Chirurgie oncoplastique – entre sécurité et esthétique

HIGHLIGHTS 2016 34
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Chirurgie oncoplastique –
entre sécurité et esthétique
Dr méd. Alice C. Thürlimanna, Prof. Dr méd. Walter P. Weberb,c, PD Dr méd. Savas D. Soysalb,
Dr méd. Elisabeth A. Kapposa,c, Prof. Dr méd. Dirk J. Schaefera,c, Prof. Dr méd. Martin Hauga,c
Universitatsspital Basel
a Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie, b Klinik für Allgemeinchirurgie, c Brustzentrum
Le traitement chirurgical du cancer du sein est devenu de moins en moins radical
au cours des dernières décennies. Outre la sécurité oncologique qui se doit de pri-
mer, des exigences esthétiques jouent également un rôle de plus en plus crucial dans
le traitement conservateur.
Contexte
La mastectomie radicale pratiquée également en cas de
cancer du sein peu avancé (avec résection de la totalité
de la glande mammaire, de tous les ganglions lympha-
tiques ainsi que du muscle pectoral) fait déjà partie du
passé depuis des décennies. La découverte selon la-
quelle la tumorectomie conservatrice suivie d’une ra-
diothérapie était égale à la mastectomie en termes de
survie a conduit à une transformation essentielle dans
le traitement opératoire du cancer du sein [1].
Malheureusement, le traitement conservateur consis-
tant uniquement en tumorectomie suivie de ferme-
ture directe entraîne souvent des résultats esthétique-
ment déformés et ceci, particulièrement en présence
d’un rapport défavorable entre la taille de la tumeur et
celle du sein [2]. An d’y remédier et sous la pression
exercée par les attentes de plus en plus élevées des pa-
tientes en termes de résultat esthétique, plusieurs
techniques chirurgicales de reconstruction plastique
ont été développées an d’éviter de telles déformations.
Même si le terme «chirurgie oncoplastique» (COP) avait
déjà été créé dans les années 1990, il a principalement
gagné en popularité au cours des dernières années [3].
Les techniques opératoires qu’il englobe ont été com-
munément dénies par des chirurgiens oncologiques
et des chirurgiens plastiques.
Les interventions correspondantes sont souvent et
idéalement pratiquées avec la collaboration de spécia-
listes en chirurgie mammaire du domaine de la chirur-
gie et de la gynécologie et de chirurgiens plastiques.
Dans les centres du sein certiés, dont fait partie celui
de Bâle depuis 2011, la tumorectomie constitue la tâche
primaire du chirurgien mammaire. La reconstruction–
en particulier lorsque celle-ci est complexe – avec
mastopexie ou réduction mammaire plastique et adap-
tation de l’autre sein relève du domaine de la chirurgie
plastique.
Sécurité oncologique?
La sécurité oncologique avec un faible taux de récidive
locale et une longue survie exempte de récidive et de
maladie a priorité sur le résultat esthétique.
Sur le plan histologique, l’objectif est d’obtenir des
marges d’exérèse dépourvues de cellules tumorales.
Malgré des examens extemporanés des bords de la tu-
meur pratiqués durant l’opération, notre série interne
incluant 118 femmes a révélé, au cours de l’examen his-
tologique nal, un taux de berges d’exérèse atteintes
de 12% pour les années 2011 à 2015. Ce chire est com-
parable à celui des ouvrages de référence internatio-
naux et se situe plutôt dans la tranche inférieure [4].
Des études montrent que des préparations de résection
dans le cadre de la chirurgie oncoplastique indiquaient
des marges d’exérèse davantage intactes qu’avec le trai-
tement conservateur conventionnel. Cela se justie par
le fait que, lors de la chirurgie oncoplastique, davantage
de tissu «apparemment normal» est réséqué, ce qui
augmente la distance avec la tumeur et permet d’obte-
nir avec une plus grande probabilité des marges de ré-
section négatives [5].
L’indication d’un traitement conservateur a été considé-
rablement élargie grâce à la COP. Il est ainsi possible de
proposer aux femmes présentant une tumeur primaire
signicative la conservation de leur poitrine, alors qu’il y
a dix ans, seule la mastectomie aurait pu être envisagée.
Alice C. Thürlimann
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(1–2):34–35

HIGHLIGHTS 2016 35
Reconstruction du défect engendré
par la tumeur
La décision d’une reconstruction oncoplastique adap-
tée se base sur la taille et la forme de la poitrine ainsi
que sur l’étendue et la localisation de la tumeur. Une
nomenclature propre a été créée à cet eet dans notre
clinique.
En principe, nous distinguons quatre catégories de trai-
tement conservateur: la tumorectomie conventionnelle,
la tumorectomie oncoplastique, la mastopexie oncoplas-
tique et la réduction mammaire oncoplasti que.
Tumorectomie conventionnelle
Dans le cas de la tumorectomie conventionnelle, l’abla-
tion de la tumeur est suivie d’une fermeture soit par
suture directe soit par approximation glandulaire. Les
tissus mammaires et adipeux restants sont mobilisés
au niveau épifascial et/ou sous-cutané et déplacés de
sorte à combler le défect engendré.
La tumorectomie conventionnelle représente le traite-
ment conservateur standard.
