Troubles de la marche - Longue Vie et Autonomie

Troubles de la marche
Cédric Gaxatte
Hôpital gériatrique Les Bateliers – CHRU Lille
[email protected]
Capacité de gériatrie Paris 7 – 25 mars 2013
Programme du jour
• La fonction équilibre / la fonction marche
• Analyse clinique de la marche
– Séméiologie
– Les tests de marche
• Peut-on proposer une classification des troubles de la
marche ?
• Troubles de la marche chez le patient chuteur :
expérience de l’évaluation multidisciplinaire de la chute à
Lille
La fonction équilibre
La fonction marche
Le contrôle postural
• Son rôle : maintenir le centre de gravité du corps à
l’intérieur du polygone de sustentation
Le contrôle postural
Centres Intégrateurs :
Hémisphères cérébraux
Cervelet
Tronc cérébral, ganglions de la base
Temps de réaction
Afférences périphériques :
Visuelles
Vestibulaires
Effecteurs du contrôle postural :
Cutanées plantaires
Proprioception
Musculaires, articulaires
Musculature axiale
Musculature des membres inférieurs
Le contrôle postural
Centres Intégrateurs :
Maladie d’Alzheimer, Parkinson
AVC, HPN
Afférences périphériques :
Cataracte, DMLA
Vertiges
Effecteurs du contrôle postural :
Neuropathie
Déficit moteur, fatigue
Syndrome extrapyramidal
Arthrose
O. Beauchet, SFGG 2012
La marche
Système de production du pas
• La marche est une succession de déséquilibre posturaux : chute
suivie d’une réaction « parachute » ou réajustement postural.
• Elle se définit par la succession au niveau de chaque membre
inférieur d’une phase d’appui et d’une phase oscillante
• Ce qu’on mesure
– Les temps d’appui et d’oscillation
– La longueur du pas
– La largeur du pas
– La cadence : nombre de pas par minute
– La vitesse de marche…
Le cycle de la marche
Le cycle de la marche
Les modifications de la marche avec l’âge
• L’apprentissage de l’enchaînement de ces séquences gestuelles
dans l’enfance aboutit à une mémorisation d’un programme
moteur.
• L’automatisme gestuel en cas de non utilisation chez le sujet âgé
peut se perdre et on assiste alors à une perte du « schéma de la
marche ».
Les modifications de la marche avec l’âge
Modifications « physiologiques » avec l’âge
•↘ de la vitesse de marche
– 10 % de 60 à 70 ans
– 20 % de 71 à 80 ans
– 30 % au-delà
•↘ longueur des pas
•↘ hauteur des pas (pas traînants, pas rasants)
•↗ élargissement du polygone de sustentation
•↘ du temps d’appui unipodal
•↗ du temps d’appui bipodal
•réduction des amplitudes de dorsiflflexion de la cheville et
d’extension des genoux et hanches
•Régularité, cadence et trajectoire préservées
Pourquoi s’intéresser aux troubles de
la marche ?
Un peu d’épidémiologie
Quelques données
•
–
–
•
•
•
•
–
–
–
2 millions de chuteurs chaque année en France
1/3 des plus de 65 ans
50 % des plus de 85 ans
Les femmes chutent plus que les hommes mais le sex-ratio diminue avec l’âge et
devient proche de 1 après 85 ans.
