominal et axillaire, vraiment verticales au niveau du ventre. Elles diffèrent des vergetures des obèses qui sont blanches et moins larges. " Obésité tronculaire, amyotrophie des membres, ecchymoses. On parle de signe du tabouret lorsque les gens assis ont du mal à se relever, conséquence de l’amyotrophie des racines. A l’interrogatoire, il faut leur demander s’ils n’ont pas de difficultés à se lever de leur chaise. ▪ Autres signes non spécifiques : - Hyperandrogénie chez la femme : hirsutisme , acné - Retentissement psychiatrique : euphorie, délire ou syndrome dépressif - Diabète et HTA - Effet antigonadique : impuissance, spanioménorrhée voire aménorrhée secondaire +/- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et stérilité - Chez l’enfant : prise de poids et rupture de la courbe de croissance ! Page 19 sur 34 b) Signes biologiques non spécifiques - Hyperglycémie et diabète (Glycémie à Jeun >1.26g/l) - Hyperleucocytose à PNN +/- polyglobulie, thrombocytose, eosinopénie - Hypokaliémie surtout marquée dans les tumeurs surrénaliennes malignes. Dans l’hypercortisolisme, le cortisol se fixe et sature ses récepteurs, il se fixe également à un récepteur qui présente des similitudes au sien : celui de l’aldostérone. On parle d’effet « aldostéronelike », il y a donc un abaissement de la kaliémie. - Hyperandrogénie : plus marquée dans les tumeurs malignes (testostérone, SDHA). En général devant une élévation des androgènes et du cortisol, il faut suspecter des tumeurs malignes (corticosurrénalomes). c) Diagnostic positif $ Le taux de cortisol dans le sang est le plus élevé à huit heures du matin, et le plus bas à minuit. Par conséquent pour rechercher une hypersécrétion de cortisol, il faudra le faire à minuit, au moment où il est censé être le plus bas. On peut aussi doser le cortisol toutes les quatre heures sur vingt-quatre heures pour voir si la variation nychtémérale du cycle est respectée. Cela nécessite une hospitalisation. En ville, on peut faire ce que l’on appelle un freinage minute : on administre 1mg de dectancyl à minuit. Le dectancyl c’est de la dexaméthasone : c’est un corticoïde qui n’est pas détecté dans le sang lors du dosage de cortisol. En donnant des corticoïdes, on s’attend à ce qu’il y ait un rétrocontrôle négatif vers l’hypophyse, une diminution de la sécrétion d’ACTH et un freinage de la sécrétion de cortisol par la surrénale. Le cortisol est dosé à huit heures le matin. Si son taux est inférieur à 1.8 µg/dL, le freinage a été effectif. Mais si le taux est supérieur à 1.8 µg/dL, cela n’affirme pas le diagnostic d’hypercorticisme : c’est un test de dépistage et non de confirmation. Il peut y avoir des faux positifs, notamment lorsque les femmes prennent des contraceptions œstro-progestatives. Page 20 sur 34 Une des autres alternatives, c’est le dosage du cortisol libre urinaire (CLU) sur vingt-quatre heures. Une élévation du cortisol urinaire est en faveur d’une hypersécrétion. Pour le dosage de cortisol libre salivaire, on imprègne des petites éponges de salive, le soir à minuit. Ce dosage n’est cependant utilisé que pour les études cliniques, il n’est pas remboursé. Si les résultats de ces examens sont normaux, on élimine l’hypercorticisme. Mais s’ils ne sont pas, il faudra confirmer le diagnostic. Pour cela, il faudra faire un test de freinage standard, sur quarantehuit heures (ce qui nécessite une hospitalisation). Toutes les six heures, on donne au patient un comprimé de dectancyl, on dose les urines toutes les quatre heures, prise de sang le matin à huit heures. Si le cortisol est freiné, on élimine le diagnostic, s’il ne l’est pas, le diagnostic est affirmé. Dans l’hypercorticisme il arrive qu’il y ait des poussées d’hypersécrétion intermittentes. Il ne faut pas hésiter à répéter les examens devant des signes de syndrome de Cushing. " ! ! Page 21 sur 34 " " Le diagnostic une fois confirmé, il faut rechercher l’étiologie de l’hypercorticisme : il faut doser l’ACTH pour savoir s’il s’agit d’une hypersécrétion de cortisol par la surrénale ou d’ACTH par l’hypohyse. Taux d’ACTH bas et cortisol élevé = hypophyse sensible au rétrocontrôle négatif → problème surrénalien. Exploration de la surrénale au scanner, on peut avoir des nodules qui sécrètent trop de