26/11/2011 - Gériatrie

Mme R, 82 ans, est amenée aux urgences par les pompiers pour une chute à
domicile. Elle a été retrouvée au sol par sa concierge le matin même. Il n’y a pas eu
de perte de connaissance. L’interrogatoire retrouve la notion de chutes répétées
depuis 3 mois.
Antécédents
Fibrillation atriale, dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Hypertension artérielle , syndrome dépressif
Traitement :
ATENOLOL (béta-bloquant) 100mg : 1 au coucher
FUROSEMIDE (diurétique de l’anse) 60 mg : 1 le matin
AMLODIPINE (antagoniste calcique) 10mg : 1 le matin
LEXOMIL (Benzodiazépine) 6 mg : 1 au coucher
CITALOPRAM (Inhibiteur de Recapture de la Sérotonine) 20 mg : 1 le matin
FLUINDIONE (antivitamine K) 20 mg : ½ soir
Examen clinique
Poids : 50 kg. Taille : 1m65 PA : 101/63mmHg. Pouls : 50/min. Saturation O2 : 99%.
Apyrétique. L’examen sans particularité. Appréhension à la marche avec tendance à la
rétropulsion. Elle décrit une douleur costale à la palpation.
Leucocytes 11 500, plaquettes 220000, Hémoglobine : 15g/dl, bilan hépatique
normal, CRP 80 mg/l, Albuminémie : 29g/l (N : 32-50), Préalbumine : 0,14g/l (N :
0,20-0,40), Na : 158 mmol/l (N : 136-146) – K : 3,2 mmol/l (N: 3,5-4,5) – Urée : 19,4
mmol/l (N: 3-8), Créatinine : 160 mol/l (N: 60-110) INR = 1.2
Q1. Facteurs favorisants de la chute ?
•
•
•
•
Age > 80 ans
Femme
Troubles cognitifs
Hypotension orthostatique
1
1
1
1
– Traitement anti-HTA (fortes doses)
– Traitement psychotrope
•
1
1
Déshydratation
1
– Extra cellulaire (créatinine élevée, hémoncentration)
– Intra cellulaire (hypernatrémie)
•
•
•
•
•
•
•
DMLA
Dénutrition (hypoalbuminemie, préAlb ↓)
Polymédication (≥4)
Dépression
Hypokaliémie (trouble du rythme)
Bradycardie (trouble de conduction, dysfonction sinusale)
Infection possible
TOTAL / 16
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Facteurs intrinsèques
(prédisposants)
1) Age ≥ 80 ans
2) Femme
3) Trouble de la marche et/ou équilibre
faiblesse musculaire / trouble sensibilité des membres inférieurs
Affections neurologiques
- centrales: AVC, tumeurs, sd parkinsoniens, démences
- périphériques: myélopathie ca, canal lombaire étroit, Pnévrites
- neuromusculaires (myasthénie, myopathies)
Affections ostéo-articulaires
-coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale
-pied: hallux valgus, durillons d’appui, pied creux antérieur
Facteurs intrinsèques
(prédisposants)
4) Troubles cognitifs
- démences
5) Atteintes visuelles
- Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire
6) Dépression
7) diminution de l’adaptation à l’effort:
- insuffisance cardiaque, BPCO, anémie
8) > 4 classes de médicaments / Jour (en particulier
psychotropes)
9) Dénutrition
Chutes - Facteurs précipitants
cardiaques
vasculaires
neurologiques
Métabolique
ACFA
Hypotension
orthostatique
AVC
Hypo/hyperkaliemie
BAV 2 et 3
Malaise vagal
Confusion
hypoglycemie
IDM
Hypersensibilité
sino-caritidienne
HSD
hypercalcemie
EP
Drop attack
Crise convulsive
infection
RAC serré
Facteurs extrinsèques
• Habillement
– Chaussures inadaptées
– Vêtements trop longs
• Mobilier:
– Table roulante
– Lit trop haut ou trop bas
• Obstacle au sol:
