Dysphagie

Module 15 – Item 308
--
137
Item 308 : Dysphagie
OBJECTIFS :
Devant une dysphagie, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires
Plan :
1.Définitions
2. Epidémiologie
3. Etiologies
4. Clinique
4.1. L’interrogatoire
4.2. L’examen clinique
5. Examens complémentaires
5.1. Pharyngolaryngoscopie
5.2. Oesogastroscopie
5.3. Transit pharyngo-oesophagien
5.4. Examen tomodensitométrique cervical et /ou thoracique
5.5. Les explorations fonctionnelles de la déglutition
6. Diagnostic
7. Traitement

Module 15 – Item 308
--
138
INTRODUCTION
La dysphagie ou trouble de la déglutition met en jeu la vie du patient par le retentissement
nutritionnel et les risques infectieux pulmonaires. Quelque soit l’étiologie, une évaluation
fonctionnelle est nécessaire pour contrôler ces risques.
1.Définitions :
La dysphagie correspond à la difficulté de transporter des aliments de la bouche jusqu’à
l’estomac et aux difficultés de protection des voies aériennes pendant cette période. Le terme de
trouble de la déglutition est employé dans le même sens.
La dysphagie peut être la conséquence d’une perturbation ou d’une incoordination de chacun des
éléments de l’acte de déglutition, aussi bien que d’un rétrécissement de la lumière digestive par
un processus inflammatoire ou tumoral.
Le terme de dysphagie oropharyngée est réservé au troubles de la déglutition localisés au temps
oral et pharyngé.
2. Epidémiologie :
La prévalence des troubles de la déglutition dans la population générale est difficile à déterminer.
Elle augmente avec l’âge et est évaluée en Europe à 30 % après 75 ans.
3. Etiologies :
Les étiologies des troubles de la déglutition sont très variées dans la mesure où toute atteinte des
structures anatomiques du carrefour aérodigestif ou des structures permettant le contrôle
neurologique de la déglutition peut être en cause. En dehors des processus aigus comme les
pharyngites, les angines et les corps étrangers, elles sont dominées par les pathologies
neurologiques et les pathologies tumorales des voies aérodigestives. Cependant, il ne faudra pas
oublier les pathologies rhumatologiques, les pathologies de système et les pathologies
endocriniennes.
La liste de ces pathologies ne pouvant pas être exhaustive, le tableau ci-dessous est présenté à
titre indicatif.

Module 15 – Item 308
--
139
Tableau des causes les plus fréquentes de troubles de la déglutition
Infectieuse
Carie, abcès dentaire
Mucites
Angines, abcès péripharyngien
Epiglottite
Oesophagite
Polyomyélite
Diphtérie
Botulisme
Maladie de Lyme
Syphilis
Structurelle
Tumeurs des voies aérodigestives
Dysfonctionnements du sphincter supérieur
de l’œsophage
Diverticule de Zenker
Sténoses et compressions extrinsèques
Ingestion de caustiques (accidentelles ou
volontaires)
Corps étrangers
Ostéophytes et autres anomalies du squelette
Malformations congénitales ou acquises
Pathologies de l’articulation temporo-
mandibulaire
Edentation, prothèse mal adaptée
Neurologique
Sclérose latérale amyotrophique
Syndrome extrapyramiaux
Maladie de Huntington
Sclérose en plaque
Démences
Tumeurs du tronc cérébral
Accidents vasculaires
Traumatismes crâniens
Les syndromes malformations de la filière
craniocérébrale
Paralysie des paires crâniennes
Infirmité motrice d’origine cérébrale
Tr de la coordination : syndrome cérébelleux
Dystonies
Myopathie
Dermatomyosite
Polymyosite
Dystrophie myotonique
Dystrophie occulopharyngée
Myasthénie
Sarcoïdose
Syndrome paranéoplasique
Métabolique
Syndrome de Cushing
Hyperthyroïdie
Diabète
Amylose
Maladie de Wilson
Maladie système
Sclérodermie
Lupus érytémateux
Syndrome de Gougerot Sjögren
Crest syndrome
Iatrogène
Effets secondaires des médicaments
Radiothérapie
Suites et ou séquelles de chirurgie
musculaire ou neurologique
Intubation et trachéotomie
Sonde nasogastrique
Divers
Psychiatrique
Reflux gastro-oesophagien
Xérostomie troubles de la salive
Les carences en vitamines B12 et en fer
Syndrome de Guillain-Barré