50% des chuteurs ont déjà chuté
50% des sujets institutionnalisés chutent au moins une fois dans l’année
(estimation 1,5 chute par lit)
Pour les patients hospitalisés au décours d’une chute (enquête EPAC – BEH 2007)
78% survenue à domicile
16% survenue sur la voie publique
La marche était l’activité la plus courante au moment de la chute (69 %)
Quelques données
• 8 à 19% des sujets âgés non institutionnalisés ont des difficultés
pour marcher
• Les troubles de la marche augmentent avec l’âge :
• 6% chez les 65-69 ans
• 34% chez les plus de 85 ans
• 50% des sujets institutionnalisés ont un trouble de la marche
• L’état thymique d’une personne influence son comportement
moteur
⇒ La dépression s’accompagne généralement d’un ralentissement de
la marche
Les conséquences des chutes
• Les principales conséquences :
– Traumatismes physiques : fractures, plaies…
– Impossibilité de se relever du sol avec séjour au sol supérieur à
une heure et ses conséquences
– Syndrome post-chute ou de désadaptation psychomotrice
– Institutionnalisation
• Taux d’incidence des chutes accidentelles avec recours aux
urgences : 4,5 pour 100 personnes (♀>♂)
• Une personne de plus de 85 ans a 6 à 7 fois plus de risque
d’être hospitalisée suite à une chute par rapport à une
personne de 65 ans
Enquête Epac 2004-2005, C. Ricard InVS, BEH 2007
Quelques données
• Au sein de leur patientèle, les médecins généralistes repèrent
seulement
– 14% des sujets âgés chuteurs
– 6 % de ceux qui ont des troubles de la marche
• Un examen clinique après une chute est réalisé chez seulement 36
% des chuteurs
– Comportant un examen de la marche et de l’équilibre : <1/3
– un examen neurologique : 2/3
Rubenstein et al, JAGS 2001
Mortalité et troubles de la marche
Bloem BR, J Am Geriatr Soc 2000
La marche : activité essentielle chez la
personne âgée
• Elle conditionne :
–
–
–
–
le niveau d’indépendance (activités de la vie quotidienne)
le lieu de vie
certains comportements sociaux (sorties)
l’état cognitif (Abbott RD et al, Weuve J et al JAMA 2004)
• La marche : fonction automatique mais fragile
– dégradation rapide des automatismes posturo-cinétiques
– importance de l’entraînement
Analyse clinique de la marche
Anamnèse
• Plainte spontanée concernant l’équilibre ou la marche ?
• Antécédents de chute(s) ? Si oui
– nombre de chute (/ 6 mois, / 1an) ; traumatismes ?
– circonstances des chutes : heure, lieu, malaise, activité au moment
de la chute
– capacité à se relever seul / temps passé au sol
• Les antécédents / comorbidités / alcool
• Les traitements
– Nombre
– Modification récente, Automédication
• Ancienneté des troubles ; facteurs aggravants
• Douleurs ?
• Mobilité actuelle, activités habituelles
Les bonnes conditions pour examiner la
marche
•
•
•
•
•
Un espace long et large (au moins 10 mètres)
Suffisamment éclairé
Sol « sonore »
Marche pieds nus et/ou avec chaussures
Les plus :
– Un chronomètre
– La vidéo
Analyse des différents temps de la marche
• Transferts assis/debout
–
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–
–
Statique assise
Signe du tabouret ?
Plusieurs essais pour se lever ?
Organisation gestuelle
• Initiation de la marche
– Sure
– Piétinement
– Enrayage cinétique
Analyse des différents temps de la marche
• Marche en elle-même :
– Attitude générale : tête, tronc, membres
– Ballant des bras
– Dissociation des ceintures
– Pas fluide, régulier
– Changement de position :
=> ½ tour continu ou décomposé
– Marche sans aide technique, ni aide humaine
– Marche avec aide technique et/ou aide humaine
• Transfert debout/assis
Analyse des différents temps de la marche
• Marche observée à l’insu du patient
• Epreuves particulières :
–
–
–
–
–
Marche rapide
Marche latérale, marche arrière
montée et de descente des escaliers
Parcours d’obstacles
Marche les yeux fermés
• L’examen doit être complété d’une évaluation de
l’équilibre et de l’étude des réflexes posturaux, et d’un
examen clinique complet
Séméiologie des troubles de la
marche
Troubles de marche d’origine neurologique
Démarches déficitaires
Atteinte du système pyramidal
•Démarche en fauchant de l’hémiplégique
•Démarche spasmodique des paraplégiques a une présentation
variable selon l'intensité des troubles :
– démarche spastique, les pieds ne quittent plus le sol qu'ils
raclent de leur pointe et de leur bord externe.
– claudication intermittente d'origine médullaire est un déficit
moteur non douloureux des membres inférieurs qui n'apparaît
qu'après un certain temps de marche.
•Démarche des syndromes pseudo-bulbaires et des états
multilacunaires : petits pas, le pied glissant sur le sol à chaque pas. Le
ballant automatique des bras est conservé.
Troubles de marche d’origine neurologique
Atteinte du nerf périphérique (SPE)
•La démarche en steppant ou steppage. Le pied, plus ou moins ballant, se
met en varus équin dès qu'il quitte le sol, et le genou est levé trop haut,
sinon la pointe du pied accroche le sol
Atteinte musculaire
•La démarche dandinante caractéristique des myopathes
Résulte de l'atteinte des muscles moyens fessiers. Inclinaison du
tronc du côté de la jambe portante
•La démarche en « roi de comédie » : le myopathe avance les reins
fortement cambrés en lordose, le tronc et la tête rejetés en arrière ce
qui, s'ajoutant au dandinement
Troubles de marche d’origine neurologique
Ataxie = perturbation de l’équilibre et de la coordination motrice
•Ataxie statique : station debout altérée
•Ataxie locomotrice : se traduit par un trouble de la marche
•Ataxie cinétique : anomalie du geste volontaire
Démarches ataxiques
Ataxie sensitive (atteinte des voies proprioceptives conscientes)
•L'atteinte cordonale postérieure entraîne la démarche talonnante. Le
patient allonge ses jambes tendues sans presque fléchir le genou et les
pieds retombent lourdement sur le sol par le talon. Le trouble est
aggravé par l’obscurité.