Tumorectomie oncoplastique
Dans ce cas, la reconstruction du défect engendré s’ef-
fectue au moyen de techniques par lambeaux glandu-
laires ou dermoglandulaires, qui sont adaptés à la situa-
tion individuelle.
Font également partie de la catégorie de la tumorecto-
mie oncoplastique les techniques de remplacement de
volume par des tissus prélevés en dehors de la poitrine.
Un lambeau de grand dorsal pédiculé peut par exemple
être utilisé pour augmenter le volume.
Mastopexie oncoplastique
La résection cutanée supplémentaire pour des raisons
non oncologiques correspond à une mastopexie on-
coplastique. A cette n, il est possible de pratiquer soit
des mastopexies circumaréolaires ou encore une exci-
sion cutanée en forme de triangle jusqu’au fascia des
quadrants inférieurs. Une autre variante consiste à re-
positionner le mamelon avec ou sans pédicule vascu-
laire. Etant donné que cela est très souvent indiqué, la
plupart des interventions oncoplastiques sont classées
dans cette catégorie.
Réduction mammaire oncoplastique
Cette méthode est souvent indiquée chez les femmes
présentant des seins de taille importante et une ptose
mammaire. Il est ainsi possible de combiner la réduc-
tion du volume total de la poitrine avec la tumorecto-
mie. La localisation de la tumeur est décisive pour le
choix du pédicule. En cas de réduction substantielle du
volume adipeux et de la peau, l’adaptation du sein con-
trolatéral est recommandée.
La connaissance de l’apport sanguin de l’ensemble de
la poitrine, y compris de la peau, constitue une condi-
tion préalable essentielle pour les méthodes de recon-
struction oncoplastique mentionnées. Les branches de
l’artère mammaire interne et de l’artère thoracique la-
térale sont les principaux vaisseaux concernés.
La participation des branches des artères intercostales
postérieures permet le déplacement d’importants lam-
beaux sans résulter en une hypoperfusion et une né-
crose adipeuse. Cette dernière cicatrise en formant des
fossettes, ce qui peut nuire au résultat esthétique.
En phase de planication chirurgicale, le rapport de
taille entre la tumeur et celle de la poitrine se trouve au
premier plan. Aucune taille maximale de la tumeur
n’est mentionnée. Grâce aux techniques de reconstruc-
tion plastique, il est possible de réaliser un dé place-
ment tissulaire garantissant le maintien le plus optimal
possible de la forme et la symétrie de la poitrine.
Satisfaction et qualité de vie de la femme
La COP a considérablement élargi l’indication du trai-
tement conservateur et épargné à de nombreuses
femmes la mastectomie qui, outre sa morbidité plus
élevée, est également plus traumatisante sur le plan
psychique que la chirurgie mammaire conservatrice.
Le maintien de la forme du sein et la symétrie par rap-
port à l’autre côté sont essentiels pour le résultat esthé-
tique et donc pour la satisfaction et la qualité de vie de
la femme. La question de savoir à quel point la COP se
répercute sur les deux derniers paramètres fait l’objet
d’une étude prospective en cours dans notre clinique.
Conclusion
La sécurité oncologique prévaut sur les exigences es-
thétiques, mais ne doit guère plus entraîner de com-
promis esthétiques grâce aux techniques chirurgicales
actuelles. La COP représente une association élégante
entre une oncochirurgie sûre et une forme esthé ti-
quement agréable du sein. Au cours des dix dernières
années, des techniques diérenciées ont été perfec-
tionnées, qui peuvent actuellement être proposées de
manière personnalisée an de trouver le con cept thé-
rapeutique optimal pour chaque patiente individuelle.
Disclosure statement
Les auteurs ne déclarent aucun soutien nancier ni d’autre conit
d’intérêt en relation avec cet article.
Références
La liste complète et numérotée des références est disponible
en annexe de l’article en ligne sur www.medicalforum.ch.
Correspondance:
Prof. Dr méd. Martin Haug
Universitatsspital Basel
Spitalstrasse 21
CH-4058Basel
martin.haug[at]usb.ch
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LITERATUR / RÉFÉRENCES Online-Appendix
SWISS MEDICAL FORUM
Références
1 Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group (EBCTCG). Effect of
radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence
and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient
data for 10801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011; 378:1707–
16.
2 Clough KB, Cuminet J, Fitoussi A, et al. Cosmetic sequelae after
conservative treatment for breast cancer: Classification and results of
surgical treatment. Ann Plast Surg. 1998;41:471–81.
3 Audretsch W, Rezai M, Kolotas C, et al. Onco-plastic surgery: “Target”
volume reduction (BCT-mastopexy), lumpectomy, reconstruction
(BCT-reconstruction), and flap-supported operability in breast cancer.
Second European Congress on Senology, Breast Diseases, 1994; 139–
57.
4 De La Cruz L, Blankenship SA, Chatterjee A, et al. Outcomes after
Oncoplastic Breast-Conserving Surgery in Breast Cancer Patients: A
Systematic Literature Review Annals of Surgical Oncology,
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5 Losken A, Dugal CS, Styblo TM, et al. A meta-analysis comparing
breast conservation therapy alone to the oncoplastic technique.
Annals of Plastic Surgery, 2014;72(2):145–9.