PROGRAMME CULTURE (2007-2013) Appel à propositions EACEA N° 23/2007 Projets pluriannuels de coopération (volet 1.1) Formulaire de demande de subvention Phase I Soumission des propositions Date limite: 31 octobre 2007 Ce formulaire de demande de subvention se compose de trois parties: Partie I INFORMATIONS CONCERNANT LE PROJET – DESCRIPTION Partie II INFORMATIONS CONCERNANT LE PROJET – BUDGET PRÉVISIONNEL Dans document MS-EXCEL séparé Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Cette partie comprend une section à compléter par le coordinateur («bénéficiaire») et des sections supplémentaires à compléter par chaque coorganisateur («cobénéficiaire») REMARQUE: Le numéro entre crochets renvoie au Guide du demandeur où l’on trouvera des informations au sujet du formulaire de demande Numéro de référence de la demande de subvention (réservé aux services de l’EACEA) CLT2008/1.1/ Date ACCUSÉ DE RÉCEPTION À COMPLÉTER PAR LE COORDINATEUR Nom et adresse du coordinateur Organisme Rue N° Boîte postale Code postal Ville Pays Demande de subvention relative au projet intitulé: À COMPLÉTER PAR LES SERVICES DE L'EACEA PROGRAMME CULTURE (2007-2013) APPEL À PROPOSITIONS EACEA N° 23/2007 Volet 1.1 Numéro de référence de la demande de subvention – à mentionner dans toute correspondance CLT2008/1.1/ Date de soumission de la demande de subvention – Phase I (Date de la poste ou cachet du service courrier) (D) N° d'enregistrement EACEA / P.05: Page 1 Partie I INFORMATIONS CONCERNANT LE PROJET – DESCRIPTION ATTENTION: si votre demande est retenue pour un financement, cette partie sera annexée à la convention de subvention. 1. INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PROJET Titre du projet (1) Acronyme du projet (1) Date de début du projet (2) Date de clôture du projet (2) Durée du projet (2) mois 1.1. Organismes coorganisateurs (3) Rôle Pays Nom de l’organisme (code ISO) Coordinateur Coorganisateur n° 1 Coorganisateur n° 2 Coorganisateur n° 3 Coorganisateur n° 4 Coorganisateur n° 5 Coorganisateur n° 6 Coorganisateur n° .. 1.2. Domaines principaux couverts par le projet (4) Domaines 1.3. Activités principales couvertes par le projet (5) OUI Activités OUI Patrimoine culturel (CH) Spectacle (RP) Arts plastiques (VA) Foire/Exposition (FE) Arts du spectacle (PA) Festival (FV) Littérature, livres et lecture (LBR) Publication (PU) Architecture (AR) Recherche (RE) Design, arts appliqués (DAA) Formation (FO) Conférence/ Séminaire/ Atelier (CO) Autre (OTH) Interdisciplinaire (veuillez préciser les domaines couverts) (ID) (Veuillez préciser) Autre (Veuillez préciser) (OTH) Page 2 2. RÉSUMÉ DU PROJET (6) Veuillez décrire brièvement votre projet en anglais ou en français, ou en allemand. (max. 2.000 caractères) 3. DESCRIPTION DÉTAILLÉE DU PROJET (7) ATTENTION: cette section du formulaire de demande servira à évaluer votre proposition en fonction des critères d’attribution (p.ex. valeur ajoutée européenne, adéquation avec les objectifs spécifiques du programme, excellence des activités culturelles proposées). 3.1. Description du projet (entre 20.000 et 30.000 caractères, soit 7 pages maximum) 3.2. Adéquation avec les objectifs spécifiques du Programme (cocher la/les case(s) correspondante(s)) Le projet promeut la mobilité transnationale des personnes travaillant dans le secteur culturel Le projet encourage la circulation transnationale des œuvres et des produits artistiques et culturels Le projet favorise le dialogue interculturel OUI OUI OUI Page 3 4.1. Description des activités couvertes par le projet (8) N° Titre de l’activité Description 1 2 3 4 5 6 Prière d’ajouter des lignes si nécessaire 4.2. Calendrier de mise en œuvre des