Chirurgie du sein

La chirurgie du sein
Le 11/09/2006
Dr Fortin Anne
Rappel
anatomique
 Glandes mammaires
 Canaux galactophores et lactation
 Drainage ganglionnaire : chaîne mammaire
externe puis creux axillaire, chaîne
mammaire interne
 Creux axillaire : aponévrose clavi-pectoroaxillaire, veine axillaire, nerf du grand dentelé et
paquet vasculo-nerveux du grand dorsal.
Physiopathologie et clinique
 Tumeur maligne : carcinome canalaire, lobulaire,
mixte, comédo-carcinome, in situ ou infiltrant.
*ATCD personnels et familiaux (climat oestrogénique, génétique)
*Nodule solide, peu mobile, fixé au plan profond, méplat cutané, défaut
cutané en regard, ganglions?
*Imagerie : mammographie et échographie (IRM, pet-TDM)
*Cyto-histologie : cyto-ponction, macrobiopsie
 Tumeur bénigne
*Nodule mobile, non fixé, pas d’anomalie cutanée.
Eléments diagnostiques
 Interrogatoire
 Clinique : examen annuel, palpation des 4 quadrants et
aires ganglionnaires
 Imagerie
 Biologie
Objectifs de la chirurgie
 Tumeur bénigne : tumorectomie simple
 Chirurgie plastique
 Tumeur maligne : tumorectomie,
mastectomie et curage axillaire (ganglion
sentinelle)
 Doute diagnostique : examen extemporané
et/ou définitif
 Chirurgie reconstructrice
Temps opératoires : tumorectomie
 Tumeur bénigne
Abord plutôt péri-aréolaire, arciforme en direct, décollement souscutané et tumorectomie proprement dite
 Tumeur maligne
Abord en fonction de la faisabilité d’une exérèse complète,
décollement sous-cutané et tumorectomie jusqu’au plan du grand
pectoral, laissant une marge d’exérèse.
Hémostase et capitonnage avec plastie glandulaire.
Fermeture cutanée par des points inversants et un surjet intradermique au fil résorbable.
Temps opératoires : curage
axillaire
 Abord vertical ou horizontal du creux axillaire
 Ouverture de l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire
 Repérage des 3 éléments anatomiques à respecter
impérativement
 Section du lipome pré-veineux
 Pince sur la lame inter-nerveuse et évidement
ganglionnaire tentant de respecter les nerfs perforants et la
veine mammaire externe
 Soigner l’hémostase vasculaire et lymphatique
 Drainage par un drain de redon aspiratif à enlever à partir
de J3 si <30cc ou à J7 après 24h de drainage libre.
 Fermeture cunanée.
Temps opératoires : mastectomie
 Incision cutanée elliptique préalablement dessinée
sur la peau jusqu’au plan graisseux
 Décollement sous-cutané jusqu’au plan du grand
pectoral (plan de clivage avasculaire)
 Décollement de la glande mammaire dans son
ensemble laissant le périmysium du muscle en
place, hémostase simultanée
 Abord du creux axillaire en mono-bloc
 Fermeture cutanée après drainage par un redon
aspiratif.
Matériels spécifiques
 Pinces de préhension cutanée type crochets
de Gillis et pinces de Wolkmann
 Dissecteur et pince à clips
 Drain de redon aspiratif n°10
Risques de la chirurgie




Hémorragies
Surinfection
Lâchage de suture
Lésions des éléments vasculo-nerveux du
creux axillaire
 Lymphocèle