cortisol, des tumeurs malignes… Taux d’ACTH élevé et cortisol élevé = hypophyse non sensible au rétrocontrôle négatif → problème hypophysaire. Exploration de l’hypophyse à l’IRM : recherche de nodules qui sécrètent trop d’hormones. Si l’IRM est normale, une autre cause est à rechercher : c’est la sécrétion ectopique d’ACTH. Par exemple un carcinome bronchique peut sécréter de l’ACTH, c’est ce que l’on appelle un syndrome paranéo Page 22 sur 34 plasique (tumeurs qui sécrètent des hormones qu’elles ne sont pas censées sécréter). Il faut penser à faire un scanner thoracique pour rechercher toute tumeur pouvant sécréter de l’ACTH. " Scanner de gauche : énorme masse très hétérogène, c’est un corticosurrénalome. Scanner de droite : masse plus petite, homogène, c’est un adénome de la surrénale. ! IRM hypophysaire : hypohyse entourée des sinus caverneux, au-dessus du sinus sphénoïdal, on voit une partie de la tige pituitaire. Il y a une petite zone hétérogène sur l’hypophyse : c’est un petit nodule. Page 23 sur 34 $ IRM : énorme nodule de l’hypophyse, on ne voit plus la tige pituitaire, c’est un macroadénome. Dans le cas du microadénome il y aura juste les signes du syndrome de Cushing, tandis que dans le cas du macroadénome, il peut aussi y avoir des signes visuels, des céphalées, une hémianopsie bitemporale, en raison de la compression du chiasma optique. Ces deux types d’adénome sont opérables. 1. Traitements " ! ! Page 24 sur 34 ! - Maladie de Cushing : chirurgie hypophysaire + dans certains cas un traitement médicamenteux si la chirurgie expose des zones à risque (artères carotides). - Adénome surrénalien : chirurgie. On enlève la surrénale. - Corticosurrénalome : il est de mauvais pronostic car en général quand il est diagnostiqué il y a déjà des métastases, il n’est donc pas nécessaire de l’enlever car de toute façon il y aura des sécrétions ailleurs. Syndrome paranéoplasique : pour le carcinome bronchique, la prise en charge dépend du stade (chimiothérapie, radiothérapie…) Après traitement, en général les gens « fondent », ils perdent beaucoup d’œdèmes, de la graisse, ils changent de visage. Lorsqu’on a un doute sur un syndrome de Cushing, il est intéressant de demander au patient des anciennes photos (permis de conduire…), pour comparer. IV. Insuffisance surrénalienne Nous avons deux surrénales et lorsque l’on a un nodule sur une surrénale, il est possible de l’enlever, l’autre assurera la sécrétion des hormones surrénaliennes sans que cela ait de retentissement. Pour avoir une insuffisance surrénalienne, soit c’est un problème sur une surrénale unique, soit c’est une atteinte des deux surrénales. 1. Insuffisance surrénalienne périphérique L’insuffisance surrénalienne périphérique est liée à une atteinte des surrénales. Lors de l’insuffisance surrénalienne périphérique, il y a un déficit global, ce qui comprend : - Un déficit en cortisol et une augmentation de l’ACTH en raison de l’absence de rétrocontrôle négatif. - Un défaut de sécrétion de l’aldostérone et une augmentation du taux de rénine en l’absence de rétrocontrôle négatif. - Un déficit en androgènes surrénaliens (exemple : le déficit de testostérone chez un homme va entraîner une baisse de la libido, une perte de poils…) - Une augmentation de la pro-opiomélanocortine (POMC), précurseur de l’ACTH, qui stimule les mélanocytes. ! Page 25 sur 34 " S’il y a un défaut de cortisol, il n’y a plus de rétrocontrôle négatif qui entraîne une augmentation de l’ACTH, et de son précurseur (POMC). La POMC peut se cliver en ACTH, en β-lipotrophine ou en γ-MSH (=Melanocyte Stimulating Hormone). Donc, dans une insuffisance surrénalienne périphérique, la POMC va aller stimuler les mélanocytes. ! " a. Signes cliniques progressifs : insuffisance surrénalienne chronique Les signes cliniques qui vont nous faire parler d’une insuffisance surrénalienne chronique sont : ▪ L’asthénie, due au déficit en cortisol (la sécrétion cyclique de cortisol permet de se sentir éveillé le matin et s’abaisse le soir pour permettre le sommeil, donc le manque de cortisol entraine une fatigue). Elle est de type organique : les gens se réveillent en forme, puis la fatigue apparait et s’aggrave au fil de la journée et à l’effort. L’asthénie est physique, psychique - elle peut causer une dépression - et sexuelle (parfois impuissance). ! ! Page 26 sur 34 ▪ L’hypotension artérielle liée au déficit en aldostérone. L’absence de réabsorption de sel entraine une hypovolémie, et donc une hypotension artérielle qui est principalement orthostatique (l’aldostérone normalement se majore à l’orthostatisme, lorsqu’on passe de couché à debout). Comme il n’y a plus de réabsorption de sel, ce sont en général des gens qui ont une appétence accrue pour le sel, alors qu’ils maigrissent et sont en anorexie globale. L’amaigrissement est assez modéré, progressif. Les patients peuvent également présenter des arthralgies, des myalgies, une raréfaction pilaire, une aménorrhée, une tachycardie… • La mélanodermie (précoce, signe fondamental) liée à la stimulation de la POMC (diminution de cortisol → augmentation de l’ACTH → augmentation du précurseur de l’ACTH) qui stimule à son tour les mélanocytes → bronzage sur les zones exposées, les cicatrices, les plis de flexion (coude, plis palmaires), sur les zones de frottements (ceinture…), au niveau des mamelons. Sur les muqueuses, principalement la muqueuse buccale il peut y avoir des petites tâches ardoisées (brunâtres). ! ! ! ! ! ! ! ! ! Page 27 sur 34 b. Crise aiguë : ! Dans l’insuffisance surrénalienne périphérique chronique, il y a encore une petite sécrétion de cortisol, même si elle n’est pas suffisante. La réelle urgence, c’est l’insuffisance surrénalienne aiguë : tout d’un coup, il n’y a plus de sécrétion d’hormones. Elle peut apparaitre soit sur un arrêt de traitement d’une insuffisance connue, soit sur une situation de stress (infection, chirurgie) ou alors un évènement brutal qui survient (les deux surrénales qui saignent d’un coup, une infection des deux surrénales…) C’est une urgence médicale : les patients vont se déshydrater. (Plus de sécrétion d’aldost- érone → plus de réabsorption d’eau et de sel → déshydratation). Lorsqu’une insuffisance surrénalienne aiguë est suspectée, il ne faut pas attendre les résultats des dosages hormonaux pour traiter. ▪ Clinique : - Signes digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements - Déshydratation : ➢ pli cutané, langue sèche, enfoncement des globes oculaires, ➢ hypotension voire collapsus cardiovasculaire, ➢ fièvre en dehors de toute infection → secondaire à la déshydratation En général les gens arrivent aux urgences complètement déshydratés, avec des douleurs abdominales, des vomissements, à la prise de sang on retrouve une hyponatrémie et une hyperkaliémie (plus d’aldostérone → plus de réabsorption de sel et d’excrétion de potassium (pompe NA/K)). ! Page 28 sur 34 c. Signes biologiques non spécifiques En faveur d’une insuffisance surrénalienne chronique : - Anémie normochrome normocytaire arégénérative, leucopénie, hyperéosinophilie - Hyponatrémie de déplétion, hyperkaliémie (hypoaldostéronisme) - Hypoglycémie inconstante (enfant et nourrisson ++) En faveur d’une insuffisance surrénalienne aiguë : - NFS : hémoconcentration +/- hyperéosinophilie - IRA fonctionnelle - Hyponatrémie (franche), hyperkaliémie (franche) - Hypoglycémie constante - Gaz du sang : acidose métabolique (HCO3- abaissée) - Ionogramme urinaire : natriurèse élevée, kaliurèse basse ! d. Signes biologiques spécifiques Concernant les hormones : il va falloir doser le cortisol, à huit heures cette fois (l’heure où son taux est censé être élevé). - Cortisol plasmatique à 8h : ➢ < 4µg/dL : affirme le diagnostic ➢ > 19µg/dL : élimine le diagnostic ➢ Entre les 2 : test IV synacthène 250µg (ACTH synthétique) - ACTH plasmatique élevé - Aldostérone plasmatique bas Lorsque le taux de cortisol est compris entre 4 et 19 µg/dL, pour affirmer ou éliminer le diagnostic, il faut faire un test de stimulation au synacthène (=ACTH synthétique). A l’injection d’ACTH, si la surrénale est stimulée, le taux de cortisol doit s’élever. Dans l’insuffisance surrénalienne périphérique, le taux de cortisol ne s’élève pas. Dans l’insuffisance surrénalienne aiguë, on dose le cortisol, l’ACTH et l’aldostérone, mais on traite tout de suite. Au pire si ce n’était pas une insuffisance surrénalienne, on arrête le traitement, mais Page 29 sur 34 dans le doute, il faut traiter. (Prélever à n’importe quelle heure avant traitement : cortisol, ACTH, aldostérone ) 2. Insuffisance surrénalienne secondaire ! Elle est d’origine hypophysaire, donc le taux d’ACTH est bas et celui de cortisol aussi. Le taux de POMC est bas lui aussi : donc il n’y a pas de mélanodermie ! C’est la différence clinique entre l’insuffisance surrénalienne périphérique (=primaire, au niveau de la surrénale) et centrale (=secondaire, au niveau de l’hypophyse). Il n’y a pas suffisamment d’ACTH et de cortisol, mais l’aldostérone se porte bien : il n’y a pas d’hyperkaliémie sur la prise de sang. Il y a quand même une hyponatrémie mais par un autre phénomène : une action de l’ADH, qui n’est pas compensée par le cortisol, on parle cette fois d’hyponatrémie de dilution (vs hyponatrémie de déplétion dans l’insuffisance périphérique). ! Page 30 sur 34 " Si on dose l’ACTH, elle est basse, et si on fait le test au synacthène, la surrénale ne fonctionne pas si l’atteinte hypophysaire dure depuis un moment. En effet, si la surrénale n’est pas stimulée depuis un moment, elle s’atrophie. Alors même en la stimulant par de fortes doses d’ACTH, elle ne sécrète plus de cortisol immédiatement. Lors de traitement par glucocorticoïdes au long cours, les corticoïdes font leur effet rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse, il n’y a plus de stimulation à l’ACTH : les surrénales sont au repos. C’est pour cela qu’il ne faut pas arrêter brutalement un traitement par glucocorticoïdes, le temps que la stimulation des surrénales et la sécrétion de cortisol se remettent en place. Il faut diminuer progressivement la dose et avant d’arrêter il faut doser le cortisol à huit heures : s’il est normal c’est bon, sinon il faut continuer l’hydrocortisone. D’autres tests permettent de stimuler l’hypophyse, mais contrairement au test au synacthène, ils ont des effets secondaires → Hypoglycémie insulinique (agit directement sur l’hypophyse pour stimuler Page 31 sur 34 l’ACTH), CRH, métopirone (traitement qui va bloquer la synthèse du cortisol au niveau des surrénales, pour augmenter le taux d’ACTH). 3. Étiologies des insuffisances surrénaliennes ! ! Pour les causes centrales, il y a surtout la corticothérapie au long cours, ou toute atteinte de l’hypophyse (adénome…). Les causes périphériques doivent atteindre les deux surrénales ! Ce sont souvent des causes autoimmunes, des anticorps anti-surrénale qui vont aller les détruire. La tuberculose peut venir se localiser au niveau des surrénales. Dans ce cas là, à l’ASP, il y a des calcifications (radio en haut à droite) évocatrices. Il peut aussi y avoir des tumeurs, infections ou hémorragies bilatérales notamment causées par des traitements anti-coagulants ou des maladies auto-immunes. Page 32 sur 34 " Hémorragie surrénalienne bilatérale 4. Traitements ! L’insuffisant surrénalien ne sécrète plus d’hormones : il va falloir apporter ces hormones : corticoïdes et aldostérone. L’hydrocortisone se rapproche du cortisol naturel, donc ce n’est pas comme les glucocorticoïdes de synthèse. Elle est donnée à dose substitutive, donc les mesures à prendre pour les glucocorticoïdes de synthèse (ne pas manger trop salé, trop sucré, pour éviter le diabète, Page 33 sur 34 l’hypertension, les œdèmes, la prise de poids…) ne sont pas à appliquer. Un insuffisant surrénalien doit avoir de bons apports en sel, ne surtout pas se déshydrater (pas de traitements laxatifs, pas de diurétiques). L’éducation est importante : ils doivent avoir leur carte d’insuffisant surrénalien sur eux. En cas de stress le corps sécrète normalement plus de cortisol, ils doivent donc augmenter leurs apports. S’ils ont un accident, c’est important qu’on sache qu’ils sont insuffisants ; lorsqu’ils vont chez leur dentiste se faire arracher une dent ,il faut bien leur dire de prendre deux fois la dose de leur traitement en prévention du stress ; il faut augmenter la dose s’ils sont hospitalisés pour chirurgie. Ils doivent savoir reconnaitre les signes d’insuffisance surrénalienne aiguë (douleurs abdominales, vomissements, fatigue…). Lorsqu’on prescrit de l’hydrocortisone à un patient, il faut aussi prescrire une forme injectable (s’ils vomissent et qu’ils ne sont plus capables de prendre un comprimé par exemple). ! " Kit d’urgence à avoir à la maison. Page 34 sur 34