Module 15 – Item 308
--
140
4. Clinique :
4.1. L’interrogatoire
Les troubles de la déglutition regroupent plusieurs symptômes.
L’odynophagie ou dysphagie douloureuse orientent vers un mécanisme inflammatoire,
traumatique ou tumoral.
Les blocages évoquent une dysphagie mécanique avec un mécanisme d’obstruction (tumeur,
sténose, compression extrinsèque) ou un mécanisme neurologique (défaut d’initiation ou de
déclenchement, paralysie, incoordination).
Les fausses routes peuvent être nasales (reflux nasal) ou laryngées (pénétrations laryngées
puis trachéales). Ces dernières font rechercher un défaut de fermeture laryngée ou une fistule
trachéo-oesophagienne. Le patient peut décrire ces fausses routes comme un étouffement.
Cependant, la majeure partie des fausses routes sont en rapport avec la perte de la fermeture
laryngée réflexe qui assure normalement la protection des voies aériennes inférieures en
dehors de la déglutition. Ce réflexe est inhibé dans 60% des cas de troubles de la déglutition.
Les fausses routes sont alors liées à l’écoulement de la stase d’aliments dans le pharynx puis
le larynx en l’absence d’expulsion par le réflexe de fermeture laryngée ou de toux.
Les paresthésies pharyngées provoquent une gêne à la déglutition de salive qui disparaît lors
de la déglutition d’aliment. Elles peuvent être associées à un trouble de la déglutition quand la
gêne persiste à la déglutition d’aliment.
La recherche d’un retentissement sur le plan nutritionnel (perte de poids, modification du
régime alimentaire, allongement de la durée des repas, altération de l’état général) et sur le
plan pulmonaire (pneumopathies, encombrement bronchique, toux chronique) est nécessaire
pour déterminer la sévérité du trouble et le degré d’urgence de la situation.
4.2. L’examen clinique
L’examen clinique comportera systématiquement :
- un examen de la cavité buccale,
- la palpation cervicale
- un examen des dernières paires crâniennes,
- une auscultation thoracique
- la pesée
- la prise de température.
En l’absence de cause évidentes (angines…) les examens complémentaires seront orientés en
fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
5. Examens complémentaires
5.1. Pharyngolaryngoscopie
Un examen du carrefour aérodigestif s’impose devant une sensation de blocage, de
ralentissement ou de stase au niveau de la gorge et en cas de fausses routes.
Cet examen sera fait par un otorhinolaryngologiste sous la forme d’une
pharyngolaryngoscopie. Réalisée d’abord en consultation avec un miroir laryngé ou un
fibroscope, elle sera suivie d’un examen sous anesthésie si il est insuffisant pour éliminer une
anomalie structurelle, surtout une tumeur (figure n°1), ou si la clinique oriente vers une
pathologie de la bouche de l’œsophage.

Module 15 – Item 308
--
141
5.2. Oesogastroscopie
Un examen oesogastrique sera demandé d’emblée si la clinique oriente vers un blocage ou un
ralentissement au niveau de l’œsophage. L’ endoscopie oesogastrique sera réalisée par un
gastroentérologue. En fonction des anomalies observées d’autres explorations (Phmétrie,
Manométrie) pourront être prescrites .
5.3. Transit pharyngo-oesophagien
Le transit pharyngooesophagien est indiqué ce d’autant que la clinique orientera vers un
diverticule. Le diverticule pharyngo-oesophagien (figure n°2) est le plus fréquent des
diverticules de l’œsophage (70% des diverticules de l’œsophage). Il est généralement
diagnostiqué chez les sujets de plus de 60 ans. L’association d’une dysphagie haute à des
ruminations d’aliments non digérés est très évocatrice. Pathognomique est la description de
vidange du diverticule par des manipulations cervicales effectuées par le patient lui-même. En
l’absence de traitement le volume du diverticule augmente et finit par comprimer l’œsophage,
conduisant à une aphagie. Il est fondamental d’intervenir avant que le diverticule induise un
retentissement nutritionnel.
5.4. Examen tomodensitométrique cervical et /ou thoracique
Une exploration tomodensitométrique est indiquée pour explorer la région cervicale et/ou
médiastinale à la recherche d’une compression extrinsèque ou d’un processus infiltrant.
5.5. Les explorations fonctionnelles de la déglutition
Les explorations fonctionnelles de la déglutition se démarquent des explorations étiologiques
par la nécessité de la mise en situation de déglutition. Leur objectif est l'analyse des processus
physiologiques de la déglutition avec ses aspects biomécaniques et neurologiques. Ces
explorations permettent de déterminer les mécanismes physiopathologiques des troubles de la
déglutition et d'apprécier leur conséquence sur le déroulement de la déglutition. Elles sont
dominées par :
- Les essais de déglutition sous nasofibroscope
- L'examen vidéoradioscopique de la déglutition
Les essais de déglutition sous nasofibroscope (figure n°3) peuvent, de part l'utilisation du
nasofibroscope, faire partie de l'examen clinique otorhinolaryngologique. En plus de l'étude
morphologique et dynamique des structures impliquées dans la déglutition, il permet l'analyse
de la dynamique des structures par rapport au déplacement du bol alimentaire. L'utilisation
d'un système vidéo permet le ralentissement des séquences facilitant l'interprétation de
l'examen.
L'examen vidéoradioscopique (figure n°4) de la déglutition est l'examen de référence pour
l'analyse de la biomécanique de la déglutition.
Le principe de cet examen repose sur l'enregistrement vidéo de la scopie d'une déglutition
d'un bolus baryté. Cela permet la visualisation du trajet du bol alimentaire et des
modifications de la forme du tractus aérodigestif.