Dysphagie
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Module 15 – Item 308 Item 308 : Dysphagie OBJECTIFS : Devant une dysphagie, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires Plan : 1.Définitions 2. Epidémiologie 3. Etiologies 4. Clinique 4.1. L’interrogatoire 4.2. L’examen clinique 5. Examens complémentaires 5.1. Pharyngolaryngoscopie 5.2. Oesogastroscopie 5.3. Transit pharyngo-oesophagien 5.4. Examen tomodensitométrique cervical et /ou thoracique 5.5. Les explorations fonctionnelles de la déglutition 6. Diagnostic 7. Traitement -137 Module 15 – Item 308 INTRODUCTION La dysphagie ou trouble de la déglutition met en jeu la vie du patient par le retentissement nutritionnel et les risques infectieux pulmonaires. Quelque soit l’étiologie, une évaluation fonctionnelle est nécessaire pour contrôler ces risques. 1.Définitions : La dysphagie correspond à la difficulté de transporter des aliments de la bouche jusqu’à l’estomac et aux difficultés de protection des voies aériennes pendant cette période. Le terme de trouble de la déglutition est employé dans le même sens. La dysphagie peut être la conséquence d’une perturbation ou d’une incoordination de chacun des éléments de l’acte de déglutition, aussi bien que d’un rétrécissement de la lumière digestive par un processus inflammatoire ou tumoral. Le terme de dysphagie oropharyngée est réservé au troubles de la déglutition localisés au temps oral et pharyngé. 2. Epidémiologie : La prévalence des troubles de la déglutition dans la population générale est difficile à déterminer. Elle augmente avec l’âge et est évaluée en Europe à 30 % après 75 ans. 3. Etiologies : Les étiologies des troubles de la déglutition sont très variées dans la mesure où toute atteinte des structures anatomiques du carrefour aérodigestif ou des structures permettant le contrôle neurologique de la déglutition peut être en cause. En dehors des processus aigus comme les pharyngites, les angines et les corps étrangers, elles sont dominées par les pathologies neurologiques et les pathologies tumorales des voies aérodigestives. Cependant, il ne faudra pas oublier les pathologies rhumatologiques, les pathologies de système et les pathologies endocriniennes. La liste de ces pathologies ne pouvant pas être exhaustive, le tableau ci-dessous est présenté à titre indicatif. -138 Module 15 – Item 308 Tableau des causes les plus fréquentes de troubles de la déglutition Infectieuse Carie, abcès dentaire Mucites Angines, abcès péripharyngien Epiglottite Oesophagite Polyomyélite Diphtérie Botulisme Maladie de Lyme Syphilis Myopathie Dermatomyosite Polymyosite Dystrophie myotonique Dystrophie occulopharyngée Myasthénie Sarcoïdose Syndrome paranéoplasique Métabolique Syndrome de Cushing Hyperthyroïdie Diabète Amylose Maladie de Wilson Structurelle Tumeurs des voies aérodigestives Dysfonctionnements du sphincter supérieur de l’œsophage Diverticule de Zenker Sténoses et compressions extrinsèques Ingestion de caustiques (accidentelles ou volontaires) Corps étrangers Ostéophytes et autres anomalies du squelette Malformations congénitales ou acquises Pathologies de l’articulation temporomandibulaire Edentation, prothèse mal adaptée Maladie système Sclérodermie Lupus érytémateux Syndrome de Gougerot Sjögren Crest syndrome Iatrogène Effets secondaires des médicaments Radiothérapie Suites et ou séquelles de chirurgie musculaire ou neurologique Intubation et trachéotomie Sonde nasogastrique Neurologique Sclérose latérale amyotrophique Syndrome extrapyramiaux Maladie de Huntington Sclérose en plaque Démences Tumeurs du tronc cérébral Accidents vasculaires Traumatismes crâniens Les syndromes malformations de la filière craniocérébrale Paralysie des paires crâniennes Infirmité motrice d’origine cérébrale Tr de la coordination : syndrome cérébelleux Dystonies Divers Psychiatrique Reflux gastro-oesophagien Xérostomie troubles de la salive Les carences en vitamines B12 et en fer Syndrome de Guillain-Barré -139 Module 15 – Item 308 4. Clinique : 4.1. L’interrogatoire Les