Troubles de marche d’origine neurologique
Ataxie labyrinthique
•L’équilibre et la démarche dépendent de l’intensité des symptômes
– Station debout et marche parfois impossibles (accès de vertiges
aigus)
– Tendance à la chute, le plus souvent latéralisée, aggravée par la
fermeture des yeux
– Démarche précautionneuse et instable avec une déviation latérale
de la ligne de marche
– Formes discrètes : la marche aveugle se fait en étoile
Troubles de marche d’origine neurologique
Ataxie cérébelleuse
•L’atteinte du cervelet affecte à des degrés variables l’équilibre, la
posture et la marche.
•Elargissement du polygone de sustentation en position debout, les bras
plus ou moins en abduction.
•A la marche, le sujet ne peut aller droit devant lui, progressant en
décrivant des courbes alternativement à droite et à gauche en
zigzaguant, les jambes écartées, les bras écartés. Le sujet se penche
doucement du côté où il dévie.
•Lorsque les oscillations du corps autour de la position d'équilibre sont
plus marquées au cours de la progression de la marche, le cérébelleux
titube, réalisant la démarche ébrieuse.
Troubles de marche d’origine neurologique
Ataxie frontale (atteinte des régions préfrontales, bilatérales, souscorticales ou corticales)
•Tendance à la rétropulsion, aggravée par la fermeture des yeux
•Marche hésitante, incoordonnée, les pieds collés au sol comme si le
patient ne savait plus marcher
•Souvent amélioré par l’accompagnement du malade (au bras)
•Parfois : véritable astasie / abasie
•Association aux autres éléments du syndrome frontal :
– Troubles du comportement (ralentissement psychomoteur ou jovialité)
– Persévérations et stéréotypies gestuelles, grasping
– Impossibilité de reproduire des séries de gestes, de rythmes, ou mieux de
dessins très simples
– troubles de l’attention et de la mémoire (distractibilité)
– Troubles du langage (↘ fluidité, persévérations)
Troubles de marche d’origine neurologique
Troubles de la marche et d’équilibre d’origine extrapyramidale
Maladie de Parkinson et des autres syndromes parkinsoniens
•Troubles de la marche fréquents, à l’origine de chutes
•La démarche parkinsonienne :
– Démarrage lent, parfois bégayant (enrayage cinétique)
– Tronc incliné en avant, les membres > et < en légère flexion
– Perte du ballant des bras
– marche à petits pas, pieds trainants
– demi-tour décomposé
– freezing, caractérisé par l’interruption brutale de la marche,
spontané ou provoqué par un stimulus visuel (obstacle dans le
champ de vision, franchissement de porte,…)
Troubles de marche d’origine neurologique
Autres troubles de la marche et d’équilibre d’origine neurologique
•La démarche cérébello-spasmodique, caractéristique de la sclérose en
plaques, en est un exemple.
•L'astasie-abasie, c'est-à-dire l'instabilité à la station debout avec
rétropulsion spontanée (astasie) et l'incapacité de marcher en dehors de
la présence de tout syndrome pyramidal ou parkinsonien (abasie), est un
trouble de la marche pouvant s'observer chez le sujet âgé, avec ou sans
lésion frontale.
Troubles de marche d’origine douloureuse
• Atteintes radiculaires L5 ou S1 unilatérales
– appui sur la jambe bref + flexion du genou
• Canal lombaire étroit, acquis ou congénital
– douleurs à la marche de topographie radiculaire, soulagées
assez rapidement par l'arrêt (claudication intermittente
radiculaire) ± troubles sensitivo-moteurs transitoires
• Myopathies métaboliques
– crampes musculaires à l'effort
• Claudication vasculaire des membres inférieurs
– crampes du mollet, souvent unilatérales, survenant après une
certaine distance de marche et qui disparaît au repos
Troubles de marche d’origine douloureuse
• Toute atteinte ostéo-articulaire du bassin et des
membres inférieurs : coxarthrose, gonarthrose +++
=> boiterie et impotence douloureuse.
