onduite d`une consultation et d`un examen clinique chez

Kevin CHEVALIER 1
CONDUITE D'UNE CONSULTATION ET D'UN EXAMEN
CLINIQUE CHEZ LE NOURISSON
La sémiologie est la partie de la médecine qui étudie les signes de la maladie. C'est donc "l'art de
mettre en sens les signes qui font signe".
Il faut observer ce qui fait signe. Pour ceci il faut avoir une connaissance du normal mais aussi du
pathologique.
Il faut mettre en lien les informations pour faire sens et générer des hypothèses en s'arc-boutant sur
la physiopathologie.
I. Généralités de la sémiologie en pédiatrie
A. Généralités
Pour bien consulter, il faut être dans de bonnes conditions matérielles :
 Les conditions sensorielles : pièce calme par exemple
 Les conditions d'intimités
 Les conditions de confidentialités
Les étapes de l'initiation de la rencontre entre le patient et le praticien sont :
 Les salutations : On salue les gens présents dans la pièce
 Les identifications mutuelles : On se présente et on s'assure de l'identité du patient (vous
êtes bien les parents de …)
 L'exposé du projet : On dit ce que l'on va faire (interrogatoire, examen et arrivée d'un sénior)
 L'amorce : "Je vous sens inquiète, qu'est ce qui vous inquiète ?"
B. Les conditions de l'examen
Il faut localiser l'accompagnement du nourrisson et l'identifier.
Il faut aussi sentir l'ambiance de la mère/père et :
 Evaluer la famille
 Evaluer le contexte socio-économique
 Evaluer l'histoire (carnet de santé +++)

Kevin CHEVALIER 2
C. Les incontournables
En pédiatrie, il y a trois items incontournables :
 Les antécédents familiaux.
 Le développement staturo-pondéral et psychomoteur. La courbe de croissance est très
importante pour évaluer ce paramètre.
 Les vaccins et la vitamine D
D. Examen de l'enfant
Il faut s'assurer de la coopération de l'enfant. Pour ceci il faut :
 Une attitude amicale
 Anticiper et expliquer pour ne pas effrayer l'enfant
 Mimer les gestes pour que l'enfant comprenne mieux
 Toujours commencer par le banal. Lors d'un examen, il faut toujours commencer par le
membre controlatéral non douloureux.
 L'examen ORL est à faire en fin d'examen (car il est souvent mal vécu)
II. Le diagnostic
C'est une démarche élaborée qui se construit sur la lecture des signes.
Elle se repose sur 3 temps :
A. Le diagnostic positif
On a une définition de la maladie (ici température supérieur à 38,5) et la mise en évidence des
signes et syndromes qui s'y rapportent.
Il ne faudra pas négliger l'apport de la para-clinique (examens complémentaires).
Pour arriver à un diagnostic positif on va rechercher :
 Les manifestations cliniques.
Par exemple : Une maman qui dit que son enfant a de la fièvre sans en prendre la
température car elle connait son enfant. A l'inverse une maman qui a pris la température :
pourquoi l'a-t-elle fait ?
 Les circonstances de découverte.
Par exemple : Hématurie : Un gamin a pris un coup dans les côtes après un match de foot et
a uriné rouge.

Kevin CHEVALIER 3
 Il faut s'arc-bouter sur les signes différentiels.
 Dans certaines circonstances, il faut prendre en compte les effets du traitement.
Par exemple: Si on traite un œdème avec des diurétiques et que l'œdème disparait alors. On
a donc un effet thérapeutique qui va confirmer le diagnostic.
 On a aussi les complications qui peuvent orienter sur le diagnostic.
B. Le diagnostic différentiel
Cela consiste à dire ce qui n'est pas. On va éliminer toutes les pathologies qui correspondent aux
signes ou non.
C. Le diagnostic étiologique
Il consiste à rechercher l'origine des symptômes.
III. Diagnostic d'une hyperthermie chez un nourrisson
A. Diagnostique positif
1. Mesure de la température
Il faut savoir selon quelles modalités l'on va réaliser cet examen, mais aussi avec quels instruments et
dans quelles conditions de mesure.
Une hyperthermie est diagnostiquée pour une température supérieure à 38,5°C.
DIAGNOSTIQUE
POSITIF
Complications
Diagnostique
différentiel
Manifestations
cliniques
Circonstances de
Découverte
Effet du
traitement

Kevin CHEVALIER 4
2. Circonstance de découverte (cdd)
La prise de température est un principe systématique dans le cadre d'une surveillance.
Elle peut être "attendue". Par exemple chez un enfant après vaccination.
C'est aussi un signe d'appel dans le cas :
 D'altération du cas général
 D'éruption cutanée
 Si on a des troubles digestifs, ORL, pulmonaires (toux, dyspnée), urinaires (urines qui sentent
fort)
3. Types d'hyperthermie
Il existe 3 types d'hyperthermie :
 L'hyperthermie aigue :
On va rechercher quel est le mode d'installation et mettre en place les mesures
thérapeutiques.
 L'hyperthermie prolongée (> 5 jours) :
On réalise une courbe des températures et on regarde le traitement antérieur pour
l'adapter.
 L'hyperthermie au long cours :
La courbe des températures sera une donnée très importante. On notera les horaires et les
modalités de prise de cette température.
4. Tolérance et gravité
Il faut devant un signe regarder s'il y a urgence.
Pour ceci on évalue :
 Les paramètres hémodynamiques et les paramètres "vitaux" :
 Pression artérielle (systolique, diastolique, moyenne)
 Fréquence cardiaque
 Saturation en O2
 Fréquence respiratoire

Kevin CHEVALIER 5
 On regarde aussi les paramètres neurologiques
 Conscience, réactivité
 Mouvements anormaux, convulsions, tonus
 On a aussi les signes cliniques associés à la gravité :
 Purpuras ++
 Trouble de la coagulation
Une hyperthermie chez un enfant de moins de 3 mois s'explore tout de suite car elle est d'emblée
grave.
5. Les premières mesures mises en œuvre
On va :
 Découvrir le nourrisson, lui retirer une couverture ou un drap.
 Le mettre dans une pièce aérée
 Hydrater le nourrisson
 Donner un traitement médicamenteux :
 Paracétamol 60 mg/kg/24h en 4 prises
 Acide acetylsalicylique
 AINS (Advl, ibuprofène) ?
On réalisera une surveillance et un examen clinique répété.
B. Diagnostique différentiel
Il faut savoir rester critique.
On peut rechercher une erreur (appareil défectueux, prise…)
Il peut s'agir de thermomimie. Ce sont des adolescents qui inventent l'hyperthermie.
On a aussi le syndrome de Münchhausen qui sont des sévices par procuration. Ce sont les parents
qui vont inventer des symptômes inquiétants chez leurs enfants.