activités couvertes par le projet Veuillez compléter le tableau suivant conformément à la description des activités telles que indiquées au point 4.1 Date de début du projet N° Titre de l’activité 1 2 3 4 5 6 Prière d’ajouter des lignes si nécessaire Date de clôture du projet De À (m/aaaa) (m/aaaa) Lieu Coordinateur / coorganisateur responsable et impliqué Coût prévisionnel € Poste(s) budgétaire(s) concerné(s) Sous-traitance (cocher si nécessaire) Nom du sous-traitant (si connu) Page 4 5. QUALITÉ DU PARTENARIAT 5.1. Présentation détaillée de la coopération (9) Prière d’ajouter une colonne si nécessaire Nom de l’organisme Nom de l’organisme Nom de l’organisme Nom de l’organisme Nom de l’organisme Nom de l’organisme Nom de l’organisme Pays Pays Coorganisat. n° 1 Pays Coorganisat. n° 2 Pays Coorganisat. n° 3 Pays Coorganisat. n° 4 Pays Coorganisat. n° 5 Pays Coorganisat. n° 6 Pays Coorganisat. n° .. Pays Coorganisat. n° .. DÉPENSES DÉPENSES DÉPENSES DÉPENSES DÉPENSES DÉPENSES DÉPENSES DÉPENSES Coordinateur DÉPENSES DÉPENSES 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 RECETTES Subvention du chapitre 3 Subvention RECETTES 0,00 RECETTES 0,00 RECETTES 0,00 RECETTES 0,00 RECETTES 0,00 RECETTES 0,00 RECETTES 0,00 RECETTES 0,00 RECETTES 0,00 0,00 des chapitres (1+2+4+5+6) Total ch.1 0,00 (max 50%) Chapitre 2 Chapitre 3 TOTAL Nom de l’organisme BUDGET TOTAL Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre 3 Chapitre 4 Chapitre 5 Chapitre 6 TOTAL Nom de l’organisme 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Page 5 5.2. Quel sera le rôle (les tâches) de chaque coorganisateur dans la conception et la mise en œuvre du projet? 5.3. Veuillez décrire le mode de gestion choisi pour le projet (plan de coopération entre les coorganisateurs, p.ex. contacts, réunions, suivi des activités) 6. NIVEAU ATTENDU DE RÉSULTATS 6.1. Quels résultats, tangibles et intangibles, attendez-vous de vos activités? 6.2. Veuillez préciser quelles et combien de personnes pourraient bénéficier directement et indirectement des résultats des activités proposées. 6.3. Quel est le niveau de la dimension transsectorielle (interdisciplinaire) de votre projet et quel est son potentiel d’interaction entre les différents domaines artistiques et culturels (soit, arts du spectacle, arts plastiques, patrimoine culturel, design et arts appliqués, littérature, architecture, nouveaux médias)? 6.4. Veuillez préciser quels sont les pays européens participant au Programme qui accueilleront et/ou tireront un bénéfice des activités? Page 6 7. ACTIVITÉS DE COMMUNICATION ET DE PROMOTION 7.1. Veuillez détailler votre plan de communication et de promotion. Quels outils de communication comptez-vous utiliser (site web, magazines, brochures, journaux, radio, télévision, etc.)? 7.2. Comment comptez-vous faire connaître les résultats de vos activités? 7.3. Comment comptez-vous contribuer à la visibilité de l’Union européenne à travers à votre projet? 8. DURABILITÉ 8.1. Comment les activités proposées peuvent-elles aboutir à une coopération continue/durable, à des activités supplémentaires et/ou à des bénéfices permanents au niveau européen? Dans quelle mesure votre projet peut-il contribuer au développement, à plus long terme, de la coopération culturelle en Europe? 