– Tapis, fils électriques
– Revêtement du sol irrégulier
• Conditions locales dangereuses
–
–
–
–
Mauvais éclairage
Baignoire glissante
Sol humide ou glissant
Toilettes inadaptées
2. Quels examens paracliniques réalisez-vous pour son bilan de chutes ?
•
Electrocardiogramme
2
•
Radio thorax
1
•
Grill costal
1
•
TDM cérébral (car AVK chutes)
2
•
BU et ECBU si +
1
•
Hémocultures
1
•
Glycémie
1
•
CPK
2
•
Troponine
1
•
Bilan phospho-calcique
1
•
Vitamine D
1
•
Holter ECG (car bradycardie)
1
•
Ostéodensitométrie
1
– Ostéoporose si t-score < -2,5 DS
TOTAL / 16
3. Prise en charge thérapeutique
•
•
•
Hospitalisation
Réhydratation, IV G5%+NaCl
Supplémentation potassique (KCl dans la perfusion)
0.5
•
Arrêt des AVK +++
3
–
–
–
1+1
1
Chutes à répétitions
Troubles mnésiques, mauvaise observance (INR = 1.2)
Remplacer par aspirine
0.5
0.5
0.5
•
•
Réduction/arrêt des traitements anti HTA (arrêt diu, ica,  BB)
Réduction/arrêt des psychotropes
2
1
•
•
•
•
•
Supplémentation Vitamine D (posologie selon dosage Vit D)
Supplémentation Calcique si ostéoporose
Antalgiques (si douleur)
Renutrition par régime hypercalorique et hyperprotidique
Antibiothérapie si infection documentée
2
1
1
1
0.5
•
Prévention des complications de décubitus :
– Héparine NF (cl=18 ml/min)
– Prévention escarre
1
1
• Kinésithérapie à la marche précoce pour sd postchute
A distance : Aménagement du domicile ,
aide technique si besoin, chaussure adaptée
1
0.5
TOTAL / 20
4. Avec quels tests recherchez-vous le risque de récidive de chute ?
• Appui monopodal (nl> 5 sec)
1
• Get up and go test (nl< 20 sec)
1
• Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise et
se rasseoir
• Walking talking test
1
– Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle
• Nombres de chutes antérieures (≥2/an)
0.5
• Test de Tinetti (risque si < 20/28 pts)
0.5
TOTAL / 4
• Vous recevez en entretien le fils de Mme R. Il rapporte que sa mère
présente des troubles de mémoire d’évolution progressive depuis 2
ans.
• Elle oublie surtout les événements récents et bute sur certains mots.
• Elle oublie des rendez vous et répète souvent les mêmes choses.
• Récemment, elle a oublié la casserole sur le feu.
• Elle semble oublier parfois ses médicaments et a oublié de payer
certaines factures.
• Enfin, il trouve que depuis quelques mois sa mère a de moins en
moins d’activités
5. Quelle est la cause la plus vraisemblable des troubles cognitifs? Pourquoi ?
Quels autres éléments cliniques recherchez vous pour étayer ce diagnostic ?
•
Maladie d’Alzheimer car
–
–
–
–
–
–
•
2
Troubles mnésiques (mémoire épisodique)
D’aggravation progressive
Retentissant sur les activités de vie quotidienne (médicaments, budget)
Troubles du langage (manque du mot)
Trouble du comportement (apathie)
Examen neurologique normal
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
Rechercher l’atteinte d’autres fonctions cognitives
– troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des problèmes,
avoir une pensée abstraite)
0.5
– Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)
0.5
– Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance objets, lieux, personnes)
0.5
•
Evaluer l’autonomie (retentissement dans la vie quotidienne)
– ADL (activités basiques de la vie quotidienne)
– IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne)
•
1
1
Faire un bilan mémoire
– Tests de dépistage
MMSE
5 mots, MIS, horloge, Isaac, BREF, GPcog, codex
– Bilan neuropsychologique
1
0.5 (si 2 tests)
TOTAL / 11
1
6. Quelles autres causes faut-il éliminer ?
Démence vasculaire (HTA, FA, âge)
Démence mixte (HTA, FA, âge)
Démence à corps de Lewy
chutes, HO,
mais pas hallucination, pas sd extrapyramidal
Démences curables »
Traumatisme (Hématome sous dural) (AVK) +++
Tumeurs cérébrales
D. Carentielles (vit B12, folates)
Hypothyroidie
0.5
0.5
0.5
3
0.5
0.5
0.5
TOTAL / 6
Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)
• Troubles mnésiques
• Une ou plusieurs perturbations cognitives
– Troubles du langage (manque du mot, aphasie)
– troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des
problèmes, avoir une pensée abstraite)
– Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)
– Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des
personnes)
• Retentissement des troubles sur la vie quotidienne
• Début progressif, déclin cognitif continu
• Déclin non lié à une autre pathologie
– Confusion, dépression majeure, schizophrénie,
– autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...)
