Insuffisance cortico-surrénale : Des symptômes peu spécifiques
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Soins Libéraux 39 Insuffisance cortico-surrénale Des symptômes peu spécifiques Malgré un manque de visibilité, le diagnostic d’insuffisance surrénalienne devrait être porté le plus rapidement possible pour mettre en route un traitement sans tarder. Ce n’est pas toujours simple. L es deux glandes surrénales sont situées chacune au-dessus d’un rein et sont formées de deux glandes, (cortico-surrénale et médullo-surrénale) associées anatomiquement, mais dont l’origine et la fonction sont différentes : lorsqu’on coupe transversalement une glande surrénale, on voit à la périphérie une zone jaunâtre assez ferme, le cortex surrénalien, ou “cortico-surrénale”, et une zone centrale rougeâtre, très vascularisée : la “médullo-surrénale”. L’insuffisance cortico-surrénalienne provient d’un déficit en hormones cortico-surrénales : glucocorticoïdes, minéralo-corticoïdes et androgènes (DHEA). Ce déficit peut être partiel, sélectif en tel ou tel type d’hormone ou, au contraire, généralisé. Des symptômes diffus Depuis quelques semaines, une patiente se plaint d’une fatigue accompagnée d’un amaigrissement et de douleurs musculo-tendineuses et abdominales. On lui trouve une hypotension artérielle et une coloration des téguments. Cette coloration, ou mélanodermie, est en fait liée à une sécrétion excessive en ACTH, réactionnelle au taux de cortisol effondré. L’atteinte périphérique des deux surrénales est le plus souvent auto-immune et liée à une maladie d’Addison. Plus rarement, l’origine est infectieuse (tuberculose), tumorale ou encore hémorragique. Asthénie, amaigrissement, douleurs mal localisées, mélanodermie : devant de tels signes présentés par la patiente, le doute, s’il existe, est en général levé par les examens complémentaires. Les examens complémentaires La biologie, d’abord, montre une perte de sel dans le sang, avec ses corollaires : une hyponatrémie et une hyperkaliémie. La natriurèse est, elle, excessive. Le taux de cortisol sanguin mesuré en début de matinée est effondré (< 85,nmol/l), ainsi que le taux de DHEA, qui est abaissé. Le taux d’aldostérone est bas, lui aussi, contrairement au taux de rénine, qui est élevé. Lorsque l’insuffisance surrénale est d’origine centrale et non périphérique, elle peut être due à une atteinte tumorale ou inflammatoire de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Dans ce cas, on ne note pas de mélanodermie (les taux d’ACTH sont normaux), ni de déficit en minéralo-corticoïdes. L’hyponatrémie peut être inconstamment présente, le taux de cortisol variable. S’il est bas, le diagnostic est sûr ; s’il est peu abaissé, c’est le test au Synacthène® qui permet de trancher. Lorsque le taux de cortisol ne monte pas, ou peu, malgré la stimulation, l’insuffisance surrénale est affirmée. Ce test est valable en cas d’atteinte centrale comme périphérique. La dernière étiologie à cette insuffisance rénale est un traitement corticoïde prolongé qui met au repos l’axe corticotrope. C’est alors une insuffisance surrénale fonctionnelle. En fonction de l’anamnèse, il sera alors judicieux ou non de prolonger les investigations par des explorations radiologiques, principalement le scanner, lorsque sont suspectées des étiologies tumorales ou infectieuses. Traitement Le diagnostic posé, les indications d’un traitement substitutif doivent être envisagées, sachant que, une fois instauré, ce traitement devient définitif. La substitution va porter sur les trois domaines : glucocorticoïdes, minéralocorticoïdes et androgènes. La dose quotidienne moyenne de glucocorticoïdes se situe entre 15 et 25 mg/j d’hydrocortisone et doit être augmentée en cas d’efforts physiques intenses. Un seul médicament minéralocorticoïde est disponible par voie orale, sinon par voie injectable. Il n’est indiqué que dans l’insuffisance surrénale d’origine centrale. La DHEA, enfin, est disponible sans réelle validation thérapeutique. La surveillance du traitement est essentiellement clinique, fondée sur la surveillance du poids, de l’asthénie, du pouls, de la tension artérielle. Il n’y a pas de paramètre biologique fiable. JB Conseils à donner à un patient insuffisant surrénalien Afin d’être facilement repéré en cas de malaise, il doit porter sur lui une information distincte, signifiant son affection. En cas de coma, le diagnostic est difficile et l’injection d’hydrocortisone vitale. Aucun régime sans sel ne doit être conseillé : grave erreur encore trop souvent commise. Le traitement substitutif ne doit jamais être oublié, et encore moins interrompu sans avis médical. Il doit être augmenté en cas d’infection virale ou microbienne, de stress important, de traumatisme. En cas d’intervention chirurgicale, on préconisera la voie intraveineuse de préférence. En cas de grossesse, le traitement est à poursuivre, à augmenter même au cours du troisième trimestre Au cas où ces précautions ne seraient pas respectées, le risque est celui de l’insuffisance rénale aiguë. Professions Santé Infirmier Infirmière N° 60 • décembre 2004
