De quoi parle-t-on

L’asthme en crise :
De quoi parle-t-on ?
Antoine Deschildre
Lille
Cfp2a 2013
un motif fréquent d’hospitalisation
enquête INVS : données du PMSI 1998/2002
Pascal, Rev Mal Respir 2007
284873 séjours pour asthme, dont 18% AAG; 1/3 : < 20 ans
<15 ans : 47%
< 5 ans : 28%
Delmas, Arch Pediatr 2013
Taux annuel d’hospitalisation
36385 séjours en 2010
269 enfants ventilés en 2010
65 décès sur 2002/2010 (comorbidités)
Objectif du traitement = 0 exacerbation
Paramètres
Asthme contrôlé :
(tous les paramètres)
Symptômes diurnes
Aucun
Limitations des activités
Aucune
Symptômes/réveils nocturnes
Aucun
Nécessité de recours aux β2-CA
Aucun (en dehors de la
prévention)
Fonction respiratoire
Normale, y compris débits
distaux
Exacerbations
Aucune (tolérance : 1/an)
GRAPP, de Blic, RMR 2008
Définir l’exacerbation : pourquoi?
• Se comprendre, améliorer la communication :
– nature des manifestations, intensité
– patient/parents: crise, gêne, bronchite, …
– médecin: exacerbation, besoins β2/CO, hospitalisation
• Améliorer l’évaluation par le médecin ET le patient
– éducation – plan d’action
L’asthme en crise:
De quoi parle - t’on?
• Comment définir l’exacerbation?
• Exacerbation et contrôle/fonction :quel lien?
• Exacerbation : marqueur de sévérité?
Définition : comment?
•
fréquence des symptômes de brève
durée sans retour à la normale
• Différent des manifestations habituelles
• Toux – Dyspnée – Oppression - Sibilants
• Réveil nocturne
•
besoins et/ou
efficacité des β2 CA
• Critères fonctionnels : DEP-VEMS (?)
• Recours aux soins : Cs non programmée,
Urgences - Hospitalisation
Définition : comment?
Task force ERS/ATS – NIH
Reddel AJRCCM 2009, Fuhlbrigge 2012
Exacerbation sévère :
Événement nécessitant une action urgente
(patient ou médecin) pour éviter l’évolution vers
une hospitalisation ou l’AAG
Pas de nécessité de paramètre fonctionnel
intensité et durée ≠ variations habituelles de l’asthme
– recours aux corticoïdes généraux au moins 3 j
– hospitalisation
– urgences (+ Corticoïdes systémiques)
Définition : comment?
Taylor ERJ 2008, Reddel AJRCCM 2009
Exacerbation modérée :
• Perturbation de la vie normale, modification
du TT et/ou recours au soins
• MAIS prise en charge ambulatoire
Définition adaptée à la recherche clinique, moins à la pratique clinique car définition a
posteriori
Définition : comment?
Groupe de Recherche des avancées en
Pneumo Pédiatrie – GRAPP
Exacerbation :
• Persistance de symptômes au-delà de 24
heures, quel que soit le mode de début
• Déstabilisation d’amplitude suffisante pour
justifier d’une intervention thérapeutique
GRAPP – C Marguet, Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 427-39
Gravité des exacerbations (GRAPP)
sévère
modérée
légère
auscultation sibilants rares
mv
sibilants-toux
FR
sibilants- toux
DR
franche
muscles
accessoires
0
activité
impossible
difficile
normale
parole
trouble élocution
3/5 mots
normale
Réponse β2
faible/0
conservée
conservée
DEP
< 50%
50-75%
> 75%
SaO2
< 91%
91 < 94%
> 94%
P CO2
normo/ hyper
hypo
hypo
Population des nourrissons et jeunes enfants : dégradation rapide possible
Définition : comment?
Groupe de Recherche des avancées en
Pneumo Pédiatrie – GRAPP
• Asthme aigu grave (état de mal asthmatique)
– crise ne répondant pas au TT
– intensité inhabituelle (symptomatologie – évolution)
peut évoluer vers IRA, menacer le pronostic vital
il peut s’agir d’une crise inaugurale.
GRAPP – C Marguet, Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 427-39
Gravité des exacerbations : scores
Ducharme, J Pediatr 2008
SCORE PRAM
0
1
2
Tirage sus sternal
+
Tirage sus claviculaire
+
MV
normal
3
bases
diffus silence
wheezing
0
expi
Inspi
Expi
SaO2
≥ 95%
92-94%
<92%
Audible sans
sthéto / silence
- Score validé chez l’enfant de 2 à 17 ans
- Corrélation avec le risque d’hospitalisation
Mesure après 3 aérosols de β2 mimétiques :
PRAM 8-12 : risque > 50%
PRAM 0-3 : risque < 10%
Définition : comment?
