a chirurgie cancérologique et la chirurgie plastique

Chirurgie oncoplastique du sein
● Krishna B. Clough*
L
a chirurgie cancérologique et la chirurgie plastique
ont été longtemps distinctes, voire éloignées. Durant
des décennies, la chirurgie a été la seule modalité du
traitement des cancers et le chirurgien cancérologue se devait
d’extirper la tumeur le plus largement possible, quelles que
soient les séquelles. En cas de cancer du sein, la mastectomie
était le seul traitement efficace et reconnu. L’introduction de la
chirurgie plastique en cancérologie mammaire est apparue au
cours des décennies, afin de réduire une partie des séquelles
iatrogènes. Le chirurgien doit pratiquer un geste répondant aux
critères de l’exérèse carcinologique, mais il peut utiliser toutes
les ressources de la chirurgie plastique pour minimiser les
conséquences esthétiques et fonctionnelles de son intervention.
Lorsque les tumeurs étaient découvertes à un stade avancé,
elles étaient toutes traitées par mastectomie. L’approche pluridisciplinaire associant les bénéfices de la chimiothérapie et de
la radiothérapie a permis de moduler les indications et de voir
diminuer celles du traitement radical. Par ailleurs, les tumeurs
dépistées sont de plus en plus petites, voire infracliniques.
Parallèlement, dans le cadre d’une désescalade thérapeutique
en toute sécurité, et en respect de l’image corporelle de la
patiente et de sa qualité de vie, l’utilisation conjointe des techniques de chirurgie plastique et de chirurgie carcinologique
permet de répondre au double objectif du traitement du cancer
du sein : améliorer les taux de survie, tout en réduisant les
séquelles esthétiques.
La chirurgie oncoplastique consiste à transférer en chirurgie
cancérologique des techniques dérivées de la chirurgie plastique. Cette approche, initialement développée après mastectomie, s’étend depuis une dizaine d’années au traitement conservateur des cancers du sein. L’apport de ces techniques permet :
– en cas de mastectomie, de proposer systématiquement une
reconstruction immédiate ou différée ;
– en cas de traitement conservateur, de réaliser des exérèses
larges, d’étendre les indications du traitement conservateur à
des lésions jusqu’alors traitées par mastectomie pour des raisons de taille ou de rapport entre la taille de la tumeur et la
taille du sein.
Ainsi peut-on espérer réduire le taux des récidives locales et
améliorer les résultats esthétiques.
CHIRURGIE ONCOPLASTIQUE ET TRAITEMENT RADICAL
La mastectomie a longtemps été le seul traitement du cancer
du sein. Plusieurs études contrôlées ont confirmé que la mastectomie élargie de type Halsted pouvait être abandonnée, et
* Service de chirurgie générale et sénologique, institut Curie, 26, rue d’Ulm,
75005 Paris.
La Lettre du Sénologue - n° 12 - avril/mai/juin 2001
qu’une mastectomie simple avec curage axillaire des deux
étages de Berg restait la sanction thérapeutique d’un certain
nombre de tumeurs. Face à cette mastectomie, il est possible
de proposer une reconstruction mammaire, dont l’innocuité est
parfaitement démontrée : la reconstruction ne modifie pas le
pronostic des patientes opérées ; en particulier, le taux de récidive est identique à celui des patientes non reconstruites (1).
En revanche, les bénéfices physiques, fonctionnels et psychiques de la reconstruction sont majeurs : la reconstruction
mammaire fait maintenant partie intégrante du traitement du
cancer du sein. Initialement réalisée à distance de la mastectomie, elle est de plus en plus fréquemment immédiate, dans le
même temps opératoire que celle-ci. Plus de 60 % des reconstructions mammaires réalisées à l’institut Curie sont des
reconstructions mammaires immédiates (RMI). Cette RMI
peut être réalisée par une double équipe chirurgicale associant
un chirurgien cancérologue et un chirurgien plasticien. Dans
notre conception “oncoplastique” du traitement chirurgical du
cancer du sein, c’est le même chirurgien, qualifié en chirurgie
oncologique et en chirurgie plastique, qui réalise toute l’intervention. Les avantages de cette approche sont multiples :
- l’adaptation du dessin de la mastectomie à la lésion ;
- un seul interlocuteur pour la patiente, qui prend en charge
non seulement l’intervention, mais les suites à long terme,
qu’il s’agisse de problèmes carcinologiques ou liés à la reconstruction ;
- la décision de la reconstruction mammaire immédiate prise
en fonction de l’argument carcinologique mais également morphologique ;
- une meilleure organisation peropératoire.