• Pathologies podologiques douloureuses
– Métatarsalgie de Morton : douleurs localisées des troisième et
quatrième espaces interdigitaux => boiterie
– Plaies
– Déformations osseuses : chevauchement d’orteils, hallux valgus
– Hyperkératoses : cors, durillons
=> Vérifier le caractère adapté du chaussage au pied
Troubles de la marche d’origine psychogène
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•
Marche « sénile » ou précautionneuse
Parfois véritable stasobasophobie
Lente, mais cadence respectée
Réduction de la longueur et de la hauteur du pas
(petits pas traînants)
Légère augmentation du polygone de sustentation
Phase de double appui privilégiée
Attaque du pied à plat
Attitude en flexion de tête, de tronc, des membres
Diminution de la rotation pelvienne
Ballant des bras diminué
Diminution des capacités de changement de rythme
Syndrome de désadaptation
psychomotrice
(Pfitzenmeyer, 1999)
•Il correspond à une “décompensation des fonctions
motrices (fonction posturale, marche et automatismes
psychomoteurs), liée à un trouble de la programmation de
la posture et du mouvement, consécutive à une altération
des structures sous-cortico-frontales”
•Une des formes clinique :
« le syndrome post-chute »
J. Morisod, Revue médicale suisse 2007
Syndrome de désadaptation
psychomotrice
Associe :
•des anomalies de la posture, caractérisées par une rétropulsion en
position assise comme en position debout
•une altération de la marche, se manifestant par un trouble de
l’initiation de la marche (« freezing »), une marche à petits pas, avec
élargissement du polygone de sustentation, flexion des genoux, sans
temps unipodal, ni déroulement du pied au sol
•des symptômes neurologiques, comportant une akinésie surtout
axiale avec hypertonie oppositionnelle et une altération des réactions
d’adaptation posturale et des réactions parachute
•une composante psychologique : anxiété majeure
La peur de tomber
• Plusieurs définitions :
– sensation d’insécurité en position debout
– appréhension lors de la marche
– inquiétude d’intensité variable de la personne âgée face au
risque de tomber, qui limite ses performances dans les activités
de la vie quotidienne (Tinetti, 1990)
– perte de confiance en ses propres capacités lors de certaines
activités (« self-efficacy ») (Bandura, 1982)
La peur de tomber
• La peur de tomber est fréquente chez le sujet âgé
– qu’il soit chuteur ou non
– 3% 92 %
– 50% après une fracture de la hanche (Visschedijk, 2010)
• Principale peur rapportée par les personnes âgées (devant la
peur de se faire cambrioler, de manquer d’argent…)
(Howland, 1993)
=> il faut la rechercher : « Avez-vous peur de tomber ? »
Evaluer la peur de tomber
• Nombreuses échelles. Pas de consensus.
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–
–
–
–
–
Echelle dichotomique (Maki, 1991)
Falls-Efficacy-Scale (FES) (Tinetti, 1990 )
FES-International (FES-I ) (Yardley, 2005)
Short FES-I (Kempen, 2008)
Activities-specific Balance Confidence scale (ABC) (Powell, 1995)
Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly (SAFFE)
(Lachman, 1998)
• Evaluent des gradients de peur (« pas du tout/ un peu/
assez/ très inquiet ») lors de la réalisation d’activités de la
vie quotidienne
Short FES-I en version française
1. Vous habiller et vous déshabiller
. Prendre une douche ou un bain
3. Vous lever d’une chaise ou vous asseoir
4. Monter ou descendre les escaliers
5. Atteindre quelque chose au-dessus de votre tête ou par terre
6. Descendre ou monter une pente
7. Sortir (par ex : service religieux, réunion de famille, rencontre
d’une association)
Pas du
tout
inquiet 1
Un peu
inquiet 2
Assez
inquiet 3
Très
inquiet 4
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
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4
4
4
4
4
4
4
Nous aimerions vous poser quelques questions qui ont pour but de déterminer si vous ressentez de l’inquiétude face à la possibilité de tomber. Répondez en pensant à la manière dont
vous effectuez habituellement cette activité. Si actuellement vous ne faites pas cette activité, répondez à la question en imaginant votre degré d’inquiétude si vous réalisiez en réalité
cette activité. Pour chacune des activités suivantes, mettez une croix dans la case qui correspond le plus à votre opinion et qui montre le degré d’inquiétude que vous ressentez face au
fait de pouvoir tomber lors de la réalisation de cette activité.
