Cortisol - Centre Hospitalier de Carcassonne
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Pathologie des Surrénales • • • • Rappels anatomiques Hypercorticisme = cushing Insuffisance surrénalienne Hyper aldostéronisme Glande Surrénale Glande surrénale Rein et glande surrénale Rein Coupe longitudinale de la glande surrénale anatomie • Les surrénales sont au nombre de 2 elles sont situées au dessus des reins • De forme triangulaires elles coiffent le pole supérieur du rein • Mesurent 4.5 cm de long, 3 cm de large et 1 cm d’épaisseur • Elles pèsent 8 g environ • Elle est composée de 2 parties la corticosurrénale et la médullosurrénale( au milieu) Anatomie Anatomie: plusieurs couches 1) Corticosurrénale: • Couche glomérulée • Couche fasciculée • Couche réticulée Minéralocorticoïdes Glucocorticoïdes Androgènes 2) Médullosurrénale catécholamines =Dopamine, Adrénaline, Noradrénaline régulation régulation du Cortisol sous la dépendance de l’ACTH hypophysaire • et par CRF de l’hypothalamus L’axe corticotrope • ACTH: – stimulent les sécrétions surrénaliennes: • cortisol +++ (indispensable à la vie) • androgènes • aldostérone (en phase aiguë) Physiologie:Glucocorticoïdes cortisol ou hydrocortisone Action sur le métabolisme des glucides et des lipides activent la dégradation des protéines synthèse du glycogène au niveau du foie inhibition de la lipolyse et modifient la distribution du tissu adipeux rôle anti-inflammatoire (utilisé en thérapeutique) favorisent la réponse au stress pathologie hypercorticisme Syndrome de Cushing : hypercorticisme • Définition Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique d'un excès de sécrétion de cortisol permanent et non réductible. • Ils peuvent correspondre à – plusieurs types d'anomalies de l'hypophyse ou de la surrénale – la conséquence d'une sécrétion d'ACTH d'origine extra hypophysaire dans le cadre de syndromes paranéoplasiques • Après la démarche du diagnostic positif, le diagnostic étiologique est donc essentiel. Il conditionne à la fois l'efficacité et la décision thérapeutique thérapeutique et le pronostic. 1- Hypercorticisme Hypophyse ACTH surrénales Cortisol ↗↗ Étiologies ACTH-dépendantes cortisol↗ ACTH↗ • Maladie de Cushing (70% des cas) Sécrétion hypophysaire d’ACTH avec stimulation anormale des 2 surrénales. Pas de régulation pas de rétrocontrole (micro adénome hypophysaire) 8 femmes pour 1 homme • Sécrétion ectopique paranéoplasique d'ACTH (815% des cas) Sécrétion d’ACTH par un cancer Dans 50% des cas, présence d'un carcinome bronchique à petites cellules Étiologies ACTH-indépendantes cortisol↗ACTH↘ • Adénome cortisolique Tumeur bénigne sécrétante de la corticosurrénale - évolution lente - habituellement unilatérale - avec inhibition de la sécrétion d’ACTH par l’hypophyse et mise au repos de la surrénale controlatérale • Corticosurrénalome Cancer rare et de très mauvais pronostic (tumeur > 5 cm) - production importante et anarchique de cortisol - souvent associée à une hypersécrétion d'androgènes (virilisme), parfois d'estrogènes • Hyperplasie nodulaire surrénalienne bilatérale Diagnostic clinique de l’hypercorticisme Forme typique, début lent et insidieux • morphologie évocatrice – obésité avec répartition androïde des graisses – amyotrophie de tous les muscles surtout quadriceps – nuque en bosse de bison • modifications cutanées – – – – atrophie cutanée avec fragilité capillaire (ecchymoses nombreuses) vergetures, larges, pourpres, diffuses dans des régions inhabituelles érythrose du visage acné, hirsutisme • hypertension artérielle • ostéoporose • intolérance au glucose ou diabète • dépression Bilan biologique de l’hypercorticisme • bilan hormonal – cortisol libre urinaire des 24h élevé – Cortisol élevé le matin mais surtout disparition du cycle circadien du cortisol. Normalement le cortisol est élevé le matin, beaucoup plus bas en fin d’apres midi et a minuit, c’est pour cela que l’on fait un dosage le matin avant 