Troubles de la marche n2 2014

Les tests de marche
Dispositifs d’analyse de la
marche
Intérêt de ces évaluations
spécifiques
Get Up & Go Test
• Equilibre assis droit sur une chaise à
dossier
• Transfert assis debout
EPREUVE COTEE DE 1 A 5
• Equilibre debout
1 = pas d'instabilite
5 = risque permanent de chute
• Marche 3 mètres
Score > 3
• Demi-tour
• Tour de la chaise
• Transfert debout assis
Timed up & go test
• < 20 sec : bonne mobilité
• < 14 sec : faible risque de chute
• > 30 sec : dépendance pour la
mobilité
Podsiadlo D, J Am Geriatr Soc 1991
Shumway-Cook A, Phys Ther 2000
Beauchet O, JNHA, 2011
Test de Tinetti modifié
Test de Tinetti modifié
Interprétation :
< 20 points : risque de chute très élevé
20-23 points : risque de chute élevé
24-27 points : risque de chute peu élevé
28 points : normal
Les dispositifs spécifiques
d’analyse de la marche
• Le chronométrage du sujet sur une distance
donnée : vitesse spontanée, vitesse maximale.
• Les systèmes baropodométriques par capteurs
plantaires (semelles embarquées dans les
chaussures munies de nombreux capteurs)
⇒ caractériser des anomalies podologiques
⇒ orienter la confection d’orthèses plantaires. Les
principaux dispositifs sont F-Scan®, Footscan® et
Emed®.
• Les systèmes filaires (Locomètre®/Walkmeter®)
: l’avant ou l’arrière du pied du patient est relié
par un fil à un enregistreur de mouvement
Le locomètre
Le locomètre
Les dispositifs spécifiques
d’analyse de la marche
• Les tapis ou piste de marche (GAIT-Rite®) : permettent
l’analyse de l’ensemble des paramètres spatio-temporels du
cycle de marche, y compris la largeur du pas.
⇒ tapis dans lequel sont disposés de très nombreux
capteurs de force (mesure des pressions plantaires)
• L’accéléromètre tri-axial : basée sur l’utilisation
d’accéléromètres, pour détecter respectivement les
accélérations linéaires, angulaires et les inclinaisons, en
différents points du corps.
• L’analyse optocinétique, ou 3D : dispositif d’analyse
cinématique composé de 6 caméras infrarouges (Vicon®,
Motion Analysis® et Elite®)
L’analyse quantifiée de la
marche
Tapis GaitRite
+ Système à base de caméra(s) vidéo
± Système d’analyse du mouvement
en 3 dimensions
± Plate-formes de forces
± Système d’enregistrement EMG
Système Vicon
Evaluation de la vitesse de
marche
• Standardisation du test de marche :
– Distance = 4 mètres
– Départ arrêté
– Marche habituelle
– Pas de conseil particulier
• Cutoffs pour la vitesse de marche
– > 1.0 m/s = vieillissement réussi
– < 0.6 m/s prédictif d’un état de santé altéré et d’un
déclin fonctionnel
• La vitesse de marche = marqueur de fragilité
• Analyse de 9 études de cohorte – 35 485 patients > 65
ans vivant à domicile - Suivi 9-21 ans
• Réduction de la mortalité de 12% par 0,1 m/s
Studenski et al, JAMA 2011
Risque d’événements
péjoratifs et vitesse de marche
Houles,
Cahiers de l’année gérontologique
2010
Etude de la variabilité de la
marche
• Variabilité de la marche = Fluctuations d’un pas à
l’autre
• L’œil humain ne détecte pas les petites variations
• Évaluation : Amplitude calculée à partir du coefficient
de variation = (écart-type /moyenne) x 100
– Longueur du pas
– vitesse de marche
– cadence
• Variabilité plus élevée chez les sujets âgés
• Variabilité de la marche = marqueur du risque de
Hausdorff JM, Hum Mov Sci 2007
chute
Beauchet O, J Am Geriatr Soc 2003
Les tests en double tâche
• Stop walking when talking test
• Mesure de la vitesse de marche (10m)
– En situation normale
– Avec exécution d’une tâche manuelle (ex;
port d’un verre)
– Avec exécution d’une tâche « intellectuelle »
(ex : compter à l’envers de 2 en 2 à partir de
30)
– Avec une tâche manuelle et une tâche
intellectuelle
"Stops walking when talking" as a predictor of falls
in elderly people.