Kempen, Age Aging 2008
version française du Pr Chantal Piot-Ziegler
Troubles de la marche d’origine psychogène
• Marche du dépressif : parfois longueur de pas raccourci et
un cycle de marche perturbé.
• Marche hystérique
– Troubles de la marche polymorphes, dépendants du contexte
– Association à une sensation de fatigue ou d’épuisement majeur ou
de multiples signes somatiques
– pas d’analogie avec tout trouble organique de la marche connu
– marche robotique, ou bondissante ou en draguant
– début brutal, faisant suite à un choc psychologique
– disparition du trouble, soit spontanée, soit par suggestion,
traitement par placebo, ou prise en charge psychologique
Plusieurs vidéos de troubles de la marche
disponibles sur le site du collège des
enseignants de neurologie
http://www.cen-neurologie.fr/
Rubrique Vidéothèque / séméiologie
analystique
Les tests de marche
Dispositifs d’analyse de la marche
Intérêt de ces évaluations spécifiques
Get Up & Go Test
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Equilibre assis droit sur une chaise à dossier
Transfert assis debout
Equilibre debout
EPREUVE COTEE DE 1 A 5
1 = pas d'instabilite
Marche 3 mètres
5 = risque permanent de chute
Demi-tour
Score > 3
Tour de la chaise
Transfert debout assis
Timed up & go test
• < 20 sec : bonne mobilité
• < 14 sec : faible risque de chute
• > 30 sec : dépendance pour la mobilité
Podsiadlo D, J Am Geriatr Soc 1991
Shumway-Cook A, Phys Ther 2000
Beauchet O, JNHA, 2011
Test de Tinetti modifié
Test de Tinetti modifié
Interprétation :
< 20 points : risque de chute très élevé
20-23 points : risque de chute élevé
24-27 points : risque de chute peu élevé
28 points : normal
Les dispositifs spécifiques d’analyse de la
marche
• Le chronométrage du sujet sur une distance donnée :
vitesse spontanée, vitesse maximale.
• Les systèmes baropodométriques par capteurs plantaires
(semelles embarquées dans les chaussures munies de
nombreux capteurs)
⇒ caractériser des anomalies podologiques
⇒ orienter la confection d’orthèses plantaires. Les principaux
dispositifs sont F-Scan®, Footscan® et Emed®.
• Les systèmes filaires (Locomètre®/Walkmeter®) : l’avant
ou l’arrière du pied du patient est relié par un fil à un
enregistreur de mouvement pendant une dizaine de
mètres de marche
Le locomètre
Le locomètre
Les dispositifs spécifiques d’analyse
de la marche
• Les tapis ou piste de marche (GAIT-Rite®) : permettent l’analyse de
l’ensemble des paramètres spatio-temporels du cycle de marche, y
compris la largeur du pas.
⇒ tapis dans lequel sont disposés de très nombreux capteurs de force
(mesure des pressions plantaires)
• L’accéléromètre tri-axial : basée sur l’utilisation d’accéléromètres, pour
détecter respectivement les accélérations linéaires, angulaires et les
inclinaisons, en différents points du corps.
• L’analyse optocinétique, ou 3D : dispositif d’analyse cinématique
composé de 6 caméras infrarouges (Vicon®, Motion Analysis® et Elite®)
L’analyse quantifiée de la marche
Tapis GaitRite
+ Système à base de caméra(s) vidéo
± Système d’analyse du mouvement
en 3 dimensions
± Plate-formes de forces
± Système d’enregistrement EMG
Système Vicon
Evaluation de la vitesse de marche
• Standardisation du test de marche :
– Distance = 4 mètres
– Départ arrêté
– Marche habituelle
– Pas de conseil particulier
• Cutoffs pour la vitesse de marche
– > 1.0 m/s = vieillissement réussi
– < 0.6 m/s prédictif d’un état de santé altéré et d’un déclin
fonctionnel
• La vitesse de marche = marqueur de fragilité
• Analyse de 9 études de cohorte – 35 485 patients > 65 ans vivant à
domicile - Suivi 9-21 ans
• Réduction de la mortalité de 12% par 0,1 m/s
Studenski et al, JAMA 2011
Risque d’événements péjoratifs
et vitesse de marche
Houles,
Cahiers de l’année gérontologique
2010
Etude de la variabilité de la marche
• Variabilité de la marche = Fluctuations d’un pas à l’autre
• L’œil humain ne détecte pas les petites variations
• Évaluation : Amplitude calculée à partir du coefficient de
variation = (écart-type /moyenne) x 100
– Longueur du pas
– vitesse de marche
– cadence
• Variabilité plus élevée chez les sujets âgés
• Variabilité de la marche = marqueur du risque de chute
Hausdorff JM, Hum Mov Sci 2007
Beauchet O, J Am Geriatr Soc 2003
Les tests en double tâche
• Stop walking when talking test
• Mesure de la vitesse de marche (10m)
– En situation normale
– Avec exécution d’une tâche manuelle (ex; port d’un
verre)
– Avec exécution d’une tâche « intellectuelle » (ex :
compter à l’envers de 2 en 2 à partir de 30)
– Avec une tâche manuelle et une tâche intellectuelle
"Stops walking when talking" as a predictor of falls in elderly
people.
