pathologies colon-rectum

MODULE GASTRO
PATHOLOGIES COLON-RECTUM
Dr TAILLEZ.
15 septembre 2006.
I) GENERALITES.
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Rappel anatomique :
o colon : valvule iléo-caecale, colon ascendant, angle colique droit, colon transverse,
angle colique gauche, colon descendant, colon sigmoïde, charnière rectosigmoïdienne.
o Rectum : 15 derniers centimètres, puis canal anal.
Rôle : absorption eau et électrolytes.
II) PATHOLOGIES.
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Tumeurs : polypes (Bénins, potentiel malin), adénocarcinome.
Diverticulose.
Maladies inflammatoires : crohn, R. C. H. (rectocolite hémorragique ou rectocolite ulcérante
hémorragique).
III) CANCER DU COLON.
A)
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Généralités.
Cancer digestif le plus fréquent en France.
Pronostic en fonction du stade (50 % à 10 ans).
Populations à risque : + 50 ans, hérédité, maladies familiales (polypose, HNPCC).
95 % tumeur glandulaires (adénocarcinome).
Évolution locale lente, métastases hépatiques.
B) Diagnostic.
 Signes révélateurs :
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o hémorragie digestive.
o Troubles du transit.
o Douleur.
o Palpation masse.
o Parfois fortuite.
Examen :
o coloscopie + biopsie (examens anatomopathologiques).
C) Bilan.
 Extension : taille de la tumeur, degré d'envahissement des parois, recherche de métastases
(scanner abdominal), carcinose péritonéale.
 Opérabilité : bénéfice (survie) / risque.
 Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 (suivi).
 Non traités : décès en 6 mois.
D)
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Évolution.
Fatale si pas de traitement.
Occlusion (obstruction de la lumière).
Hémorragie.
Perforation.
Infection.
Envahissement des organes de voisinage (reins, vessie, utérus, gros vaisseaux...).
E)
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Principes du traitement.
Décision multidisciplinaire.
Chirurgie = « idéal ».
Exérèse du segment colique avec marges de sécurité.
Monobloc si envahissement des structures de voisinage.
Curage ganglionnaire (stade, traitement complémentaire).
F) Surveillance.
 Pourquoi ?
o Risque de récidive : locale ou à distance.
o Meilleur pronostique si détectée tôt.
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Comment ?
o examen clinique, radio du thorax, échographie hépatique, marqueurs tumoraux,
coloscopie.
Rythme ?
o Tous les 3 mois pendant 2 ans, puis 6 mois pendant 3 ans, puis une fois par an.
IV) POLYPES COLO-RECTAUX.
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Deux types :
o hyperplasie (Bénin).
o Adénome (Bénin, mais dégénérescence).
Diagnostic :
o fortuit.
o Hémorragie, glaire.
o Dépistage (histoire familiale).
Traitement :
o résection endoscopique (coloscopie).
o Chirurgie.
V) CANCER DU RECTUM.
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Adénocarcinome.
A)
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Signes cliniques et paracliniques.
Rectorragies.
Syndrome rectal : faux besoins, douleur.
Masse palpable au toucher rectal.
Diagnostic positif : rectoscopie et biopsie (examens anatomopathologiques).
B) Bilan d'extension.
 Local :
o définir distance sphincter anal.
o Extension organes de voisinage (urogénital).
o Échographie endoscopie rectale.
o IRM pelvienne.
o Cystoscopie.
 Distance :
o scanner abdominal +/- thoracique.
C) Principe du traitement.
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But :
o exérèse carcinologique.
o Préservation de la fonction sphinctérienne.
Chirurgie : fonction distance pôle inférieur de la tumeur/sphincter car marge de résection
sécurité = 2 cm sous la tumeur.
Radiothérapie préopératoire : moins de récidive après chirurgie correcte, réduction possible
de la tumeur.
Cancer > 7 cm marge anale : résection rectale partielle, anastomose colorectale.
Cancer 7-4 cm marge anale : résection totale du rectum, anastomose colo anale.
Cancer < 4 cm marge anale : amputation sphinctérienne, colostomie définitive.
D) Soins infirmiers.
 Préopératoire :
o préparation champ laparo + périnée.
o Marquage de la stomie (chirurgien, stomathérapeute).
 Postopératoire :
o gestion de la douleur.
o Éducation à la stomie.
o Soins chambre implantable.
VI) AMPUTATION ABDOMINO-PERINEALE.
A) Préparation du patient.
 Consultation pré opératoire : poser le problème clairement.
 Problème par rapport à l'image corporelle :
o poche + amputation.
o Refus.
 Répéter l'entretien, rencontre avec des personnes déjà opérées.
 Consultation stomathérapeute (films, documentation, témoignage).
B)
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La veille.
Vérifier l'absence de malentendus : « poche » définitive.
Formalités usuelles avant le bloc.