8.2. Dans quelle mesure les activités proposées peuvent-elles potentiellement engendrer de futures initiatives de coopération culturelle au niveau européen ou régional? Page 7 Partie II INFORMATIONS CONCERNANT LE PROJET – BUDGET PRÉVISIONNEL Veuillez compléter et joindre votre formulaire budgétaire (au format EXCEL) Page 8 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section i COORDINATEUR («bénéficiaire») a) Organisme demandeur Dénomination juridique (1) Nom abrégé (2) b) Adresse officielle (3) Rue N° Boîte postale Code postal Ville Pays Site web c) Représentant légal (Personne habilitée à signer la convention de subvention avec l’Agence exécutive) Titre (4) Nom Prénom(s) Fonction (5) Téléphone (6) E-mail Fax (6) d) Personne de contact/Responsable du projet (Personne responsable de la coordination générale/de la mise en œuvre de l’action) Titre (4) Nom Prénom(s) Fonction (5) Téléphone (6) E-mail Fax (6) e) Personne responsable des questions financières Titre (4) Nom Prénom(s) Fonction (5) Téléphone (6) E-mail Fax (6) Page 9 f) En quelle année votre organisme a-t-il été constitué? (aaaa) g) Nombre d’employés permanents de l’organisme Temps plein: Temps partiel: h) Expérience dans le(s) domaine(s) couvert(s) par la demande de subvention (7) Patrimoine culturel (CH) Arts plastiques (VA) Design, arts appliqués (DAA) Interdisciplinaire (ID) Arts du spectacle (PA) Littérature, livres et lecture (LBR) Architecture (AR) (veuillez préciser les domaines couverts) Autre (OTH) (veuillez préciser) ATTENTION: veuillez joindre un rapport d’activités de votre organisme relatif aux deux dernières années et au(x) domaine(s) concerné(s) (annexe III.i.B) i) Expérience préalable dans le secteur de la coopération culturelle avec des organismes issus d’autres pays participant au Programme Culture (8) Veuillez indiquer l’expérience acquise au cours des trois dernières années uniquement. Pays Nom de l’organisme (code ISO) Année (aaaa) De Dénomination légale de l’organisme: Représentant légal: (nom, prénom) Fonction au sein de l'organisme: Date: (jj/mm/aaaa) Signature: À Titre du projet Page 10 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section i COORDINATEUR («bénéficiaire») ANNEXES (9) ANNEXE III.i.A Déclaration sur l’honneur (statut juridique) OUI ANNEXE III.i.B Rapport d’activités des deux (2) dernières années OUI ANNEXE III.i.C Curriculum Vitae OUI ANNEXE III.i.D Déclaration sur l’honneur (capacité financière et opérationnelle, promotion et publicité, double financement) OUI ANNEXE III.i.E Accord de coopération OUI REMARQUE: Pour chaque annexe, veuillez utiliser la page de garde prévue à cet effet Page 11 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section i COORDINATEUR («bénéficiaire») ANNEXE III.i.A PAGE DE GARDE STATUT JURIDIQUE Déclaration sur l’honneur Page 12 STATUT JURIDIQUE Déclaration sur l’honneur du coordinateur («bénéficiaire») Je certifie, au nom de l'organisme que je représente, que les informations contenues dans la Partie III de la présente demande de subvention sont fidèles et correctes et que mon organisme satisfait à tous les critères d’éligibilité définis dans l’appel à propositions EACEA n° 23/2007. Je certifie en particulier que l’organisme que je représente, a) est un organisme public privé (cocher la case correspondante) disposant d’un statut juridique; b) exerce son activité principale dans le domaine culturel; c) a son siège officiel dans l’un des pays participant au Programme Culture (2007-2013). Je m’engage, en outre, au nom de l’organisme que je représente, à produire, sur simple demande des services de l’Agence exécutive «Éducation, audiovisuel et culture» et dans le délai prévu, les documents requis prouvant le statut juridique de mon organisme, conformément à la présente déclaration sur l’honneur et aux critères d’éligibilité définis dans l’appel à propositions EACEA n° 23/2007. Je suis pleinement conscient du fait que, si mon organisme ne produit pas les documents requis dans le délai prévu (au maximum un mois après la requête de l'Agence exécutive), le présent