Cette attitude nous a permis, dans notre série de RMI par
prothèse, de réduire considérablement le taux de complication : moins de 2 % de déposes de prothèse (avec plus de
75 % de bons ou très bons résultats esthétiques) (2).
Cependant, notre suivi des prothèses à long terme a confirmé
que, si les résultats esthétiques sont souvent bons à court
terme, ils se dégradent avec le temps (3). Par ailleurs, les prothèses sont source de complications spécifiques (coque,
dégonflage) et de réinterventions itératives dans 35 à 50 %
des cas. C’est la raison pour laquelle s’est développé un
ensemble de techniques de reconstruction autologue (sans
prothèse) par transfert d’un lambeau musculo-cutané de
grand dorsal ou de grand droit. Ces interventions, plus
lourdes initialement que lorsqu’on utilise une prothèse, ont
cependant l’avantage de donner d’excellents résultats esthétiques, stables à long terme. Les résultats sont encore améliorés par la possibilité de conserver la peau du sein. En cas de
carcinome intracanalaire ou micro-infiltrant étendu, nous réalisons des mastectomies conservant tout l’étui cutané
(figure 1) ; seule l’aréole est excisée dans ces indications très
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sélectionnées. La conservation cutanée (skin sparing mastectomy) n’augmente pas le risque de récidive pariétale avec un
recul moyen de 5 ans. Cependant, malgré les résultats préliminaires encourageants (4), l’extension de cette technique
aux autres formes histologiques de cancer du sein devra faire
l’objet d’études complémentaires.
Figure 1.
Mastectomie et
reconstruction
mammaire
immédiate par
lambeau
autologue de
grand dorsal.
1a. Préopératoire.
1b. Postopératoire.
1c. Après
reconstruction
de l’aréole.
En cas de mastectomie, la reconstruction fait maintenant partie
intégrante du traitement. Elle est souvent réalisée dans le
même temps opératoire, mais elle peut également être effectuée en différé. Cette reconstruction mammaire nécessite le
plus souvent deux temps opératoires, avec trois objectifs :
reconstruction du volume mammaire par prothèse ou par lambeau (les deux lambeaux les plus utilisés étant le lambeau du
grand dorsal et le lambeau du grand droit) ; les autres objectifs
seront la symétrisation de la poitrine et la reconstruction de la
plaque aréolomamelonnaire, qui est fréquemment réalisée dans
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un deuxième temps, sans hospitalisation, sous anesthésie
locale. Si la reconstruction mammaire immédiate supprime le
délai entre mastectomie et reconstruction et limite la mutilation, elle n’est cependant envisageable que dans les cas où elle
ne gêne pas le protocole thérapeutique pluridisciplinaire prévu
et permet d’obtenir des résultats équivalents à celui d’une
reconstruction différée, en particulier en termes de morbidité et
de résultat esthétique. La maîtrise de l’ensemble des techniques de reconstruction est une condition indispensable pour
pouvoir proposer à chaque patiente la solution individuelle la
plus adaptée à sa présentation clinique, à sa maladie et à sa
demande.