Démence n = 26
Dépression n = 25
ATCD d’AVC n = 20
Lundin-Olsson, Lancet, 1997
Lorsqu’un patient présente une modification de la marche ou des performances
attentionnelles au cours d’une double tâche
Prédiction du risque de chute : OR = 5.3 (95% CI, 3.1-9.1)
Beauchet O et al. Eur J Neurol. 2009
Les paradigmes de double tâche
Double tâche
• Définition : Réaliser simultanément une tâche
attentionnelle en marchant
• Évaluation : Comparaison des performances entre les
conditions de simple et double tâche
Modifications des performances sous double tâche :
• Interprétées comme des interférences dues à une
compétition des besoins attentionnels requis pour
chaque tâche
• Dépendant principalement de la capacité à répartir
Pashler H, Psychol Bull 1994
Diapositive
correctement
empruntée à O. Beauchet,
l’attention
SFGGentre
2012 deux tâches (fonctions
exécutives ++)
Démence et troubles de la
marche
• Prévalence des troubles de la marche
–
–
–
–
–
Allan et al. JAGS 2005
90% : Démence parkinsonienne
79% : démence vasculaire
75% : DCL : Légère 40% / Modérée 87% / Sévère 100%
43% : Maladie de Parkinson
25% : Maladie d’Alzheimer : Légère : 0% / Modérée : 33% / Sévère :
50%
– 7% : Groupe contrôle
• Un trouble de la marche oriente vers une démence non MA
(RR=15)
• Le type de troubles de la marche permet de différencier le
type de démence non MA
• Le risque de chute semble maximal lorsque la démence est
à un stade modéré puis décroît (confinement ?)
Démence et troubles de la
marche
• Les modifications de marche sous double tâche détectent la
démence débutante
Pettersson, Dement Geriatr Cogn Disord. 2005
• Chutes précoces dans certaines formes de démences
• Les liens entre les troubles de la marche, la cognition et la
survenue de chutes reposent sur les fonctions exécutives
Beauchet, J Mot Behav 2005
Peut-on proposer une
classification des troubles
de la marche ?
Classification de Nutt, Marsden
et Thompson (1993)
En fonction du niveau du contrôle moteur
• Niveau supérieur : structures corticales, NGC,
mésencéphale
– Choix des réponses posturales et locomotrices en fonction de
l'environnement , des motivations...
– Perturbations multiples : organisation, initiation et
coordination des réponses posturales et locomotrices
• Niveau intermédiaire : atteintes des voies sensori-motrices
ascendantes ou descendantes (ataxie cérébelleuse,
hémiparésie)
– Sélection appropriée des synergies, mais défaut d'exécution
• Niveau inférieur : atteinte des systèmes sensoriels et
musculo-squelettiques
Nutt JG, Neurology 1993
– Réduction d'activité et incoordination des synergies
Classification d’Alexander et Goldberg
(2005)
Cleve Clin J Med 2005
Basée sur le niveau de déficit sensitivo-moteur.
• Niveau 1 « faible »
– La marche ataxique sensitive (atteinte du système
vestibulaire, des voies de la sensibilité profonde et
des nerfs périphériques) : Démarche instable,
talonnante
– La marche douloureuse due à l’arthrose. Boiterie
– La marche déficitaire périphérique due à une
myopathie ou à une neuropathie. Démarche
dandinante, claudication radiculaire du canal lombaire
étroit, steppage unilatéral ou bilatéral
(polyneuropathie)
Classification d’Alexander et Goldberg
(2005)
• Niveau 2 « modéré »
– Marche de l’hémiplégique et de l’hémiparétique. Spasticité et
fauchage du membre inférieur.
– Marche du paraplégique et du paraparétique. L’hypertonie
pyramidale fixe en extension les membres inférieurs qui sont
posés alternativement en avant par une inclinaison de rotation
du tronc du côté opposé (c’est une démarche de gallinacé).
– Marche parkinsonienne. Démarche à petit pas traînants avec
rétropulsion, sans élargissement du polygone de sustentation,
sans ballant des bras. Un retard à l’initiation, un demi-tour
décomposé, des blocages et un piétinement sur place.
