onduite d`une consultation et d`un examen clinique chez

CONDUITE D'UNE CONSULTATION ET D'UN EXAMEN
CLINIQUE CHEZ LE NOURISSON
La sémiologie est la partie de la médecine qui étudie les signes de la maladie. C'est donc "l'art de
mettre en sens les signes qui font signe".
Il faut observer ce qui fait signe. Pour ceci il faut avoir une connaissance du normal mais aussi du
pathologique.
Il faut mettre en lien les informations pour faire sens et générer des hypothèses en s'arc-boutant sur
la physiopathologie.
I. Généralités de la sémiologie en pédiatrie
A. Généralités
Pour bien consulter, il faut être dans de bonnes conditions matérielles :
 Les conditions sensorielles : pièce calme par exemple
 Les conditions d'intimités
 Les conditions de confidentialités
Les étapes de l'initiation de la rencontre entre le patient et le praticien sont :
 Les salutations : On salue les gens présents dans la pièce
 Les identifications mutuelles : On se présente et on s'assure de l'identité du patient (vous
êtes bien les parents de …)
 L'exposé du projet : On dit ce que l'on va faire (interrogatoire, examen et arrivée d'un sénior)
 L'amorce : "Je vous sens inquiète, qu'est ce qui vous inquiète ?"
B. Les conditions de l'examen
Il faut localiser l'accompagnement du nourrisson et l'identifier.
Il faut aussi sentir l'ambiance de la mère/père et :
 Evaluer la famille
 Evaluer le contexte socio-économique
 Evaluer l'histoire (carnet de santé +++)
Kevin CHEVALIER
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C. Les incontournables
En pédiatrie, il y a trois items incontournables :
 Les antécédents familiaux.
 Le développement staturo-pondéral et psychomoteur. La courbe de croissance est très
importante pour évaluer ce paramètre.
 Les vaccins et la vitamine D
D. Examen de l'enfant
Il faut s'assurer de la coopération de l'enfant. Pour ceci il faut :




Une attitude amicale
Anticiper et expliquer pour ne pas effrayer l'enfant
Mimer les gestes pour que l'enfant comprenne mieux
Toujours commencer par le banal. Lors d'un examen, il faut toujours commencer par le
membre controlatéral non douloureux.
 L'examen ORL est à faire en fin d'examen (car il est souvent mal vécu)
II. Le diagnostic
C'est une démarche élaborée qui se construit sur la lecture des signes.
Elle se repose sur 3 temps :
A. Le diagnostic positif
On a une définition de la maladie (ici température supérieur à 38,5) et la mise en évidence des
signes et syndromes qui s'y rapportent.
Il ne faudra pas négliger l'apport de la para-clinique (examens complémentaires).
Pour arriver à un diagnostic positif on va rechercher :
 Les manifestations cliniques.
Par exemple : Une maman qui dit que son enfant a de la fièvre sans en prendre la
température car elle connait son enfant. A l'inverse une maman qui a pris la température :
pourquoi l'a-t-elle fait ?
 Les circonstances de découverte.
Par exemple : Hématurie : Un gamin a pris un coup dans les côtes après un match de foot et
a uriné rouge.
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 Il faut s'arc-bouter sur les signes différentiels.
 Dans certaines circonstances, il faut prendre en compte les effets du traitement.
Par exemple: Si on traite un œdème avec des diurétiques et que l'œdème disparait alors. On
a donc un effet thérapeutique qui va confirmer le diagnostic.
 On a aussi les complications qui peuvent orienter sur le diagnostic.
Manifestations
cliniques
Circonstances de
Découverte
DIAGNOSTIQUE
POSITIF
Complications
Effet du
traitement
Diagnostique
différentiel
B. Le diagnostic différentiel
Cela consiste à dire ce qui n'est pas. On va éliminer toutes les pathologies qui correspondent aux
signes ou non.
C. Le diagnostic étiologique
Il consiste à rechercher l'origine des symptômes.
III. Diagnostic d'une hyperthermie chez un nourrisson
A. Diagnostique positif
1. Mesure de la température
Il faut savoir selon quelles modalités l'on va réaliser cet examen, mais aussi avec quels instruments et
dans quelles conditions de mesure.
Une hyperthermie est diagnostiquée pour une température supérieure à 38,5°C.
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2. Circonstance de découverte (cdd)
La prise de température est un principe systématique dans le cadre d'une surveillance.
Elle peut être "attendue". Par exemple chez un enfant après vaccination.
C'est aussi un signe d'appel dans le cas :
 D'altération du cas général
 D'éruption cutanée
 Si on a des troubles digestifs, ORL, pulmonaires (toux, dyspnée), urinaires (urines qui sentent
fort)
3. Types d'hyperthermie
Il existe 3 types d'hyperthermie :
 L'hyperthermie aigue :
On va rechercher quel est le mode d'installation et mettre en place les mesures
thérapeutiques.
 L'hyperthermie prolongée (> 5 jours) :
On réalise une courbe des températures et on regarde le traitement antérieur pour
l'adapter.
 L'hyperthermie au long cours :
La courbe des températures sera une donnée très importante. On notera les horaires et les
modalités de prise de cette température.
4. Tolérance et gravité
Il faut devant un signe regarder s'il y a urgence.
Pour ceci on évalue :
 Les paramètres hémodynamiques et les paramètres "vitaux" :
 Pression artérielle (systolique, diastolique, moyenne)
 Fréquence cardiaque
 Saturation en O2
 Fréquence respiratoire
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 On regarde aussi les paramètres neurologiques
 Conscience, réactivité
 Mouvements anormaux, convulsions, tonus
 On a aussi les signes cliniques associés à la gravité :
 Purpuras ++
 Trouble de la coagulation
Une hyperthermie chez un enfant de moins de 3 mois s'explore tout de suite car elle est d'emblée
grave.
5. Les premières mesures mises en œuvre
On va :
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


Découvrir le nourrisson, lui retirer une couverture ou un drap.
Le mettre dans une pièce aérée
Hydrater le nourrisson
Donner un traitement médicamenteux :
 Paracétamol 60 mg/kg/24h en 4 prises
 Acide acetylsalicylique
 AINS (Advl, ibuprofène) ?
On réalisera une surveillance et un examen clinique répété.
B. Diagnostique différentiel
Il faut savoir rester critique.
On peut rechercher une erreur (appareil défectueux, prise…)
Il peut s'agir de thermomimie. Ce sont des adolescents qui inventent l'hyperthermie.
On a aussi le syndrome de Münchhausen qui sont des sévices par procuration. Ce sont les parents
qui vont inventer des symptômes inquiétants chez leurs enfants.
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C. Diagnostique étiologique
1. Par signe de gravité
Pour rechercher la cause, on va évaluer la gravité :
 On va réaliser des mesures thérapeutiques immédiates
 Par principe, on va évoquer certaines étiologies :
 Purpura fulminans
 Méningite purulente
 Septicémie
2. Diagnostique évident
On va ensuite rechercher les diagnostiques évidents mais non graves comme les maladies éruptives,
contage (contagion), symptomatologie.
3. Le "scan/balayage" de principe
On va rechercher :




Des antécédents familiaux
Des antécédents personnels (croissance, vaccins…)
L'histoire de la maladie
On va ratisser les signes fonctionnels, généraux et physiques
4. Méthode appareil par appareil
On va réaliser une auscultation appareil par appareil :
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
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
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Neurologique
Pulmonaire
HGE (Hépato-Gastro-Entérique)
Urinaire
Ostéoarticulaire
Cutané
ORL (en dernier)
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5. Méthode processus par processus
On va faire une recherche selon les processus :
 Processus infectieux ++ surtout dans les hyperthermies. (Viral, bactériens, parasites, …)
 Processus prolifératifs (cancers) comme la leucémie
 Processus immuno-médié / maladie de système comme la maladie de Kawasaki ou une
maladie inflammatoire (maladie de Crohn).
 Processus traumatiques (résorption d'un hématome)
 D'autres processus comme les toxiques, les processus malformatifs, génétiques,
vasculaires…
4. Méthode "hypothético-déductive" +++
On va émettre des hypothèses précoces à partir des signes (souvent au moins 3).
On va invalider ou valider ces hypothèses avec d'autres examens pour arriver à un diagnostic final.
Ce qui veut dire qu'on doit avoir une interrogation orientée, une attention constante. On va devoir
associer des faits et avoir une très bonne capacité d'écoute.
Pour cette méthode il faut connaître la sémiologie.
D. La thérapeutique
On va d'abord se poser la question du traitement en urgence ou non.
On va donner un traitement symptomatique pour combattre les symptômes (douleurs).
On va aussi donner un traitement étiologique qui va régler l'origine du problème.
On veut aussi traiter les complications qui peuvent survenir.
Il faut poser un traitement iatrogène, c'est-à-dire qui ne nuit pas à l'enfant : "primum non nocere".
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IV. Cas cliniques
A. Cas clinique 1
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Maxence, 6 mois.
Amené par ses parents car "brûlant"
Aurait présenté des mouvements bizarres : secousses pendant 10 secondes puis s'est raidi
Se frotte l'oreille.
Indiquez les éléments que vous recueillez lors de votre examen clinique.
1. Histoire de la maladie et circonstances de découverte
On va reconstruire l'histoire de la maladie et chercher les circonstances de découvertes :
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
Depuis quand ?
Avez-vous vu votre médecin les jours récents ?
Y'a-t-il quelqu'un dans l'entourage (ami, frère ou sœur) qui a quelque chose ?
Depuis quand ?
Est-ce votre premier enfant ? (mère aguerrie ou non)
2. Signes cliniques
"Aurait présenté des mouvements bizarres : secousses pendant 10 secondes puis s'est raidi"
 Recherche de convulsions dans la famille
 Description des convulsions
 Les symptômes de fièvre et de convulsion font penser à une agression du système nerveux
agressé. Y'a-t-il un syndrome méningé ?
"Se frotte l'oreille ?"
 On va regarder le conduit auditif, en dernier bien sûr. On va aussi rechercher une
aggravation de l'otite type mastoïdite.
3. Vérification des paramètres essentiels
On vérifie :
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Les vaccins
Le développement staturo-pondéral (Courbe de croissance)
Le périmètre crânien
La vitamine D
Kevin CHEVALIER
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B. Cas clinique 2
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Louise, 4 ans
Au réveil "pas bien" avec une température de 40°.
Se plaint de douleur lors de la miction.
Alors qu'était propre la nuit "accident" d'énurésie depuis 48h.
Indiquez les éléments que vous recueillez lors de votre examen clinique.
1. Signes cliniques
On va rechercher les signes d'une infection urinaire :
 Miction régulières (pipi toutes les 5 minutes)
 Enfant plus propre la nuit. Attention néanmoins, on va rechercher la quantité d'urine. Si
l'enfant urine beaucoup on aura peut être un diabète qui a irrité la vessie.
2. Examens
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On va faire un examen des urines (présence de leucocytes, urine trouble ?)
On va palper la vessie
On va recueillir l'hémodynamique.
On va réaliser une échographie.
On va interroger les antécédents familiaux urinaires, la normalité de l'appareil urinaire
pendant l'échographie de la grossesse ?
Kevin CHEVALIER
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