atteinte du rachis cervical au cours de la polyarthrite
publicité
ATTEINTE DU RACHIS CERVICAL AU COURS DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE. ASPECTS MEDICAUX. MEDICAL ASPECTS OF CERVICAL SPINE LOCALISATIONS IN RHEUMATOID ARTHRITIS Y. Allanore, A. Kahan Université Paris V, Service de Rhumatologie A, Hôpital Cochin, AP-HP, 75014 Paris rachis cervical (2) ; elle a été déterminée à 14% dans une série récente de patients traités précocement et au long cours avec des traitements de fond (3). L’atteinte du rachis cervical bas réalisant un aspect de spondylodiscite aseptique peut être focale ou multiple ; la fréquence de cette localisation est difficile à apprécier car elle est moins souvent symptomatique et expose plus rarement à des complications sévères. Des arthrites articulaires postérieures avec spondylolisthésis sont possibles. a polyarthrite rhumatoïde (PR) est un rhumatisme inflammatoire chronique, de pathogénie dysimmunitaire auto-immune, prédominant dans le sexe féminin, caractérisé par des arthrites chroniques destructrices et déformantes. Cette maladie appartient au groupe des connectivites ; il existe des formes systémiques dont les manifestations extra-articulaires peuvent engager le pronostic vital, mais l’atteinte du tissu conjonctif est en général à prédominance synoviale. Sa prévalence en France est de l'ordre de 0,3 à 0,62 % de la population générale (1). L’atteinte axiale du rachis cervical est une des complications classiques de la maladie mais sa prévalence a fait l’objet de résultats très variables selon que les signes cliniques, radiographiques ou en imagerie par résonance magnétique étaient pris en compte. L’atteinte la plus fréquente est une luxation atloïdoaxoïdienne notamment antérieure par rupture du ligament transverse de l’atlas; il a été rapporté une fréquence de 42% après 20 ans d’évolution de la PR dans une série ancienne avec radiographie systématique du L RACHIS - Vol. 16, n°1, Février 2004 Facteurs de risque L’atteinte cervicale est associée à l’importance des érosions des articulations périphériques, aux facteurs de susceptibilité tels les antigènes HLA (HLADRß*1 04), ainsi qu’à la présence de facteurs rhumatoïdes et de nodules rhumatoïdes. Dans une série récente, l’âge est également apparu comme un facteur de risque, de même que l’activité de la maladie dans le suivi (score 15 DOSSIER Article original Y. Allanore, A. Kahan groupe contrôle et la disparité des traitements de fond utilisés limitent cette conclusion même si cette tendance avait déjà été suggérée (2). Chez 187 patients souffrant d’une atteinte cervicale ayant conduit à la réalisation d’une imagerie par résonance magnétique et/ou une chirurgie rachidienne, un travail rétrospectif a étudié les facteurs associés à une aggravation clinique définie par un recours chirurgical lors du suivi ou un décès directement lié aux complications neurologiques (6). Le suivi médian est de 15 mois (4-84 mois) et 12% des patients ont une aggravation clinique. L’âge et la durée de la maladie n’étaient pas différents entre les groupes avec et sans détérioration ; par contre, un nombre significativement plus important de patients ont eu une arthroplastie périphérique dans le groupe qui s’aggrave, suggérant là encore une plus grande agressivité et tendance destructrice chez les patients avec atteinte cervicale grave. DAS), par contre la durée de la maladie n’était pas associée au risque de développer une atteinte atloïdoaxoïdienne (3). En analyse multivariée, seul le score radiographique de Larsen était significativement associé à ce risque confirmant l’association de cette atteinte aux formes érosives de PR ; les patients avec un score radiographique supérieur à 10/100 après 5 ans de suivi avaient 15,9 fois plus de risque (IC95% : 3,3874,7) de développer une atteinte atloïdo-axoïdienne que ceux avec un score inférieur. L’association aux formes érosives avait précédemment été rapportée avec notamment un plus grand recours aux arthroplasties périphériques chez les patients avec atteintes cervicales sévères conduisant à une chirurgie rachidienne (4). Par contre, aucune des caractéristiques cliniques, biologiques ou radiographiques au moment du diagnostic n’était associée au risque d’atteinte cervicale haute, ce qui confirme les difficultés à prédire au moment du diagnostic de PR les patients à risque (5). Les résultats récents (3) suggèrent une tendance à la diminution de la prévalence de cette complication mais l’absence de ▲ L’analyse IRM montre que la présence de signes compressifs initiaux augmente le risque de détérioration. Figure 1 a et b : Instabilité C1-C2 sur les clichés dynamiques. RACHIS - Vol. 16, n°1, Février 2004 16 A ▲B Atteinte du rachis cervical au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Aspects médicaux troubles sphinctériens. Une dislocation atloïdo-axoïdienne verticale peut engendrer une compression des nerfs crâniens X, XI, XII ; une dislocation antéro-postérieure peut comprimer les racines C1 et C2 responsable de névralgie d’Arnold (7). Une compression vasculaire semble exceptionnelle mais peut être responsable de troubles visuels, vertiges et paresthésies. L’atteinte cervicale haute peut mettre en jeu le pronostic vital et les lésions évoluées peuvent engendrer des compressions du tronc cérébral, de la moelle épinière, voire des mort subites. Cependant l’association à une surmortalité chez les patients avec PR et atteinte rachidienne cervicale semble surtout