Choix du marquage de la stomie +++ :
o bord externe du muscle Grand droit.
o À distance des reliefs osseux, des plaies, des drainages.
o Pas dans un pli.
o Accessible au patient (dépendance).
o Décubitus, assis, debout.
C)
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Postopératoire.
Surveillance habituelle des constantes.
Fauteuil + bouée.
Drain périnée, liquide Séro hépatique, laissé en place 10 jours puis relais Algostéril.
Sonde vésicale J5 ou cathéter sus pubien pour l'homme.
Reprise du transit parfois retardé (normal).
Éducation pour sa stomie.
D) Complications.
 Aiguë :
o hémorragie.
o Phlébite, embolie pulmonaire.
o Collection intra abdominales.
o Désunion de la plaie périnéale.
o Stomie (nécrose, désunion, segment muqueuse).
 Chronique :
o cicatrisation périnée.
o Stomie : prolapsus, éventration péristomiale, invagination.
VII) LA COLOSTOMIE.
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VIII)
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Soins locaux postopératoires appris le plus tôt possible.
o Objectif : autonomie avant la sortie.
Choix de l'appareillage : confort futur.
o Diversité des modèles qui permet de répondre à toutes les situations.
Irrigation colique :
o lavements, orifice obstrué pendant 24 à 48 heures.
Complications :
o la colostomie aggrave généralement les difficultés organiques par la modification
disgracieuse du schéma corporel.
o Appareillage (volume, bruit, fuite, odeur).
DIVERTICULOSE.
Hernie de la muqueuse colique à travers la musculeuse.
Siège le plus souvent sur le sigmoïde.
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Théorie hyperpression de la charnière rectosigmoïdienne, trouble collagène, point de
faiblesse pariétale.
Risque : diverticulite, abcès, perforation.
A) Diagnostic.
 Diverticulose : douleur spasmodique, constipation (cause/conséquence ?).
 Diverticulite : « appendicite » à gauche.
 Abcès, perforation : tableau de péritonite.
 Parfois : occlusion, hémorragie, fistule vésicale.
 Examen : lavement colique radiologique, scanner, coloscopie (jamais en période
inflammatoire).
B) Principe du traitement.
 Diverticulose : régime fibres, anti spasmodique, désinfection intestinale.
 Complications : chirurgie.
o Urgence.
o À « froid », après traitement médical efficace, à distance de l'épisode inflammatoire
ou infectieux.
 Résection des lésions macroscopiques, anastomose parfois protégée par stomie (iléo).
C) Soins infirmiers.
 Préopératoire :
o conditionnement du malade.
 Postopératoire :
o surveillance de l'aspiration digestive.
o Surveillance de la vitalité de la stomie.
o Surveillance du débit, de l'aspect des selles (hydratation).
IX) MALADIES INFLAMMATOIRES.
A)
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Maladie de crohn :
affections inflammatoires chroniques d'origine inconnue.
Tout le tube.
Lésions segmentaires.
95 % iléales, iléo colique et anopérinéales.
1) Symptômes :
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Diarrhée profuse avec glaire +/- sang.
Douleur.
Manifestations anales (fistule, fissures, abcès).
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2) Évolution.
Par poussées-rémissions plus ou moins longues.
Complications : occlusion, fistule, abcès et perforation.
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3) Traitement médical.
Corticoïdes (poussées, entretien).
Imurel*ou Methotrexate* si résistance aux corticoïdes (immuno suppresseur).
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4) Traitement chirurgical.
Indiquée si sténose ou fistule symptomatique (sub occlusion, douleurs chroniques).
Résections itératives = risque de grêle « court ».
Prise en charge nutrition parentérale.
B)
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Rectocolite hémorragique.
Affection inflammatoire de la muqueuse.
Causes inconnues.
Atteinte constante du rectum.
Jamais le grêle.
Évolution par poussées.
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1) Symptômes.
Variables en fonction de la sévérité des poussées :
o douleur et selles glairosanglantes.
Poussées sévères :
o > 6 selles/j.
o Hyperthermie.
o Anémie.
2) Diagnostic.
La coloscopie : étendue des lésions.
Biopsies, pas de signes histologiques spécifiques, utiles pour le dépistage du cancer.
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3) Complications.
Mégacolon toxique.
Perforation.
Hémorragie.
Septicémie.
Cancer = rectocolite hémorragique étendue et ancienne (10 ans d'évolution).
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4) Traitement médical.
Règles diététiques (sans résidus).
Pentasa* ou Salazopyrine* (anti inflammatoires coliques par la bouche ou en lavements).
Corticoïdes (lavements, voie veineuse.
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5) Traitement chirurgical.
Indications : formes résistantes au traitement médical, formes chroniques invalidantes,
complications aiguës graves.
Colectomie sub totale, iléostomie, sigmoïdostomie (urgence).
Colectomie totale, anastomose iléo rectale ou anale (réservoir en J).