troubles de la déglutition regroupent plusieurs symptômes. L’odynophagie ou dysphagie douloureuse orientent vers un mécanisme inflammatoire, traumatique ou tumoral. Les blocages évoquent une dysphagie mécanique avec un mécanisme d’obstruction (tumeur, sténose, compression extrinsèque) ou un mécanisme neurologique (défaut d’initiation ou de déclenchement, paralysie, incoordination). Les fausses routes peuvent être nasales (reflux nasal) ou laryngées (pénétrations laryngées puis trachéales). Ces dernières font rechercher un défaut de fermeture laryngée ou une fistule trachéo-oesophagienne. Le patient peut décrire ces fausses routes comme un étouffement. Cependant, la majeure partie des fausses routes sont en rapport avec la perte de la fermeture laryngée réflexe qui assure normalement la protection des voies aériennes inférieures en dehors de la déglutition. Ce réflexe est inhibé dans 60% des cas de troubles de la déglutition. Les fausses routes sont alors liées à l’écoulement de la stase d’aliments dans le pharynx puis le larynx en l’absence d’expulsion par le réflexe de fermeture laryngée ou de toux. Les paresthésies pharyngées provoquent une gêne à la déglutition de salive qui disparaît lors de la déglutition d’aliment. Elles peuvent être associées à un trouble de la déglutition quand la gêne persiste à la déglutition d’aliment. La recherche d’un retentissement sur le plan nutritionnel (perte de poids, modification du régime alimentaire, allongement de la durée des repas, altération de l’état général) et sur le plan pulmonaire (pneumopathies, encombrement bronchique, toux chronique) est nécessaire pour déterminer la sévérité du trouble et le degré d’urgence de la situation. 4.2. L’examen clinique L’examen clinique comportera systématiquement : - un examen de la cavité buccale, - la palpation cervicale - un examen des dernières paires crâniennes, - une auscultation thoracique - la pesée - la prise de température. En l’absence de cause évidentes (angines…) les examens complémentaires seront orientés en fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique. 5. Examens complémentaires 5.1. Pharyngolaryngoscopie Un examen du carrefour aérodigestif s’impose devant une sensation de blocage, de ralentissement ou de stase au niveau de la gorge et en cas de fausses routes. Cet examen sera fait par un otorhinolaryngologiste sous la forme d’une pharyngolaryngoscopie. Réalisée d’abord en consultation avec un miroir laryngé ou un fibroscope, elle sera suivie d’un examen sous anesthésie si il est insuffisant pour éliminer une anomalie structurelle, surtout une tumeur (figure n°1), ou si la clinique oriente vers une pathologie de la bouche de l’œsophage. -140 Module 15 – Item 308 5.2. Oesogastroscopie Un examen oesogastrique sera demandé d’emblée si la clinique oriente vers un blocage ou un ralentissement au niveau de l’œsophage. L’ endoscopie oesogastrique sera réalisée par un gastroentérologue. En fonction des anomalies observées d’autres explorations (Phmétrie, Manométrie) pourront être prescrites . 5.3. Transit pharyngo-oesophagien Le transit pharyngooesophagien est indiqué ce d’autant que la clinique orientera vers un diverticule. Le diverticule pharyngo-oesophagien (figure n°2) est le plus fréquent des diverticules de l’œsophage (70% des diverticules de l’œsophage). Il est généralement diagnostiqué chez les sujets de plus de 60 ans. L’association d’une dysphagie haute à des ruminations d’aliments non digérés est très évocatrice. Pathognomique est la description de vidange du diverticule par des manipulations cervicales effectuées par le patient lui-même. En l’absence de traitement le volume du diverticule augmente et finit par comprimer l’œsophage, conduisant à une aphagie. Il est fondamental d’intervenir avant que le diverticule induise un retentissement nutritionnel. 5.4. Examen tomodensitométrique cervical et /ou thoracique Une exploration tomodensitométrique est indiquée pour explorer la région cervicale et/ou médiastinale à la recherche d’une compression extrinsèque ou d’un processus infiltrant. 