Démence n = 26
Dépression n = 25
ATCD d’AVC n = 20
Lundin-Olsson, Lancet, 1997
Lorsqu’un patient présente une modification de la marche ou des performances
attentionnelles au cours d’une double tâche
Prédiction du risque de chute : OR = 5.3 (95% CI, 3.1-9.1)
Beauchet O et al. Eur J Neurol. 2009
Les paradigmes de double tâche
Double tâche
• Définition : Réaliser simultanément une tâche attentionnelle en
marchant
• Évaluation : Comparaison des performances entre les conditions de
simple et double tâche
Modifications des performances sous double tâche :
• Interprétées comme des interférences dues à une compétition des
besoins attentionnels requis pour chaque tâche
• Dépendant principalement de la capacité à répartir correctement
l’attention entre deux tâches (fonctions exécutives ++)
Diapositive empruntée à O. Beauchet, SFGG 2012
Pashler H, Psychol Bull 1994
Démence et troubles de la marche
• Prévalence des troubles de la marche
–
–
–
–
–
–
Allan et al. JAGS 2005
90% : Démence parkinsonienne
79% : démence vasculaire
75% : DCL : Légère 40% / Modérée 87% / Sévère 100%
43% : Maladie de Parkinson
25% : Maladie d’Alzheimer : Légère : 0% / Modérée : 33% / Sévère : 50%
7% : Groupe contrôle
• Un trouble de la marche oriente vers une démence non MA (RR=15)
• Le type de troubles de la marche permet de différencier le type de
démence non MA
• Le risque de chute semble maximal lorsque la démence est à un stade
modéré puis décroît (confinement ?)
Démence et troubles de la marche
• Les modifications de marche sous double tâche détectent la démence
débutante
Pettersson, Dement Geriatr Cogn Disord. 2005
• Chutes précoces dans certaines formes de démences
• Les liens entre les troubles de la marche, la cognition et la survenue de
chutes reposent sur les fonctions exécutives
Beauchet, J Mot Behav 2005
Peut-on proposer une classification
des troubles de la marche ?
Classification de Nutt, Marsden et
Thompson (1993)
En fonction du niveau du contrôle moteur
• Niveau supérieur : structures corticales, NGC, mésencéphale
– Choix des réponses posturales et locomotrices en fonction de
l'environnement , des motivations...
– Perturbations multiples : organisation, initiation et coordination des
réponses posturales et locomotrices
• Niveau intermédiaire : atteintes des voies sensori-motrices
ascendantes ou descendantes (ataxie cérébelleuse, hémiparésie)
– Sélection appropriée des synergies, mais défaut d'exécution
• Niveau inférieur : atteinte des systèmes sensoriels et musculosquelettiques
– Réduction d'activité et incoordination des synergies posturales et
locomotrices
Nutt JG, Neurology 1993
Classification d’Alexander et Goldberg (2005)
Cleve Clin J Med 2005
Basée sur le niveau de déficit sensitivo-moteur.
• Niveau 1 « faible »
– La marche ataxique sensitive (atteinte du système vestibulaire,
des voies de la sensibilité profonde et des nerfs périphériques) :
Démarche instable, talonnante
– La marche douloureuse due à l’arthrose. Boiterie
– La marche déficitaire périphérique due à une myopathie ou à
une neuropathie. Démarche dandinante, claudication
radiculaire du canal lombaire étroit, steppage unilatéral ou
bilatéral (polyneuropathie)
Classification d’Alexander et Goldberg (2005)
• Niveau 2 « modéré »
– Marche de l’hémiplégique et de l’hémiparétique. Spasticité et fauchage du
membre inférieur.