formulaire de demande de subvention sera considéré comme non éligible. Dénomination légale de l’organisme Représentant légal: (nom, prénom) Fonction au sein de l’organisme: Date: (jj/mm/aaaa) Signature: Page 13 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section i COORDINATEUR («bénéficiaire») ANNEXE III.i.B PAGE DE GARDE Rapport d’activités des deux (2) dernières années Page 14 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section i COORDINATEUR («bénéficiaire») ANNEXE III.i.C PAGE DE GARDE Curriculum Vitae du (des) responsable(s) de la coordination/mise en œuvre générale de l’action (responsable du projet) Page 15 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section i COORDINATEUR («bénéficiaire») ANNEXE III.i.D PAGE DE GARDE CAPACITÉ OPÉRATIONNELLE ET FINANCIÈRE – PROMOTION ET PUBLICITÉ – DOUBLE FINANCEMENT Déclaration sur l’honneur Pro Page 16 Capacité opérationnelle et financière, promotion et publicité, double financement Déclaration sur l’honneur du coordinateur («bénéficiaire») Au nom de l'organisme que je représente, je certifie par la présente, que les informations reprises dans les Parties I, II et III de la présente demande de subvention sont fidèles et correctes et que les coûts prévisionnels satisfont aux critères d'éligibilité des coûts des Mesures de coopération, conformément aux spécifications relatives au présent appel à propositions et aux principes normaux de comptabilité de mon organisme. Je certifie en outre que l’organisme que je représente, a) dispose de sources de financement stables et suffisantes pour pouvoir exercer son activité pendant la période d'exécution de l'action et fournir toute contrepartie financière requise; b) dispose de la capacité opérationnelle pour mener à bien l’action proposée; c) n’est pas dans l’une des situations évoquées à l’article 93 (1) et 94 du règlement financier applicable au budget général des Communautés européennes (règlement du Conseil (CE, Euratom) n° 1605/2002); d) s’engage à participer au projet proposé, en tant que coordinateur, de la manière suivante: Rôle dans la conception (brève description) Rôle dans la mise en œuvre (brève description) Participation financière en EURO Dans le cas où ma demande de subvention serait retenue, je m’engage, par la présente, à faire clairement référence au financement de la Communauté en toute occasion possible, qu’elle soit publique ou non, officielle ou non, ainsi que par tout moyen d’information. En cas de sélection, j'autorise les services de la Commission européenne à publier les détails du projet ainsi que le nom et le pays d’origine de mon organisme sur leur site web. Je suis pleinement conscient du fait que mon organisme n'est pas autorisé à bénéficier de plus d'une subvention issue du budget de la Communauté européenne pour l'action concernée par la présente demande de subvention. Dès lors, mon organisme retirera, toute autre demande pour toute autre subvention communautaire si la présente demande est retenue pour un financement, de même qu’elle retirera la présente demande si toute autre demande de subvention devait être retenue pour un financement. Je suis pleinement conscient du fait que, si mon organisme ne fournit pas les documents requis dans le délai prévu (au maximum un mois après requête de l’Agence exécutive), le présent formulaire de demande de subvention considéré comme non éligible. Dénomination légale de l’organisme: Représentant légal: (nom, prénom) Fonction au sein de l’organisme: Date: (jj/mm/aaaa) Signature: Page 17 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section i COORDINATEUR («bénéficiaire») ANNEXE III.i.E PAGE DE GARDE Accord de coopération