8 heures puis a 23 heures – absence de freinage par la déxaméthasone (freinage minute) dexaméthasone donné a minuit et dosage du cortisol le matin – ACTH élevé si maladie de cushing, bas si pathologie surrénalienne • Signes indirects - hypokaliémie - hyperglycémie (diabète dans 20% des cas) - polyglobulie imagerie • Imagerie – L'IRM hypophysaire peut mettre en évidence le microadénome en cas de maladie de Cushing. – Le scanner surrénalien peut révéler une tumeur surrénalienne unilatérale. – Le scanner thoracique avec coupes fines à la recherche d'un carcinome bronchique. Traitement • Traitement chirurgical à visée hypophysaire Chirurgie hypophysaire quand adénome hypophysaire À visée surrénalienne surrénalectomie uni ou bilatérale Traitement médical OP'DDD (Mitotane 500mg), aminoglutétimine (Orimétène) quand chirurgie impossible ou en complément de la chirurgie dans les cortico surrénalomme Dans le cas de ces traitements médicaux, on bloque la synthèse de cortisol. On adjoint donc de l'hydrocortisone, pour éviter une insuffisance surrénale. pathologie Hypocorticisme: insuffisance surrénalienne Insuffisance surrénale périphérique Maladie d’Addison « diabète sodé » • Déficit sécrétoire de la corticosurrénale, pouvant engager le pronostic vital, imposant un traitement substitutif. • il existe plusieurs étiologies – la destruction corticale par un processus autoimmun(étiologie la plus fréquente). • atrophie progressive, présence d'anticorps anti-surrénale. • associations à d'autres maladies auto-immunes – la tuberculose – les causes iatrogènes • traitement par OP'DDD (Mitotane) • surrénalectomies – Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21OHase – parasitoses, CMV (HIV) – hémorragies surrénaliennes Maladie d’Addison Clinique Cliniquement, début insidieux, avec l'association: asthénie globale à tous les modes qui se majore au cours de la journée, fatigabilité majeure, surtout musculaire, aussi psychique , sexuelle Mélanodermie coloration brunâtre des téguments, localisation aux régions découvertes, aux plis de flexion et aux points de frottements, aux zones normalement pigmentées, aux cicatrices, aux muqueuses, notamment au niveau de la bouche une hypotension artérielle parfois lipothymie, syncopes un amaigrissement, important rapide avec fonte musculaire des troubles digestifs surtout anorexie , diarrhée, nausées vomissements douleurs abdominales Des troubles psychiques patients déprimés anxieux Formes cliniques • Forme aigue c’est une urgence réalise un triple tableau – – – – – Collapsus cardio vasculaire Neurologique adynamie extrême Digestif avec nausées et vomissements Fievre Biologiquement :Na diminué K augmenté, natriurése massive hypoglycémie Forme centrale par déficit en ACTH après chirurgie de l’hypophyse par adénome hypophysaire qui a détruit le secteur corticotrope Examens complémentaires • Déficit hormonal • dosages statiques • Cortisol effondré, notamment dans sa valeur maximale au réveil Cortisol libre urinaire abaissé • ACTH très élevée • aldostérone basse et rénine élevée ainsi que les androgenes dosages dynamiques • test pas de stimulation du cortisol par ACTH (synacthène) Autres examens – hyponatrémie hyperkaliemie – hypoglycémie à jeun – NFS éosinophilie – Ionogramme urinaire :hypernatriurèse (diabète sodé) • Examens à visée étiologique – Recherche tuberculose – Dosage des anticorps anti surrénaliens Traitement • Traitement par supplémentation hormonale et prévention des accidents aigus • Régime normosodé +++ • Hormones glucocorticoides – Per os: Hydrocortisone (10mg), en général en 2 prises (matin, midi) en respectant un cycle nycthéméral et une dose d'environ 20 mg/j à 30 mg /jour En cas de stress,maladie, intervention, les doses doivent être transitoirement augmentées – Injectable: Hémisuccinate d'hydrocortisone (100mg) – Il faut éduquer le patient a augmenter lui-même les doses doubler les doses en cas d’infection, grippe, en cas de petite