CHIRURGIE ONCOPLASTIQUE ET TRAITEMENT
CONSERVATEUR
C’est dans ce domaine que la chirurgie oncoplastique évolue le
plus rapidement. Le bénéfice principal a été d’étendre les indications du traitement conservateur à des lésions jusque-là traitées par mastectomie. Le traitement conservateur du cancer du
sein repose sur une association radiochirurgicale par tumorectomie, curage axillaire et irradiation. Il est apparu dans les
années 60 en Europe et il est maintenant admis par tous en cas
de tumeur de petit volume (3 à 4 cm), complètement excisée.
Cependant, le traitement conservateur doit répondre à deux
objectifs : donner des taux de survie au moins identiques à
ceux obtenus par mastectomie et obtenir un bon résultat esthétique sans séquelle ni déformation du sein traité.
• Tumeur centrale superficielle
Les cancers rétroaréolaires sont le plus souvent traités par
ablation du sein, alors qu’il est maintenant démontré que la
conservation du sein pour une tumeur centrale est tout à fait
justifiée sur le plan carcinologique dès lors que l’exérèse de la
lésion passe en zone saine (5, 6). Le problème principal est lié
à l’envahissement de la plaque aréolomamelonnaire (PAM).
En cas de tumeur située à moins de 2 cm sous l’aréole, le
risque d’envahissement de la PAM est de 75 % (7). Une exérèse de la PAM est alors indispensable afin d’assurer un
contrôle local optimal et de réduire le risque de récidive. Cette
ablation du centre du sein peut laisser une déformation
majeure si on ne réalise pas de remodelage glandulaire. Celuici est pratiqué dans le même temps opératoire, en mobilisant la
glande mammaire restante afin de combler le defect et de restaurer un galbe normal. Le plus souvent, on obtient un sein
identique au sein controlatéral, sans aréole (figure 2). Dans
certains cas, le sein remodelé est plus petit ; on réalise alors
une plastie mammaire controlatérale dans le même temps opératoire (figure 3). Notre objectif est d’obtenir une bonne symétrie dès le temps opératoire initial afin d’éviter toute chirurgie
ultérieure : la PAM est reconstruite secondairement, sous anesthésie locale, à l’issue de la radiothérapie.
Ainsi tous les cancers centraux, dès lors qu’ils sont accessibles
à une tumorectomie, peuvent-ils bénéficier d’un traitement
conservateur, avec conservation de la PAM si la tumeur est
profonde, avec résection-reconstruction de la PAM si la
tumeur est superficielle.
La Lettre du Sénologue - n° 12 - avril/mai/juin 2001
Figure 2. Tumeur
rétroaréolaire.
2a. Préopératoire.
Figure 3. Tumeur
rétroaréolaire :
approche
bilatérale.
3a. Préopératoire
(noter la
rétraction
cutanée).
2b. Principe de
l’exérèse.
3b. Principe de
l’exérèse, avec
symétrisation
immédiate.
2c. Après
reconstruction de
l’aréole.
3c. Postopératoire.
• Cancers de plus de 3 cm
Le consensus de 1980 réservait le traitement conservateur aux
tumeurs de moins de 3 cm de diamètre. Depuis, plusieurs
études randomisées ont démontré que la conservation du sein
était licite jusqu’à 4, voire 5 cm de diamètre (8, 9). Cependant,
le risque de récidive locale est d’autant plus élevé que l’exérèse est incomplète. Une exérèse tumorale in sano est le
meilleur garant du contrôle local de la maladie et impose, en
cas de tumeur volumineuse, de réaliser de très larges tumorectomies (10). Bien évidemment, cela dépend également de la
taille initiale du sein de la patiente et du rapport entre la
tumeur et le diamètre du sein.
Enfin, le traitement conservateur du cancer du sein ne se
conçoit que s’il laisse un sein sans déformation d’aspect normal (11). La principale limite à la conservation du sein en cas
de tumeur volumineuse (< 5 cm) est donc l’aspect postopératoire du sein. Ceci explique l’intérêt des traitements préopératoires pour ces lésions. L’utilisation de techniques oncoplasLa Lettre du Sénologue - n° 12 - avril/mai/juin 2001
tiques permet, en cas de réponse tumorale insuffisante au traitement préopératoire, voire d’emblée, de proposer néanmoins
un traitement conservateur à ces patientes.