– Marche ataxique cérébelleuse. Démarche ébrieuse, faite
d’embardées. Station debout avec oscillations et élargissement
du polygone de sustentation.
Classification d’Alexander et Goldberg
(2005)
• Niveau 3 « élevé »
– Marche sénile. Peur de tomber. Démarche précautionneuse, lente,
avec pas traînants, ballant des bras diminué, tronc en flexion et
légère augmentation du polygone de sustentation.
– Marche frontale. Difficulté à initier le mouvement, petits pas
traînants, polygone de sustentation élargi. Les membres inférieurs
s’entrecroisent avec piétinement sur place.
•
Autres types de marche
– Marche non étiquetée
– Marche normale
– Marche impossible
• Un trouble de la marche peut être la conséquence d’un
déficit à plusieurs niveaux. La plupart des psychotropes,
notamment par leur action sédative, participent également à
l’altération des fonctions sensitivo-motrices.
Classification proposée par
Azulay
• Classification à partir du trouble fonctionnel
principal
⇒ Permet d’orienter la prise
en charge thérapeutique
Azulay JP, Rev Neurol (Paris) 2010
Classification de Snijders
Snijders et al, Lancet Neurol 2007
Démarche diagnostique en 3
étapes
Données
cliniques
Confirmation
diagnostique
Signes et symptômes
Tests cliniques
associés
Ex : déséquilibre lors des
Ex: hypotension
manœuvres de
déstabilisation
orthostatique
Syndrome clinique
Ex : marche parkinsonienne (suspicion de syndrome parkinsonien atypique)
Caractéristiques de la
marche
Ex : marche à petits pas
Investigations
complémentaires
Ex: IRM, biologie, EMG…
Test thérapeutique
éventuel
Ex : L-dopa, arrêt BZD
Evolution
Ex : apparition d’un
syndrome cérébelleux
Diagnostique probable
Ex : atrophie multisystématisée
Autopsie
Preuve histopathologique
Confirmation diagnostique
Ex : atrophie olivo-ponto-cérébelleuse
Traduit et adapté de Snijders, Lancet Neurol 2007, Jahn K, Dtsch Arztebl Int 2010
Démarche
diagnostique
enJahn
3 étapes
K, Dtsch Arztebl Int 2010
1ère étape :
Description de la marche
Signes et symptômes associés
2ème étape :
Diagnostic syndromique
Principes thérapeutiques
Jahn K, Dtsch Arztebl Int 2010
2ème étape :
Diagnostic syndromique
Principes thérapeutiques
Jahn K, Dtsch Arztebl Int 2010
3ème étape : autopsie
Limites de ces classifications
• Association fréquente d’atteintes à plusieurs
niveaux
• Ne prennent pas en compte
– Les maladies cardio-vasculaires
– Le déconditionnement à l’effort
• Ne prennent pas en compte la iatrogénie
• « Rigidifient » a priori le diagnostic
• Ne prennent pas ou peu en compte les aspects
cognitivo-émotionnels
Kemoun G, SFGG 2012
Quelle prise en charge
thérapeutique devant un
trouble de la marche ?
Prise en charge thérapeutique
• Dépend directement des problèmes identifiés
⇒ Importance de l’étape diagnostique
⇒ Traitement des maladies sous-jacentes
• Supprimer ou limiter les facteurs aggravants : alcool,
iatrogénie, douleur…
• S’assurer d’un bon chaussage
• Kinésithérapie
–
–
–
–
–
Tenir compte des comorbidités, du déconditionnement
Renforcement musculaire
Travail proprioceptif
Travail de la posture et de l’équilibre
Travail de la marche ± aides techniques
• Prise en charge comportementale : réassurance
PIEDS MAL CHAUSSÉS, CHUTES
ASSURÉES !