chirurgie par ex dentaire tripler en cas de chirurgie plus lourde • Minéralocorticoides en cas d'hypotension artérielle – Per os: Fludrocortisone (50µg) en pharmacie hospitalière – Injectable: Syncortyl (5 à 10mg) DOCA Surveillance • Clinique poids, TA • La mélanodermie ne régresse pas forcément • En cas de surdosage aspect cushingoide, oedèmes, HTA • en cas de sous-dosage ou d'inadaptation du traitement: Insuffisance surrénale aigüe = urgence thérapeutique – apport hormonal massif: 100mg d'hydrocortisone IV toutes les 4 à 6 heures – rééquilibration hydro-electrolytique (salé isotonique et glucosé) pathologie hyperaldostéronisme Physiologie: les minéralo corticoïdes : aldostérone • Elle diminue l’élimination par le rein du sodium et augmente celle du potassium • Elle régule la tension artérielle indépendante de l'activité hypophysaire commande humorale : - volume du sang circulant, - chiffre de la tension artérielle, - mise enjeu du système rénine-angiotensine 2- Hyperaldostéronismes • Augmentation de la sécrétion d'aldostérone pouvant correspondre - à une hypersécrétion autonome liée à: • un adénome • une hyperplasie de la glomérulée A une cause secondaire Rappels physiologiques – L'aldostérone: • est sécrétée par la zone glomérulée de la corticosurrénale • agit principalement sur le tubule rénal • favorise la rétention sodée et la fuite potassique. – La sécrétion d'aldostérone est régulée par: • Peu par l'ACTH qui stimule les précurseurs de l'hormone • le potassium qui stimule directement la synthèse hormonale • le système rénine-angiotensine Causes de l'hyperaldostéronisme • Au cours de l'HA primaire: – hypersécrétion autonome d'aldostérone – diminution de la synthèse de rénine • Au cours de l'HA secondaire – soit baisse du volume plasmatique (hémorragies, oedèmes): – perturbation ou stimulation directe du système rénineangiotensine • sténoses artères rénales • tumeurs à rénine • hyperplasie juxta-glomérulaire (syndrome de Bartter) – diminution de la clearance de l'aldostérone • insuffisances hépatiques • insuffisance cardiaque Adénome de Conn diagnostic L'étiologie est tumorale par adénome corticosurrénalien, bénin, < 10 mm = adénome de Conn • Les signes cliniques comportent: – – – – HTA, permanente avec hypotension orthostatique possible syndrome polyuro-polydipsique modéré Trouble neuromusculaire comme un acces de paralysie Crises de tétanie vraie • Le bilan biologique s'effectue à distance de tout traitement diurétique et d'IEC dans des conditions d'apports sodés et potassiques normaux. – hypokaliémie et hyperkaliurèse – aldostérone élevée, non stimulable par l'orthostatisme – rénine basse, non stimulable par l'orthostatisme • sur le plan morphologique: – scanner surrénalien – scintigraphie au iodo-cholestérol marqué Traitement • Adénome de Conn �� exérèse chirurgicale de l'adénome �� l'effet sur l'HTA peut être imparfait • Hyperplasie des surrénales: spironolactones • En cas d'HA secondaire – traitement étiologique – à titre symptomatique, spironolactones La médullosurrénale • Physiologie La médullosurrénale sécrète 2 hormones qui sont des catécholamines : l’adrénaline(AD) et la noradrénaline(NA) • Effets physiologiques AD et NA agissent sur les récepeurs alpha et beta les récepteurs alpha provoquent une vasoconstriction les récepteurs beta entrainent des effets contraires • pathologie l’excès de sécrétion de catécholamines s’observe dans les phéochromocytomes phéochromocytome • Signes cliniques – par crises associent HTA paroxystique à début brutal, douleurs abdominales et thoracique, paleur, sueurs, palpitation angoisse, HTA majeure • Causes – – phéochromocytome isolé bénin dans 90% des cas 10 % malin dans le cadre d’une maladie générale NEM Recklinghausen • Examens para clinique – dosage des catécholamines sanguins et urinaires AD et NA dopamine • Mise en évidence de la tumeur – TDM abdominal, recherche de tumeurs ectopiques • Traitement – uniquement chirurgical