Page 18 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section à remplir par chaque coorganisateur («cobénéficiaire») Section ii COORGANISATEUR («cobénéficiaire») Nº 1 Nº 2 Nº 3 Nº 4 Nº 5 a) Coorganisateur Dénomination juridique (1) Nom abrégé (2) b) Adresse officielle (3) Rue N° Boîte postale Code postal Ville Pays Site web c) Représentant légal (Personne autorisée à engager juridiquement l’organisme) Titre (4) Nom Prénom(s) Fonction (5) Téléphone (6) E-mail Fax (6) d) Responsable du projet (Personne chargée de la mise en œuvre de l’action) Titre (4) Nom Prénom(s) Fonction (5) Téléphone (6) E-mail Fax (6) Nº 6 Nº .. Page 19 e) En quelle année votre organisme a-t-il été constitué? (aaaa) f) Nombre d’employés permanents de l’organisme Temps plein: Temps partiel: g) Expérience dans le(s) domaine(s) couvert(s) par la présente demande de subvention (7) Patrimoine culturel (CH) Arts plastiques (VA) Design, arts appliqués (DAA) Interdisciplinaire (ID) Arts du spectacle (PA) Littérature, livres et lecture (LBR) Architecture (AR) (veuillez préciser les domaines) Autre (OTH) (veuillez préciser) ATTENTION: veuillez joindre un rapport d’activités de votre organisme relatif aux deux dernières années et au(x) domaine(s) concerné(s) (annexe III.ii.B) h) Expérience préalable dans le secteur de la coopération culturelle avec des organismes issus d’autres pays participant au Programme Culture (8) Veuillez indiquer l’expérience acquise au cours des trois dernières années uniquement. Pays Nom de l’organisme (code ISO) Année (aaaa) De Dénomination légale de l’organisme: Représentant légal: (nom, prénom) Fonction au sein de l’organisme: Date: (jj/mm/aaaa) Signature: À Titre du projet Page 20 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section ii COORGANISATEUR («cobénéficiaire») Nº 1 Nº 2 Nº 3 Nº 4 Nº 5 Nº 6 ANNEXES (9) ANNEXE III.ii.A Déclaration sur l’honneur (statut juridique) OUI ANNEXE III.ii.B Rapport d’activités des deux (2) dernières années OUI ANNEXE III.ii.C Curriculum Vitae OUI ANNEXE III.ii.D Déclaration sur l’honneur (capacité financière et opérationnelle, promotion et publicité, double financement) OUI REMARQUE: Pour chaque annexe, veuillez utiliser la page de garde prévue à cet effet Nº .. Page 21 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section ii COORGANISATEUR («cobénéficiaire») Nº 1 Nº 2 ANNEXE III.ii.A PAGE DE GARDE STATUT JURIDIQUE Déclaration sur l’honneur Nº 3 Nº 4 Nº 5 Nº 6 Nº .. Page 22 STATUT JURIDIQUE Déclaration sur l’honneur du coorganisateur («cobénéficiaire») Je certifie, au nom de l'organisme que je représente, que les informations contenues dans la Partie III de la présente demande de subvention sont fidèles et correctes et que mon organisme satisfait à tous les critères d’éligibilité définis dans l’appel à propositions EACEA n° 23/2007. Je certifie en particulier que l’organisme que je représente, a) est un organisme public privé (cocher la case correspondante) disposant d’un statut juridique; b) exerce son activité principale dans le domaine culturel; c) a son siège officiel dans l’un des pays participant au programme Culture (2007-2013). Je m’engage, en outre, au nom de l’organisme que je représente, à produire, sur simple demande des services de l’Agence exécutive «Éducation, audiovisuel et culture» et dans le délai prévu, les documents requis prouvant le statut juridique de mon organisme, conformément à la présente déclaration sur l’honneur et aux critères d’éligibilité définis dans l’appel à propositions EACEA n° 23/2007. Je suis pleinement conscient du fait que, si mon organisme ne produit pas les documents requis dans le délai prévu (au maximum un mois après la