– Marche du paraplégique et du paraparétique. L’hypertonie pyramidale fixe
en extension les membres inférieurs qui sont posés alternativement en avant
par une inclinaison de rotation du tronc du côté opposé (c’est une démarche
de gallinacé).
– Marche parkinsonienne. Démarche à petit pas traînants avec rétropulsion,
sans élargissement du polygone de sustentation, sans ballant des bras. Un
retard à l’initiation, un demi-tour décomposé, des blocages et un
piétinement sur place.
– Marche ataxique cérébelleuse. Démarche ébrieuse, faite d’embardées.
Station debout avec oscillations et élargissement du polygone de
sustentation.
Classification d’Alexander et Goldberg (2005)
• Niveau 3 « élevé »
– Marche sénile. Peur de tomber. Démarche précautionneuse, lente, avec pas
traînants, ballant des bras diminué, tronc en flexion et légère augmentation du
polygone de sustentation.
– Marche frontale. Difficulté à initier le mouvement, petits pas traînants, polygone
de sustentation élargi. Les membres inférieurs s’entrecroisent avec piétinement
sur place.
• Autres types de marche
– Marche non étiquetée
– Marche normale
– Marche impossible
• Un trouble de la marche peut être la conséquence d’un déficit à
plusieurs niveaux. La plupart des psychotropes, notamment par leur
action sédative, participent également à l’altération des fonctions
sensitivo-motrices.
Classification proposée par Azulay
• Classification à partir du trouble fonctionnel principal
⇒ Permet d’orienter la prise
en charge thérapeutique
Azulay JP, Rev Neurol (Paris) 2010
Classification de Snijders
Snijders et al, Lancet Neurol 2007
Démarche diagnostique en 3 étapes
Données
cliniques
Confirmation
diagnostique
Signes et symptômes
Tests cliniques
associés
Ex : déséquilibre lors des
Ex: hypotension
manœuvres de
déstabilisation
orthostatique
Syndrome clinique
Ex : marche parkinsonienne (suspicion de syndrome parkinsonien atypique)
Caractéristiques de la
marche
Ex : marche à petits pas
Investigations
complémentaires
Ex: IRM, biologie, EMG…
Test thérapeutique
éventuel
Ex : L-dopa, arrêt BZD
Evolution
Ex : apparition d’un
syndrome cérébelleux
Diagnostique probable
Ex : atrophie multisystématisée
Autopsie
Preuve histopathologique
Confirmation diagnostique
Ex : atrophie olivo-ponto-cérébelleuse
Traduit et adapté de Snijders, Lancet Neurol 2007, Jahn K, Dtsch Arztebl Int 2010
Démarche diagnostique
en 3 étapes
Jahn K, Dtsch Arztebl Int 2010
1ère étape :
Description de la marche
Signes et symptômes associés
2ème étape :
Diagnostic syndromique
Principes thérapeutiques
Jahn K, Dtsch Arztebl Int 2010
2ème étape :
Diagnostic syndromique
Principes thérapeutiques
Jahn K, Dtsch Arztebl Int 2010
3ème étape : autopsie
Limites de ces classifications
• Association fréquente d’atteintes à plusieurs niveaux
• Ne prennent pas en compte
– Les maladies cardio-vasculaires
– Le déconditionnement à l’effort
• Ne prennent pas en compte la iatrogénie
• « Rigidifient » a priori le diagnostic
• Ne prennent pas ou peu en compte les aspects cognitivoémotionnels
Kemoun G, SFGG 2012
Quelle prise en charge thérapeutique
devant un trouble de la marche ?
Prise en charge thérapeutique
• Dépend directement des problèmes identifiés
⇒ Importance de l’étape diagnostique
⇒ Traitement des maladies sous-jacentes
• Supprimer ou limiter les facteurs aggravants : alcool, iatrogénie,
douleur…
• S’assurer d’un bon chaussage
• Kinésithérapie
–
–
–
–
–
Tenir compte des comorbidités, du déconditionnement
Renforcement musculaire
Travail proprioceptif
Travail de la posture et de l’équilibre
Travail de la marche ± aides techniques
• Prise en charge comportementale : réassurance
PIEDS MAL CHAUSSÉS, CHUTES ASSURÉES !