5.5. Les explorations fonctionnelles de la déglutition Les explorations fonctionnelles de la déglutition se démarquent des explorations étiologiques par la nécessité de la mise en situation de déglutition. Leur objectif est l'analyse des processus physiologiques de la déglutition avec ses aspects biomécaniques et neurologiques. Ces explorations permettent de déterminer les mécanismes physiopathologiques des troubles de la déglutition et d'apprécier leur conséquence sur le déroulement de la déglutition. Elles sont dominées par : - Les essais de déglutition sous nasofibroscope - L'examen vidéoradioscopique de la déglutition Les essais de déglutition sous nasofibroscope (figure n°3) peuvent, de part l'utilisation du nasofibroscope, faire partie de l'examen clinique otorhinolaryngologique. En plus de l'étude morphologique et dynamique des structures impliquées dans la déglutition, il permet l'analyse de la dynamique des structures par rapport au déplacement du bol alimentaire. L'utilisation d'un système vidéo permet le ralentissement des séquences facilitant l'interprétation de l'examen. L'examen vidéoradioscopique (figure n°4) de la déglutition est l'examen de référence pour l'analyse de la biomécanique de la déglutition. Le principe de cet examen repose sur l'enregistrement vidéo de la scopie d'une déglutition d'un bolus baryté. Cela permet la visualisation du trajet du bol alimentaire et des modifications de la forme du tractus aérodigestif. -141 Module 15 – Item 308 6. Diagnostic Le diagnostic de dysphagie est généralement fait dès l’interrogatoire devant la description des symptômes par le patient ou l’entourage. Parfois, la question se pose devant des tableaux cliniques inexpliqués comme : - les infections pulmonaires à répétition, - la toux chronique, - des crises d’étouffement, - un amaigrissement, - une altération de l'état général.… Des explorations fonctionnelles de la déglutition comme les essais de déglutition sous nasofibroscope ou la vidéoradioscopie de la déglutition sont alors justifiés. Sur le plan étiologique, en dehors d’un contexte évident (séquelles d’intervention ou évolution d’une pathologie neurologique par exemple), les explorations seront orientées par la nature des symptômes. Dans tous les cas, un examen du carrefour aérodigestif est nécessaire. Il comprend au minimum un examen de la cavité buccale, du pharynx et du larynx et un examen des paires crâniennes. Une endoscopie sous anesthésie générale est justifiée en cas de suspicion de tumeur de la bouche de l’œsophage ou cas de difficulté de vision du pharyngo-larynx au miroir ou au nasofibroscope. Une fibroscopie oesogastrique est indiquée dès qu’une composante oesophagienne est suspectée. Une exploration tomodensitométrique est indispensable en cas de suspicion d’une compression extrinsèque. Un bilan sanguin permettra d’orienter le diagnostic vers une pathologie inflammatoire ou hormonale (dysthyroïdie). Un examen neurologique peut être demandé devant une anomalie neurologique décelée à l’examen du carrefour aérodigestif ou à titre systématique quand le bilan reste négatif (myasthénie, maladie du motoneurone…) 7. Traitement Face à un trouble de la déglutition, la conduite à tenir comprend toujours une évaluation du risque fonctionnel avec la détermination des modalités immédiates d'alimentation. Il est nécessaire de répondre à la question : Le patient peut il manger ? et si oui quelles conditions sont nécessaires à sa sécurité. La prise en charge nutritionnelle est donc fondamentale avec la possibilité d’une alimentation entérale. Les possibilités thérapeutiques dépendent ensuite de l’étiologie du trouble. Ils relèvent soit de la chirurgie (exemple : diverticule de Zenker), soit traitements médicaux (exemples : myasthénie, hyperthyroïdie) soit d’une prise en charge rééducative (exemple des accidents vasculaires). En l’absence de traitement étiologique, peuvent être mis en place en fonction du mécanisme physiopathologique du trouble des traitements symptomatiques. -142