Symptômes, DEP, besoins β2 ?
Covar JACI 2008
Etude PACT:
285 enfants
Asthme persistant léger à modéré
3 bras :
- fluticasone : 100x 2
- salmeterol 50 x 2 + fluti 100 x1
- montelukast : 5 mg
48% : ≥ 1 exacerbation/ l’année
57% (MK), 70 %(S/FP), 51% (FP):
≥ 1 élément significatif de dégradation
( score symptômes, DEP > 20%, β2>8/j)
Mais mauvaise VPP /VPN de ces
paramètres pris individuellement
Définition : comment?
Paramètre fonctionnel ?? Brouwer, Acta Pediatr 2010
50 enfants (âge moy : 9,5 ans), asthme léger à modéré
Surveillance symptômes, DEP, VEMS, x 2 par jour pendant 8 semaines
% événements amenant à
la prise de β2CA
SYMPT/DEP/ VEMS
Définition : comment?
Paramètre fonctionnel ? Brouwer, Acta Pediatr 2010
% de la meilleure valeur
50 enfants (âge moy : 9,5 ans), asthme léger à modéré
Surveillance symptômes, DEP, VEMS, x 2 par jour pendant 8 semaines
Jours
Sans / avec
36%
6%
6.6%
Tiphaine, 9 ans
asthme allergique, diagnostiqué à 7 ans
évoluant depuis l’âge de 1 an
non contrôlé par un traitement inhalé combiné, forte dose CSI, bien suivi
Symptômes continus- fréquentes exacerbations et hospitalisations
CV : 65%, VEMS : 60%, DEM25-75 : 34%
Pierre, 13 ans
Asthme allergique, diagnostiqué à 9 ans
Premières manifestations avant 3 ans
non contrôlé sous traitement CSI
Pierre, 13 ans
Asthme allergique, diagnostiqué à 9 ans
Premiers symptômes avant 3 ans
Non contrôlé par un tt maximal, symptômes /exacerbations
CV : 99%, VEMS : 89%, DEM25-75 : 60%
Mesure quotidienne du VEMS
Exacerbation et fonction
Deschildre, Eur Respir J 2012
Étude randomisé contrôlée sur une année
Enfants + asthme sévère, exacerbateurs fréquents
Spirotel (21)
Contrôle (23) p
2 (0-4)
3 (1-4)
0.38
Jours + CO 10 (5-17)
12 (5-22)
0.88
VEMS pré
90 (74-97)
0.13
96 (85-107)
0.07
Exa + CO
95 (89-104)
VEMS post 105 (98-107)
CSI (eq BUD) 1000 (800-1200) 1200 (800-2000) 0.86
De quoi parle - t’on?
• Pourquoi et comment définir l’exacerbation?
• Exacerbation et contrôle/fonction :quel lien?
• Exacerbation : marqueur de sévérité?
Exacerbation ou mauvais contrôle?
Contrôle
perte
Exacerbation
progressive
Exacerbation
soudaine
D’après P Chanez, RMR 2010
Contrôle
exacerbation
Mauvais contrôle = FR d’exacerbation
Fuhrman Arch Pediatr 2010
14 services de pédiatrie – novembre 2006 à novembre 2007
727 hospitalisations, âge moyen : 7.1 ans – 48% : 3 à 5 ans
Evaluation du contrôle sur le dernier mois
48%
30%
Mauvais contrôle = risque d’exacerbation
Contrôle
exacerbation
13%
12%
11%
10%
9%
8%
7%
6%
•
•
•
•
•
•
•
•
•
525 enfants
âge moyen : 7.2 ans
28% ≤ 6 ans.
Traitement de fond : 78%
C-ACT ≤ 19 : 29.5% (moyenne : 21.1,DS : 4.3) .
Asthme non contrôlé : 76.5% (GINA), 40% (GINA sans exa)
≥ 1 exacerbation sévère dans l’année (CO) : 58%
0 exacerbation: C-ACT : 22.3 (DS: 3.6)
≥ 1 exacerbation: 20.2 (DS: 4.6) (p< 0.0001).
5%
4%
3%
2%
1%
0%
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Score ACT
A Deschildre, I Pin, P Le Roux , J de Blic, allergy soumis
De quoi parle - t’on?
