Z.Imessaoudene A.Anou O.Benhadid Y.Benmeddour A.Chetouane A.Hammad Clinique Chirurgicale A Introduction 60 à 70 % des occlusions coliques Mode de révélation 10-15 % Prise en charge non consensuelle Michel Rayar Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive CHU Rennes SCVO Juin 2009 non consensuelle But de l’étude analyser rétrospectivement l'ensemble des cancers coliques gauches pris en charge dans le service de chirurgie de l’EPH de Kouba au stade d'occlusion aiguë entre le 1erJuin 2008 et le 31 mai 2013 Patients et méthodes • 56 patients ont été adressés dans un contexte d'urgence pour occlusion colique par cancer colique gauche. • Durant la même période, 300 colectomies pour cancer ont été réalisées • • l'incidence de l'obstruction néoplasique gauche était dans cette série de 18 %. Patients et méthodes Diagnostic de l’occlusion: Clinique: un arrêt complet du transit des matières et des gaz associés à un météorisme abdominal. Radiologique : ASP, TDM, Retentissement Biologique L'intervention a été réalisée dans un contexte d'urgence ou d'urgence différée Patients et méthodes Il y avait 39 femmes et 17 hommes, l'âge médian était de 73 ans avec des extrêmes de [42-96 ans]. Deux patients étaient au stade de péritonite par perforation diastatique (une perforation caecale, une perforation tumorale). Patients et méthodes Le siège de la lésion était : colon transverse n=6 colon gauche n=9, jonction sigmoïdo rectale : n=41. Résultats • colostomie de décharge suivi de résection anastomose 10 jours après (n=18) • résection anastomose en un seul temps (n=18) • intervention de Hartmann (n=19) • colectomie totale (n=1) Chirurgie en 1 temps Résultats : La tumeur était classée T3 (n=19) et T4 (n=37 ) Une diffusion métastatique était constatée chez 14 patients (hépatique seule (n=10) , péritonéale et hépatique (n=4 ). Le geste était considéré comme palliatif chez 33 patients, soit dans 60 % des patients Résultats : Il ya eu 8 décès (24%) suite à une défaillance multi viscérale (n=4) péritonite post opératoire (n=2) une ischémie digestive postopératoire (n=1), et un syndrome hémorragique compliqué d'une insuffisance rénale (n=1). Douze fistules digestives (21%) ont été observées Le vrai problème, en pratique ! Ansaloni L, et al. World J Emergency Surgery 2010. La clinique Etat de choc Douleur ± défense de la FID Plateau technique Nuit / Week-end Chirurgien/ endoscopie Comment choisir ? Patient , Score Âge> 70 ans ATCD neurologiques Dénutrition Bilan d’extension MH synchrones (résécables, non résécables) Autres (pulmonaires, En théorie Colostomie première Toujours faisable Geste simple, durée rapide Voie élective Colectomie première Résection segmentaire ou subtotale + anastomose ± protégée Résection secondaire Une seule opération Mais Voire deux Laparotomie Souffrance caecale ou lésion synchrone Plusieurs temps opératoires Risque de stomie définitive Staging complet de la maladie (carcinose) Mais Intervention plus longue, plus lourde, plus complexe État général du patient Le stent colorectal La colostomie première En situation palliative ! Recommandée par la conférence de consensus de 1998 Toujours faisable ! Quel traitement ? CST La résection première: l’idéal Si souffrance caecale Chirurgien, Horaires, Patient ! Avec anastomose protégée Hartmann En dernier recours Décompression ou irrigation Le stent colorectal Pour Evite une stomie Succès technique > 90% Succès clinique > 80% Faible morbidité Perforation < 4% Prépare à la chirurgie élective Coelioscopique ? En situation palliative Chimiothérapie Intervalle court Meilleure qualité de vie Versus la stomie Contre Nécessite un plateau technique +++ Endoscopie/radiologie Pas pour toutes les tumeurs Si complication Tumeur perforée Les résultats carcinologiques à long-terme ? En situation palliative Migration : 12% Resténose : 7% Critères décisionnels Pré opératoires ● l’âge ● Score ASA ● Stade de la maladie ● Chirurgie en urgence Opératoires ● Milieu septique Péritonite Perforation abcès ● distension caecale(12cm) ● souffrance digestive Défaut réhaussement pneumatose pariétale ● localisations multiples Conclusion 1 La survenue d'une occlusion colique par cancer pose plusieurs difficultés : d'une part celle d'une urgence viscérale, car il existe un risque de péritonite par perforation diastatique colique, d'autre part un problème de tactique chirurgicale où de nombreuses attitudes ont été proposées enfin le problème du traitement du cancer lui-même qui, lorsqu'il est arrivé à ce stade est fréquemment dépassé. Conclusion 2 Chirurgie en urgence devant un cancer du côlon gauche en occlusion Mortalité après résection première : 0-22% Mortalité après résection différée : 13-35% Mais plus de morbidité cumulée Risque de stomie définitive 33 à 50% après Hartmann En cas de résection première Pas de différence irrigation versus décompression En terme d’EBM Très faible niveau de preuve !!!