UN BON CHAUSSAGE
Possède un avant pied large
Maintient le pied,
Est à la
bonne pointure
Possède des talons de 3 à 4
cm, à base large
Tient
le talon
Est muni de semelle antidérapante,
En cas de problème, n ’hésitez pas à en parler au
kinésithérapeute du service
Prise en charge - particularités
• Développement d’activités physiques spécifiques basées sur le
rythme pour améliorer la marche et diminuer le risque de chutes
– Exemple : rythmique Jacques Dalcroz
Trombetti A, Rev Med Suisse 2011
Chez le patient dément
• prise en charge pluridisciplinaire
• personnalisation, ciblage des objectifs
• association d’exercices stimulant force et équilibre
• intégration de tâches sollicitant attention, mémoire immédiate,
mémoire de travail et praxies,
• travail en double tâche
Manckoundia P, Ann Readapt Med Phys 2008
Ce qu’il faut retenir
• Intérêts de la double tâche dans l’évaluation des troubles de
la marche du sujet âgé
⇒ Détection simple et efficiente du risque de chutes
⇒ Les modifications de marche sous double tâche détectent la
démence débutante (troubles des fonctions exécutives) …
• Importance de l’approche diagnostique devant un trouble de
la marche
1. Description, signes associés
2. Caractérisation
3. Prise en charge thérapeutique
4. Réévalutation
L’expérience lilloise de l’évaluation
multidisciplinaire de la chute
L’expérience lilloise
•
•
•
•
À l’origine : 1 gériatre, 1 neurologue, 1 rééducateur
+ ophtalmo, kiné, ergo, diététicienne, assistante sociale, podologue
1 journée d’hospitalisation
A l’issue de la consultation
– Information du patient / de(s) l’aidant(s)
– Rééducation spécifique
– Courrier au MT indiquant les facteurs de risque de chute
identifiés et reprenant les recommandations
• Propositions d’investigation(s) complémentaire(s)
• Modifications environnementales
• Modifications thérapeutiques
Le profil des patients
Caractéristiques
Age
Moyen
> 85 ans
Sexe (F/H)
Patient vivant en institution
Patient vivant seul
ADL (moyenne / médiane)
Utilisation d’une aide technique de marche
Diabète
Hypertension
ensemble des patients (n=641)
(%)
80,6 ans
28%
2,7/1
25 %
57 %
5,0 / 5,5
42 %
17 %
54 %
Prévalence des chutes dans les 6 mois précédents la consultation
Facteurs de risque de chute
Nb chutes dans les 6 mois (médiane)
Séjour au sol > 1 heure
Peur de tomber
Hypotension orthostatique
Maladie de Parkinson
Démence
MMS moyen
Dépression
Antécédent de fracture
Nb médicaments >4
Prise d’au moins un psychotrope
Get up and go > 20 secondes
Au moins un facteur environnemental
Trouble proprioceptif
Trouble de la marche
Trouble de l’équilibre
Déficit visuel
3 ± 3,7
30 %
79 %
22 %
9%
47 %
24,1
22 %
40 %
69 %
55 %
58 %
77 %
71 %
87 %
66 %
45 %
Anomalies de l’examen neurologique retenues
comme facteurs de risque de chutes
• Des troubles de la sensibilité profonde (diapason) (59%)
• Des troubles cognitifs (43 %)
• Des anomalies du tonus musculaire ou une diminution franche de la
force musculaire (25%)
• Un syndrome cérébelleux (17%)
• Une akinésie (17%)
• Des troubles de la sensibilité superficielle (17%)
• Un syndrome parkinsonien (7 %)
• 85% des symptômes, syndromes ou maladies observés n’étaient pas
connus au moment de l’évaluation multidisciplinaire
A Guillochon et al, Rev Neurol (Paris) 2009
Troubles de la marche observés chez les chuteurs adressés en consultation de
la chute à Lille selon la classification d’Alexander et Goldberg (2005).
Prévalence
(n = 266)
(%)
Marche sénile
70
(26.3 %)
Marche douloureuse et myopathique
58
(21.8 %)
Marche ataxique sensitive
52
(19.5 %)
Marche parkinsonienne
45
(16.9 %)
Marche normale
27
(10.2 %)
Marche hémiplégique et hémiparétique
8
(3 %)
Marche ataxique cérébelleuse
5
(1.9 %)
Marche frontale
4
(1.5 %)
Marche non étiquetée
24
(9 %)
Marche impossible
8
(3 %)
Guillochon, Rev Neurol (Paris) 2010
Les propositions faites à l’issue de
l’évaluation multidisciplinaire
n = 135
Puisieux F et al, Am J Phys Med Rehabil 2001
Incidence des chutes dans les 6 mois précédents la consultation
Incidence des chutes dans les 6 mois après la première consultation