requête de l'Agence exécutive), le présent formulaire de demande de subvention sera considéré comme non éligible. Dénomination légale de l’organisme Représentant légal: (nom, prénom) Fonction au sein de l’organisme: Date: (jj/mm/aaaa) Signature: Page 23 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section ii COORGANISATEUR («cobénéficiaire») Nº 1 Nº 2 Nº 3 Nº 4 ANNEXE III.ii.B PAGE DE GARDE Rapport d’activités des deux (2) dernières années Nº 5 Nº 6 Nº .. Page 24 Partie III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section ii COORGANISATEUR («cobénéficiaire») Nº 1 Nº 2 Nº 3 Nº 4 Nº 5 Nº 6 ANNEXE III.ii.C PAGE DE GARDE Curriculum Vitae du (des) responsable(s) de la mise en œuvre de l'action (responsable du projet) Nº .. Page 25 Part III INFORMATIONS CONCERNANT LES ORGANISMES DEMANDEURS Section ii COORGANISATEUR («cobénéficiaire») Nº 1 Nº 2 Nº 3 Nº 4 Nº 5 Nº 6 ANNEXE III.ii.D PAGE DE GARDE CAPACITÉ OPÉRATIONNELLE ET FINANCIÈRE – PROMOTION ET PUBLICITÉ –DOUBLE FINANCEMENT Déclaration sur l’honneur Nº .. Page 26 Capacité opérationnelle et financière, promotion et publicité, double financement Déclaration sur l’honneur du coorganisateur («cobénéficiaire») Au nom de l'organisme que je représente, je certifie par la présente, que les informations reprises dans les Parties I, II et III de la présente demande de subvention sont fidèles et correctes et que les coûts prévisionnels satisfont aux critères d'éligibilité des coûts des Mesures de coopération, conformément aux spécifications relatives au présent appel à propositions et aux principes normaux de comptabilité de mon organisme. Je certifie en outre que l’organisme que je représente, a) dispose de sources de financement stables et suffisantes pour pouvoir exercer son activité pendant la période d'exécution de l'action et fournir toute contrepartie financière requise; b) dispose de la capacité opérationnelle pour mener à bien l’action proposée; c) n’est pas dans l’une des situations évoquées à l’article 93 (1) et 94 du règlement financier applicable au budget général des Communautés européennes (règlement du Conseil (CE, Euratom) n° 1605/2002); d) s’engage à participer au projet proposé, en tant que coordinateur, de la manière suivante: Rôle dans la conception (brève description) Rôle dans la mise en œuvre (brève description) Participation financière en EURO Dans le cas où ma demande de subvention serait retenue, je m’engage, par la présente, à faire clairement référence au financement de la Communauté en toute occasion possible, qu’elle soit publique ou non, officielle ou non, ainsi que par tout moyen d’information. En cas de sélection, j'autorise les services de la Commission européenne à publier les détails du projet ainsi que le nom et le pays d’origine de mon organisme sur leur site web. Je suis pleinement conscient du fait que mon organisme n'est pas autorisé à bénéficier de plus d'une subvention issue du budget de la Communauté européenne pour l'action concernée par la présente demande de subvention. Dès lors, mon organisme retirera, toute autre demande pour toute autre subvention communautaire si la présente demande est retenue pour un financement, de même qu’elle retirera la présente demande si toute autre demande de subvention devait être retenue pour un financement. Je suis pleinement conscient du fait que, si mon organisme ne fournit pas les documents requis dans le délai prévu (au maximum un mois après requête de l’Agence exécutive), le présent formulaire de demande de subvention considéré comme non éligible. Dénomination légale de l’organisme: Représentant légal: (nom, prénom) Fonction au sein de l’organisme: Date: (jj/mm/aaaa) Signature: