Fractures de l`enfant

Fractures de
l’enfant: Généralités
Sébastien TOMES
Service de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique
CHU Dijon
• 1ère cause de décès chez l’enfant
• garçons > filles (60% contre 40%)
• Fracture du poignet 20 à 35 % des fractures
• Fracture du coude : fréquence de fracture du
traitement chirurgical
PARTICULARITE CHEZ L’ENFANT
• OS:
–
–
–
Plus chargé en eau
Mécaniquement moins résistant
se fracture plus facilement
Moins résistant que la capsule articulaire
• PERIOSTE:
– Plus épais, plus résistant
– Guide la réduction ou stabilisation positionnelle d’un foyer de
fracture
– Production et remodelage du cal fracturaire
• CARTILAGE DE CROISSANCE:
– Mécaniquement faible
– Peu résistant aux forces de traction axiale et torsion
CARTILAGE DE CROISSANCE
• Extrémité des os longs
(entre diaphyse et épiphyse)
• Noyau épiphysaire cartilagineux
• Ossification progressive (14-15 ans filles)
(16-17 ans garçons)
FRACTURES DE L’ENFANT
•
•
•
Fracture en bois vert
Fracture en motte de beurre
Déformation plastique
-bonne réduction et consolidation
-Insuffisance de réduction et cal vicieux
FRACTURES EPIPHYSAIRES
• Fréquentes chez l'enfant de 10 à 15 ans
•
.
(20 % des traumatismes).
Le cartilage conjugaison:
- richement vascularisée
- activité cellulaire intense
(multiplication et transformation des cellules
cartilagineuses en cellules osseuses)
- Plus la lésion traumatique est proche de l'épiphyse, plus
elle est dangereuse pour la croissance.
CLASSIFICATION DE SALTER ET HARRIS
• Elle comprend 5 types de fractures-décollements, figurés
ici sur une épiphyse fémorale inférieure
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
SALTER 1: Décollement épiphysaire pure
Bon pronostic
SALTER 2: Le trait de fracture traverse le cartilage
de croissance sauf à une extrémité où il
remonte en zone métaphysaire.
Pronostic habituellement bon.
SALTER 3: Le trait de fracture traverse le cartilage
de croissance sauf à une extrémité où il
devient épiphysaire.
Pronostic relativement bon sauf pour
les défauts de réduction, même parfois
mineurs.
SALTER 4: Le trait de fracture sépare un fragment
épiphyso-métaphysaire.
Pronostic souvent mauvais, même si la
réduction parait satisfaisante
SALTER 5: Ecrasement du cartilage de croissance
par compression.
Diagnostic à posteriori, identifiable
que par sa complication:
l’épiphysiodèse
Type 1 SALTER ET HARRIS
Type 2 de SALTER et HARRIS
•
Lésion de type 2 sur une
phalange et sur une cheville avec
interposition d'un lambeau de
périoste
•
•
Lésion de type 2 fixée par une seule
vis au genou et une broche au 1er
métacarpien
Quand cela est possible, sans
risquer de léser la plaque de
croissance, il est préférable de
placer 2 vis
Type 3 de SALTER et HARRIS
Type 4 de SALTER et HARRIS
Type 5 de SALTER et HARRIS
• Traitement: immobilisation simple
• Risque d'épiphysiodèse majeur
TRAITEMENT DES
FRACTURES ARTICULAIRES
• Réduction parfaite, immobiliser par un plâtre et
contrôler l'absence de déplacement secondaire.
• Plus rarement, il peut être indiqué de stabiliser la
réduction par des broches. Les broches doivent être
peu traumatisantes pour éviter l’ épiphysiodèse. Elles
seront enlevées avant 6 semaines.
• Toutes les manoeuvres de réduction,
orthopédiques ou chirurgicales doivent être
atraumatiques pour ne pas ajouter des lésions
vasculaires aux lésions liées au traumatisme lui même.
EPIPHYSIODESE
• Les épiphysiodèses peuvent
survenir avec tous les types de
lésions du cartilage conjugal,
mais c'est le type 5 qui est le plus
dangereux et ensuite les types 3
et 4.
• La croissance peut être arrêtée
totalement ou seulement en
partie.
EPIPHYSIODESES PARTIELLES
• Elles entraînent des déviations angulaires en
freinant une partie de la plaque conjugale alors
que la partie opposée poursuit sa croissance.
EPIPHYSIODESE COMPLETE
• Une épiphysiodèse complète entraînera
une inégalité de longueur des
membres par arrêt de la croissance.
• l'inégalité dépend de l'âge du sujet au
moment du traumatisme et de la
localisation anatomique. Les cartilages
fertiles sont situés près du genou (qui
est donc l'articulation la plus sensible) et
loin du coude
• Potentiel de croissance de chaque
métaphyse
« DESEPIPHYSIODESE »
- Repérage et résection de la zone d'épiphysiodèse (pont
osseux), entre épiphyse et métaphyse, qui empêche le
cartilage conjugal restant de proliférer normalement.
- Remplacement par du tissu étranger (plastique mou,
ciment acrylique, etc..) dans le but d'empêcher l'os de se
développer à nouveau et de reconstituer le pont.
Autre exemple d’une désépiphysiodèse
distale du fémur
Tomographie
Salter II Extrémité inf.
fémur à l’âge de 6 mois
Epiphysiodèse centrale
A 12 mois et en l’absence de TT
la prévision d’inégalité à maturation
est de 20 cm
M +6
Oct.82
Oct.82
Tomographies
Tomographies
Désépiphysiodèse : ablation du pont d’épiphysiodèse
puis interposition de ciment
- 2cm
Reprise de la croissance
Le ciment
s’éloigne
du C de C
L’inégalité n’est que de 2,5 cm alors que la prévision
était de 20 cm en l’absence de traitement
3 ans
8 ans
18 ans
+ 13 mois
10 ans
Ostéosynthèse percutanée
Désépiphysiodèse ?
Agrafage
Allongement du fémur
Les corrections angulaires par
ostéotomies
• résultats temporaires si la croissance n'est pas
•
terminée
attendre la fin de la croissance
Recurvatum tibial lié à une agrafe
malencontreusement placée
Genu valgum par
épiphysiodèse asymétrique
Après la fin de la croissance,
il n’y a pas d’autre solution
que de faire des ostéotomies
correctrices
Ostéotomie fémorale de
varisation en fin de
croissance
La patiente est vue en fin de
croissance, le recurvatum est de 30°
30°
Radio per op avant
ostéosynthèse
Une seule possibilité
possibilité : une
osté
ostéotomie d’
d’ouverture anté
antérieure
avec une greffe
Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure
Limb
Limb Lengthening
Lengthening by
by callus
callus distraction
distraction (callotasis)
(callotasis)
DE
DE BASTIANI
BASTIANI Giovanni
Giovanni and
and al.
al.
Journal
Journal of
of Pediatric
Pediatric Orthopedics
Orthopedics 1987:7:129-134
1987:7:129-134
Callotasis = Callo-taxis
Consolidation des fractures
• Mécanisme :
- cal périphérique produit par le périoste
• Délais
- de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire
- 4 à 5 semaines pour une fracture métaphysaire
- 3 semaines pour un décollement épiphysaire
• Le remodelage du cal et la croissance
épiphysaire vont corriger les cals vicieux en
angulation, chevauchements mais pas ceux en
rotation.
• Les séquelles les plus fréquentes après fracture
chez l’ enfant sont des inégalités de longueur
Particularités de l’enfant
• Pas de complications thromboemboliques
• Peu de raideurs d'immobilisation
• Les séquelles sont souvent de révélation
tardive
Généralités thérapeutiques
• la meilleure réduction et la meilleure
contention avec le minimum d'agression
chirurgicale.
• Méthodes orthopédiques:
L’utilisation du plâtre classique est
souvent préférable aux résines
synthétiques sur une fracture fraîche.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
• l’ embrochage
• le vissage percutané par vis creuse montant sur des
broches
• l’ embrochage centro-médullaire élastique stable
(E.C.M.E.S.)
• Les fixateurs externes en cas de fracture ouverte ou de
fractures multiples pour éviter un télescopage
• la plaque vissé est à éviter
• l’ enclouage simple ou verrouillé est contre-indiqué chez
l’enfant car il doit traverser des cartilages de croissance.
Il peut être discuté chez l’ adolescent
COMPLICATIONS
• syndrome de loges et sa forme séquellaire
•
•
•
•
•
•
(syndrome de Volkmann)
Les cals vicieux
L’ infection sur matériel d’ ostéosynthèse (rare
et de bon pronostic)
Le syndrome algo-dystrophique (exceptionnel)
Les nécroses surtout la tête fémorale (après
fracture du col), la tête radiale et le condyle
externe du coude.
Les raccourcissements et les désaxation par
atteinte du cartilage de croissance.
Les raideurs articulaires
TRAUMATISMES DU MEMBRE
SUPÉRIEUR
Fracture de la clavicule
• Elle est très fréquente. Le traitement en est
régulièrement orthopédique par de simples anneaux.
Complications si traitement chirurgical.
Fracture du col chirurgical de l’ humérus
• Proche d’un cartilage de croissance très fertile. Sont de
traitement orthopédique ou chirurgical par embrochage
centro-médullaire élastique stable.
Fracture de la diaphyse humérale
• Le traitement orthopédique où un embrochage centromédullaire élastique stable se justifie.
FRACTURES DU COUDE
• Elles sont fréquentes. Le traitement est
souvent chirurgical
• Types:
1. F. supra-condylienne
2. F. du condyle externe
3. F. de l’ épitrochlée
Fractures de l'epitrochlée
(épicondyle médial)
• équivalent d’une entorse grave du coude pour l’
•
•
•
adulte.
mouvement de valgus forcé du coude
Degrés: 1- peu ou pas déplacée
2- déplacée
3- incarcéracion dans l’articulation
4- associée à une luxation
Traitement chirurgical avec ostéosynthèse de l’
apophyse pour ne pas laisser une instabilité du
coude.
Fractures du condyle externe
(condyle latéral)
• C’est une fracture Salter 4 (avec
•
•
•
risque d’ épiphysiodèse),
Articulaire, avec risque de nécrose
et de pseudarthrose par
interposition des muscles
épicondyliens.
Le traitement est chirurgical avec
fixation par deux broches après
réduction. 6 semaines de plâtre.
Pas de rééducation.
Degrés: 1- Non déplacée
2- Moyennement déplacéé
3- très déplacée
Fractures supracondyliennes
• types :en extension (95%) et en flexion, selon le mécanisme
(hyperextension forcée ou hyperflexion forcée).
• très fréquentes.
• Stades: 1- sans déplacement
2- déplacement modéré
3- en contacte
4- sans contacte
• Traitement: - Orthopédique: dispositif de Blount.
- Chirurgical: réduction et embrochage
• Complications: paralysie radiale, du médian ou de plusieurs nerfs.
Aussi des lésions de l’ artère humérale.
Autres fractures du membre supérieur
• Fracture de l’olécrane
• Fracture du col radial qui lorsqu’elle est déplacée justifie
•
•
•
un embrochage
Fracture de Monteggia qui associe une fracture de l’ulna
à une luxation de la tête radiale (ou une fracture du col).
Fractures diaphysaires des deux os de l’ avant-bas
- La diaphyse des deux os de l’ avant-bras est mal
vascularisée et sa consolidation nécessite deux mois en
moyenne.
- Le traitement est habituellement orthopédique ou par
embrochage centro-médullaire
Fractures du quart inférieur de l’ avant-bras
-la plus fréquente de la traumatologie infantile.
- bon pronostic.
- réduction avec une immobilisation plâtrée de 4
semaines
Fractures du poignet
TRAUMATISMES DU MEMBRE
INFÉRIEUR
Fractures du bassin et de la hanche
(traumatismes violents avec souvent polytraumatisme).
• fractures du cotyles: rares, empruntent le cartilage de croissance
en Y du cotyle. Le traitement est chirurgical
• fracture du bassin n’intéressant pas le cotyle: il s’agit surtout de
fracture du cadre obturateur, de décollement épiphysaire de la
symphyse pubienne. Le traitement est orthopédique avec un bon
pronostic et peu de complications.
• les luxations traumatiques de hanche sont très rares chez l’enfant.
Fort pourcentage de nécrose de la tête fémorale.
• les fractures du col fémoral sont exceptionnelles chez l’enfant
(50% de nécrose de la tête fémorale).
Classification en quatre stades
I Décollement épiphysaire
stade 1. 52% necrose
II : fracture au milieu du
col.43% necrose
III : fracture basi-cervicale.
27% necrose
IV : Fracture pertrochantérienne.14%
necrose
Traitement: Chirurgical avec ostéosynthèse.
Ponction articulaire évacuatrice puis une immobilisation
plâtrée 6 semaines
Fractures de la diaphyse
fémorale
• Traumatismes violents.
• Le traitement est orthopédique pour l’
enfant de moins de 6 ans ou enbrochage
centro-médullaire pour l’enfant de plus de
6 ans
• Les séquelles: inégalités de longueur
Fractures du genou
• fracture-décollement épiphysaire fémoral inférieur:
risque d’épiphysiodèse posttraumatique. De traitement
chirurgical pour minimiser le risque d’épiphysiodèse et
pour reconstituer une anatomie normale.
• l’arrachement du massif des épines tibiales est un
équivalent chez l’enfant d’une rupture du pivot central
chez l’adulte (rupture des croisés)
• l’arrachement de la tubérosité tibiale antérieure
correspond à un arrachement apophysaire du quadriceps.
• les fractures ostéochondrales de la rotule ou des
condyles fémoraux souvent après un épisode de luxation
de la rotule.
Fracture de jambe
• La fracture de jambe
•
traitement orthopédique
(plâtre cruro-pédieux)
Les indications d’un embrochage centro-médullaire sont
exceptionnelles.
Fractures de cheville.
• fractures-décollement :- traitement orthopédique par
réduction suivie de plâtre
- fractures plus complexes
(fracture de Tillaux, fracture triplane, fracture de Mac
Farland) nécessite une ostéosynthèse
Mac Farland
Tillaux
Triplane
13 ans
Droite
Gauche
La meilleure prévention de l’épiphysiodèse est d’obtenir une
réduction anatomique en étant le moins traumatisant possible
Droite
Gauche