UN BON
CHAUSSAGE
Possède un avant pied
Maintient le pied,
large
Est à la
bonne pointure
Possède des talons de 3 à 4
cm, à base large
Tient
le talon
Est muni de semelle antidérapante,
En cas de problème, n ’hésitez pas à en parler au
kinésithérapeute du service
Prise en charge - particularités
• Développement d’activités physiques spécifiques
basées sur le rythme pour améliorer la marche et
diminuer le risque de chutes
– Exemple : rythmique Jacques Dalcroz
Trombetti A, Rev Med Suisse 2011
Chez le patient dément
• prise en charge pluridisciplinaire
• personnalisation, ciblage des objectifs
• association d’exercices stimulant force et équilibre
• intégration de tâches sollicitant attention, mémoire
immédiate, mémoire de travail et praxies,
• travail en double tâche
Manckoundia P, Ann Readapt Med Phys 2008
Ce qu’il faut retenir
• Intérêts de la double tâche dans l’évaluation des
troubles de la marche du sujet âgé
⇒ Détection simple et efficiente du risque de chutes
⇒ Les modifications de marche sous double tâche
détectent la démence débutante (troubles des fonctions
exécutives) …
• Importance de l’approche diagnostique devant un
trouble de la marche
1. Description, signes associés
2. Caractérisation
3. Prise en charge thérapeutique
4. Réévalutation
L’expérience lilloise de
l’évaluation multidisciplinaire
de la chute
L’expérience lilloise
• À l’origine : 1 gériatre, 1 neurologue, 1 rééducateur
• + ophtalmo, kiné, ergo, diététicienne, assistante sociale,
podologue
• 1 journée d’hospitalisation
• A l’issue de la consultation
– Information du patient / de(s) l’aidant(s)
– Rééducation spécifique
– Courrier au MT indiquant les facteurs de risque de
chute identifiés et reprenant les recommandations
• Propositions d’investigation(s) complémentaire(s)
• Modifications environnementales
• Modifications thérapeutiques
Le profil des patients
Caractéristiques
Age
Moyen
> 85 ans
Sexe (F/H)
Patient vivant en institution
Patient vivant seul
ADL (moyenne / médiane)
Utilisation d’une aide technique de marche
Diabète
Hypertension
ensemble des patients
(n=641) (%)
80,6 ans
28%
2,7/1
25 %
57 %
5,0 / 5,5
42 %
17 %
54 %
Prévalence des chutes dans les 6 mois précédents la
consultation
Facteurs de risque de chute
Nb chutes dans les 6 mois (médiane)
Séjour au sol > 1 heure
Peur de tomber
Hypotension orthostatique
Maladie de Parkinson
Démence
MMS moyen
Dépression
Antécédent de fracture
Nb médicaments >4
Prise d’au moins un psychotrope
Get up and go > 20 secondes
Au moins un facteur environnemental
Trouble proprioceptif
Trouble de la marche
Trouble de l’équilibre
Déficit visuel
3 ± 3,7
30 %
79 %
22 %
9%
47 %
24,1
22 %
40 %
69 %
55 %
58 %
77 %
71 %
87 %
66 %
45 %
Anomalies de l’examen neurologique
retenues comme facteurs de risque de
chutes
• Des troubles de la sensibilité profonde (diapason) (59%)
• Des troubles cognitifs (43 %)
• Des anomalies du tonus musculaire ou une diminution
franche de la force musculaire (25%)
• Un syndrome cérébelleux (17%)
• Une akinésie (17%)
• Des troubles de la sensibilité superficielle (17%)
• Un syndrome parkinsonien (7 %)
• 85% des symptômes, syndromes ou maladies observés
n’étaient pas connus au moment de l’évaluation
multidisciplinaire
A Guillochon et al, Rev Neurol (Paris) 2009
Troubles de la marche observés chez les chuteurs adressés en
consultation de la chute à Lille selon la classification d’Alexander
et Goldberg (2005).
Prévalence
(n = 266)
(%)
Marche sénile
70
(26.3 %)
Marche douloureuse et myopathique
58
(21.8 %)
Marche ataxique sensitive
52
(19.5 %)
Marche parkinsonienne
45
(16.9 %)
Marche normale
27
(10.2 %)
Marche hémiplégique et hémiparétique
8
(3 %)
Marche ataxique cérébelleuse
5
(1.9 %)
Marche frontale
4
(1.5 %)
Marche non étiquetée
24
(9 %)
Marche impossible
8
(3 %)
Guillochon, Rev Neurol (Paris) 2010
Les propositions faites à l’issue
de l’évaluation multidisciplinaire
n = 135
Puisieux F et al, Am J Phys Med Rehabil 2001
Incidence des chutes dans les 6 mois précédents la consultation
Incidence des chutes dans les 6 mois après la première consultation