Remodelage unilatéral
Il est le plus souvent suffisant. La mobilisation de lambeaux
glandulaires, parfois associés à un recentrage de l’aréole, permet d’éviter la plupart des déformations postopératoires.
Remodelage bilatéral
Dans certains cas, le volume de l’exérèse est tel qu’après
remodelage, le sein traité est plus petit qu’initialement. C’est là
l’indication d’une plastie mammaire bilatérale, qui restaure,
dans le même temps opératoire que la tumorectomie, la symétrie de la poitrine (figure 4). En associant tumorectomie et
remodelage par plastie mammaire, sans utilisation de prothèse
ou de lambeau, on peut réaliser une très large exérèse, sans
déformation résiduelle (12). Cette technique est particulière17
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Figure 4.
Chirurgie
oncoplastique
pour traitement
conservateur
d’une tumeur
volumineuse
4a. Préopératoire.
4b. Principe de
l’exérèse, avec
symétrisation
immédiate.
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vont dans le sens d’un traitement conservateur par tumorectomie-plastie mammaire et symétrisation, dès lors que le volume
du sein le permet, en cas de lésion volumineuse. Cette nouvelle
approche a été initialement appliquée aux cancers des quadrants inférieurs. Elle peut également être réalisée pour
d’autres localisations. Elle apparaît très prometteuse, tant en
cas de cancer infiltrant que de carcinome intracanalaire étendu.
Elle permet d’ores et déjà de réduire encore les indications de
mastectomie, au prix d’une chirurgie parfois bilatérale et d’une
prise en charge par une équipe chirurgicale rompue aux techniques de chirurgie carcinologique et plastique du sein.
Cependant, elle ne se conçoit que dans une approche multidisciplinaire afin d’intégrer au mieux la chirurgie dans les différents temps de traitement. La poursuite d’une évaluation portant sur un plus grand nombre de patientes est en cours.
EN CONCLUSION
4c. Postopératoire.
Le traitement chirurgical du cancer du sein a longtemps reposé
sur une chirurgie binaire : tumorectomie ou mastectomie. Le
transfert en chirurgie carcinologique des techniques de chirurgie plastique permet de réaliser des exérèses plus larges, de
réduire le risque de récidive locale tout en diminuant les
séquelles iatrogènes. Cette approche oncoplastique permet
enfin d’étendre les indications de traitement conservateur à des
lésions traitées jusque-là par mastectomie, dans le strict respect
des principes carcinologiques.
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ment intéressante pour les cancers localisés dans les quadrants
inférieurs. Nous avons analysé une série de 50 patientes opérées d’une tumeur volumineuse (diamètre moyen 3,2 cm, diamètre maximum 6 cm) traitées par tumorectomie, curage axillaire et plastie mammaire bilatérale (13) : toutes les patientes
ont eu une irradiation unilatérale et 15 ont reçu une chimiothérapie. Le recul moyen était de 5 ans, le poids moyen de résection était de 228 g, contre 30 à 50 g en cas de tumorectomie
traditionnelle. L’exérèse était carcinologiquement satisfaisante
dans 48 cas (2 mastectomies ont été réalisées pour envahissement des berges d’exérèse). Dans aucun cas, le protocole thérapeutique n’a été modifié par rapport à une chirurgie standard.
Le taux de récidive locale à 5 ans était de 6 %. Ce taux, extrêmement faible compte tenu du volume tumoral initial,
s’explique probablement par la largeur d’exérèse qu’autorise
cette technique. Les taux de survie sont identiques à ceux de la
population témoin. Enfin, les résultats esthétiques sont satisfaisants, bons à très bons dans 92 % des cas lorsque les patientes
ont été irradiées en postopératoire, dans 67 % des cas lorsque
l’irradiation a été préopératoire. Les conclusions de cette étude
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La Lettre du Sénologue - n° 12 - avril/mai/juin 2001