• Pourquoi et comment définir l’exacerbation?
• Exacerbation et contrôle/fonction :quel lien?
• Exacerbation : marqueur de sévérité?
Asthme sévère
Hedlin, groupe PSACI, Eur Resp J 2011
1. Pression thérapeutique
– fortes doses de CSI (eq BUD > 800)
– traitement associé : ß2LA, ALT, (théophyline)
2. + autre critère :
– symptômes chroniques (> 3/s et > 3 m) + impact Q de vie
– exacerbations qq soit les symptômes inter critiques:
• > 2 traitements / corticothérapie générale dans l’année
• > 2 hospitalisations + Traitement IV
• antécédent d’asthme aigu grave + USI
– obstruction bronchique persistante, au décours d’un test
aux corticoïdes (z score VEMS < -1.96)
– Traitement par corticoïdes généraux
Définition valable à tout âge – diagnostics différentiels exclus
Asthme intermittent sévère du jeune enfant
Bacharier JACI 2007
Recommandations HAS, asthme du nourrisson
•
•
•
•
•
Exacerbations fréquentes (> 3/an)
Intercritique : RAS
Virus = trigger
Sévères (hospitalisations, urgences, CO)
Terrain atopique fréquent
Phénotype repris dans les recommandations HAS
A considérer et traiter comme un asthme sévère
I. Phénotypes de l’asthme
J Just, Eur Resp J, 2012
351 enfants, 6-12 ans, asthme persistant
Asthme sévère + obstruction =72
Asthme
léger
n = 140
Age = 10.3 (10.0 ; 10.6)
IMC= 20.0 (19.1 ; 21.0) vs 16.0
1. PNN= 3423 (3082 ; 3762) vs 2767
IgG =11.7 g/L (11.2 ; 12.3) vs 8.6
IgA = 1.8 g/L (1.6 ; 1.9) vs 1.1
IgM = 1.3 g/L (1.1 ; 1.4) vs 0.9
2. VEMS= 82 % PV (78 ; 86) vs 97%
Age = 8.8 (8.5 ; 9.2)
Asthme +
exacerbations et
sensibilisations
multiples n= 103
Identification des phénotypes par la méthode des clusters
1. PNEo = 734 (650 ; 817) vs 454
PNBaso = 42 (34 ; 50) vs 3
IgE =805 (657 ; 952) vs 450
2. Nb sensibilisations :
aliments =0.3 (0.2; 0.5) vs 0.0
Pneumallergènes : 3.0 (2.6 ; 3.5) vs 1.2
3. A non contrôlé sous doses élevées de
CSI (> 500 µg Eq Fluticasone)
4. Recours aux soins pour exacerbation
(> 1 hospitalisation = 65%)
Exacerbations : caractéristique de l’A sévère
données observatoire « xolair » Deschildre, Eur Resp J 2013
• Observatoire « xolair en pédiatrie » :
– 104 enfants, 12 centres pédiatriques
– présentant un A difficile selon critères ATS
• Exacerbations :
–
–
–
–
> 3 CO dans l’année : 65,5%
Recours aux urgences dans l’année : 67%
Antécédent d’AAG : 41%
ATCD d’hospitalisation : 74% dont 16,5% en réa
Asthme léger … exacerbations?
• CAMP, asthme léger (surtout) à modéré (N Engl J Med 2000)
- 1041 enfants asthmatiques Tt : BUD, NED, PLA; Durée moy du TT : 4.3 ans
- bras PLA (n= 418) :
CO : 122, Urgences : 22, Hospi : 4,4 /100 patients année
• START, asthme léger d’évolution < 2 ans (Pauwels, Lancet 2003)
– 7241 patients, 5 à 66 ans dont 2548 PLA :
7.8% événement lié à l’asthme
≥ 1 exacerbation + CO / 3 ans : 23% (PLA)
• USA (Fuhlbrigge, Am J Respir Crit Care Med 2002)
- enquête téléphonique chez 1788 asthmatiques âgés de plus de 16 ans :
3,6 % des patients + AI ou APL ont été hospitalisés dans l’année
16,1 % des AI et 28,4 % des APL : consultation en urgence
.
L’asthme en crise
exacerbation
• Consensus sur la définition (ou presque…)
– Pour le clinicien : la reconnaitre / la traiter (gravité)
– Pour la recherche et les essais cliniques
• Caractéristique majeure de l’asthme de l’enfant :
– Objectif thérapeutique
– Asthme sévère = exacerbations fréquentes
• Optimiser :
– Phénotype à risque
– Marqueurs de prédiction