– Hypothyroidie, carence B12, folate, PP
Evaluer l’autonomie
• Activités basique de la vie quotidienne (ADL)
–
–
–
–
–
–
Hygiène corporelle
Habillage
Aller aux toilettes
Locomotion
Continence
Repas
• Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)
–
–
–
–
–
–
–
–
Téléphone
Utiliser les moyens de locomotion
Prise des médicaments
Gestion administrative et financière
Courses
Cuisine
Ménage
Lessive
Maladie d’Alzheimer +++
Démences - étiologies
Démence vasculaire
Démence mixte
Autres démences dégénératives
D. à corps de Lewy (DCL)
Dégénérescences lobaires fronto-temporales
Démence Fronto Temporales (DFT)
Aphasie primaire progressive (APP)
Démence sémantique (variante temporale)
Démences sous corticales (Lésions noyaux gris centraux)
Démence Parkinson
PSP (paralysie supra-nucléaire progressive)
Maladie de Huntington
Creutzfeldt Jacob
Démences « curables »
Traumatisme (Hématome sous dural)
Tumeurs cérébrales
D. Carentielles (vit B12, folates, Hypothyroidie
D Alcoolique
D infectieuses inflammatoires
HIV, Syphillis, Herpes, Lyme...
Intoxication CO
7. Quels examens complémentaires demandez-vous
pour compléter le bilan cognitif ?
• Bilan biologique
• TSH (hypothyroïdie)
• Vit B12,
1
1
• Folates
• (calcémie, glycémie, albuminémie, NFS, iono créat)
1
• Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
2
– avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant
de visualiser l’hippocampe.
1
– À défaut une tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de
contraste est réalisée
(1 si que TDM)
TOTAL / 6
Examens biologiques
• Rechercher une autre cause aux troubles cognitifs et
dépister une comorbidité.
•
•
•
•
•
•
TSH
NFS
Ionogramme sanguin, créatinine (clairance calculée)
Calcémie,
Glycémie,
Albuminémie
• Vit B12, folates,
• bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou Lyme : en
fonction du contexte clinique
Imagerie cérébrale
• Recommandée de façon systématique pour toute démence
de découverte récente.
• IRM
– avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales
permettant de visualiser l’hippocampe.
• (à défaut un TDM cérébral sans injection)
• Objectif :
– éliminer une tumeur, HSD, HPN
– rechercher des lésions vasculaires associées
– visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa
localisation
8. Quelles mesures médicamenteuses ?
• Traitement médicamenteux
– Traitements spécifiques de la MA
• Anticholinestérasiques (si MMS > 10)
• Ou antagonistes des récepteurs NMDA
(antiglutamate) (MMS < 20)
1 + 0.5
– Réévaluation du traitement psychotrope
1
1 + 0.5
– Réévaluation du traitement par AVK
1
score CHADS = 2 (âge > 75 ans, HTA)
0.5
score CHADSVASC = 3 (âge > 75 an, HTA)
AVK indiqués
 AVK possible si la patiente ne chute plus et que les médicaments sont
donnés par un infirmière
0.5
TOTAL / 6
Traitements médicamenteux spécifiques
• Quels que soient l’âge et le stade de la maladie auxquels le
diagnostic est porté (hormis stade très sévère : MMSE< 2), un
traitement spécifique doit être envisagé en prenant en compte
son rapport bénéfice/risque.
• Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres.
• Stade léger (MMSE > 20) :
– Inhibiteur cholinestérase
• Stade modéré (10 < MMSE < 20) :
– Inhibiteur de la cholinestérase ou un antiglutamate
• Stade sévère (MMSE < 10) :
– Anti glutamate.
9. Quelles mesures non médicamenteuses ?
• Traitement non médicamenteux
– Aides domicile (mesurer l’isolement du patient, et de son aidant principal)
1
• IDE +++ (préparer les médicaments)
1
• Aide soignante,
0.5
• Aide ménagère, auxiliaire de vie
0.5
• Port des repas à domicile
0.5
– APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie)
1
– ALD 15 100%
1
– Évaluer les risques de l’environnement (Conduite automobile, gaz, fenêtres…)
1
– Discuter mesure de protection juridique (curatelle, tutelle)
1
– Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique,
1
– Kinésithérapie
1
– Ergothérapie (aménagement du domicile)
1
– Accueil de jour, accueil temporaire,
1
– Discuter institution
1
– Soutient de la famille (association France Alzheimer Centre Local d'Information et de
Coordination (CLIC))
1
• Personne de confiance
• Prévenir le médecin traitant
1
0.5
TOTAL / 15
Prise en charge de la MA
• Traitement préventif
– Traitement antihypertenseur (si HTA)
• Traitement médicamenteux spécifiques
– Anticholinestérasique
– Antagonistes des récepteurs NMDA
• Mesures pratiques
–
–
–
–
–
–
–
–
–
100% (ALD 15), mesure de sauvegarde (curatelle, tutelle)
Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget)
Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie…),
APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie)
Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique,
Ergothérapie, kinésithérapie,
Accueil de jour, accueil temporaire
Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle)
Institution
• Soutien de la famille +++ (association France Alzheimer, Centre Local d'Information et
de Coordination (CLIC)
Prévenir le médecin traitant
• Personne de confiance