liée à la sévérité de la maladie globale plus qu’à des décès directement à relier au risque neurologique. Explorations Les radiographies standards sont la première étape de l’évaluation en cas de suspicion d’atteinte cervicale. Des clichés dynamiques en flexion/extension permettent d’apprécier le diastasis C1-C2 et sa réductibilité. L’analyse de l’odontoïde et des articulations C0-C1C1-C2 repose sur un cliché en incidence de face bouche ouverte. Les critères diagnostiques radiographiques sont développés par ailleurs. Une des questions non réglée est le moment de réalisation de ces clichés : si leur réalisation est indiscutable en cas de signe clinique et en pré-opératoire avant une intubation, un dépistage systématique chez l’ensemble des malades et le rythme éventuel de suivi restent discutés. Certains proposent un cliché au début de la maladie, surtout dans les formes potentiellement érosives afin d’avoir un cliché de référence, puis attendent d’éventuels signes cliniques pour renouveler les radiographies. Le scanner peut apporter une aide dans les dislocations rotatoires, mais c’est l’IRM qui est l’examen de référence car elle permet d’apprécier le retentissement neurologique, l’aspect de pannus de l’odontoïde et explore plusieurs étages. Des techniques d’IRM dynamique sont en cours d’évaluation. L’étude des potentiels évoqués somesthésiques (8) semble assez spécifique (90%) mais peu sensible (56%) en détection, elle apporte des informations sur le niveau lésionnel et peut aider au suivi des malades non opérés et en peropératoire. Figure 2 : Diastasis C1-C2. Symptômes et signes cliniques Ils peuvent être variables et n’y a pas de parallélisme entre ceux-ci et la sévérité des signes radiologiques. Les signes les plus fréquents sont des douleurs sousoccipitales, cervicales, à la rotation latérale en cas d’atteinte haute avec possible torticolis. Des craquements et instabilité sont plus rares. Les signes neurologiques peuvent être initiaux ou apparaître secondairement ; ils comportent : un signe de Lhermitte, des signes pyramidaux (Babinski, hyperréflexie), syndrome cordonal postérieur, signes moteurs avec faiblesse musculaire des extrémités, des RACHIS - Vol. 16, n°1, Février 2004 17 Y. Allanore, A. Kahan Traitements médicaux Conclusion Le traitement général repose sur celui de la maladie et les progrès récents laissent augurer de grands espoirs. En cas de douleur cervicale, des antalgiques adaptés sont indispensables et une minerve avec appui mentonnier et occipital semble utile mais mal tolérée, un collier souple est moins efficace. Des infiltrations radio-guidées sont parfois proposées et peuvent apporter un soulagement parfois prolongé (9) mais ne peuvent être effectuées que dans des centres très expérimentés. Cette technique semble utile en particulier en cas de souffrance radiculaire C1-C2 et de décision de traitement conservateur. Les indications chirurgicales sont développées par ailleurs. L’atteinte du rachis cervical haut et bas n’est pas rare au cours de la PR mais il est possible que la prévalence de cette complication soit en régression grâce à l’apport des nouveaux traitements généraux de la maladie. Cette complication prédomine dans les formes sévères, érosives, nodulaires, avec facteur rhumatoïde positif. Un dépistage radiographique systématique reste discuté et en cas de doute l’IRM est l’examen de choix. Une surveillance clinique rapprochée est par contre indispensable en cas de d’apparition de cette complication. ■ Bibliographie with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1997 Jul;24(7):1280-4. 6. Hamilton JD, Johnston RA, Madhok R, Capell HA. Factors predictive of subsequent deterioration in rheumatoid cervical myelopathy. Rheumatology (Oxford). 2001 Jul;40(7):811-5 7. Watt I, Cummins B. Management of rheumatoid neck. Ann Rheum Dis. 1990 Oct;49(10):805-7. 8. Rosa C, Alves M, Queiros MV, Morgado F, de Mendonca A. Neurologic involvement in patients with rheumatoid arthritis with atlantoaxial subluxation--a clinical and neurophysiological study. J Rheumatol. 1993 Feb;20(2):248-52. 9. Glemarec J, Guillot P, Laborie Y, Berthelot JM, Prost A, Maugars Y. Intraarticular glucocorticosteroid injection into the lateral atlantoaxial joint under fluoroscopic control. A retrospective comparative study in patients with mechanical and inflammatory disorders. Joint Bone Spine. 2000 Jan;67(1):54-61. 1. Saraux A, Guedes C, Allain J, Devauchelle V, Valls I, Lamour A, Guillemin F, Youinou P, Le Goff P. Prevalence of rheumatoid arthritis and spondyloarthropathy in Brittany, France. Société de Rhumatologie de l'Ouest. J Rheumatol 1999; 26: 2622-2627. 2. Neva MH, Kaarela K, Kauppi M. Prevalence of radiological changes in the cervical spine-a cross sectional study after 20 years from presentation of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2000 Jan;27(1):90-3. 3. Neva MH, Isomaki P, Hannonen P, Kauppi M, Krishnan E, Sokka T. Early and extensive erosiveness in peripheral joints predicts atlantoaxial subluxations in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003 Jul;48(7):1808-13 4. Pham XV, Bancel P, Menkes CJ, Kahan A. Upper cervical spine surgery in rheumatoid arthritis: retrospective study of 30 patients followed for two years or more after Cotrel-Dubousset instrumentation. Joint Bone Spine. 2000;67(5):434-40. 5. Paimela L, Laasonen L, Kankaanpaa E, LeirisaloRepo M. Progression of cervical spine changes in patients RACHIS - Vol. 16, n°1, Février 2004 18
